張靜雯,劉巾瑋,王東娜,梁明杰,王旭梅

(赤峰市醫(yī)院藥劑科,內蒙古 赤峰 024000)

質子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)因起效快、抑酸作用強且持久,被廣泛用于預防和治療酸相關性疾病。隨著PPI長期、大量使用及應用人群的擴大,其超說明書用藥(超適應證、超劑量、超療程、超適用人群)的問題日益突出[1-2]。但超說明書用藥時,目前《質子泵抑制劑臨床應用指導原則(2020年版)》[3]及相關專家共識[4-6]未針對同品類中如何抉擇提供有效的方法進行判別,且盲目的超說明書用藥,不僅會造成一定的醫(yī)療資源浪費,亦能增加患者用藥的風險[7]。因此,有必要開展PPI超說明書用藥臨床綜合評價,以確定不同藥品的綜合價值,促進臨床合理用藥。2020年,國家衛(wèi)生健康委制定了《藥品臨床綜合評價管理指南(試行)》[8],并相繼出臺了針對抗腫瘤藥物、心血管病藥品、兒童藥品臨床綜合評價技術指南,但目前尚無有關PPI超說明用藥臨床綜合評價體系的建立,缺乏PPI超說明用藥評價指標。鑒于此,本研究擬基于多準則決策分析[8-11],構建PPI超說明書用藥臨床綜合評價方法,提出PPI超說明書用藥的政策建議,客觀衡量多個藥品之間的優(yōu)劣,旨在規(guī)范醫(yī)療機構PPI超說明書用藥情況,同時為國家醫(yī)保、國家基本藥物、國家集中帶量采購等相關政策的制定及優(yōu)化醫(yī)療機構藥品使用結構、提升資源配置效率提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻調查法

本研究對國內外期刊論文、研究報告及政策法規(guī)進行調研,并依據相關的綜合評價指南,構建PPI超說明書用藥臨床綜合評價指標體系。評價證據體來源包括藥品說明書、循證診療規(guī)范/指南/共識、Meta分析、真實世界數據研究、美國食品藥品監(jiān)督管理局和國家藥品監(jiān)督管理局網站信息等。

1.2 德爾菲法

邀請藥學、臨床醫(yī)學、經濟學領域的高級專業(yè)技術職稱人員構建專家組。專家入選標準:具備高級專業(yè)技術職稱;本人或家屬與所評審藥品沒有利益沖突。發(fā)放調查問卷進行專家咨詢,對臨床綜合評價指標體系的核心內容進行評價和篩選;同時,采用德爾菲法篩選具體的評價主題。

1.3 層次分析法

本研究采用層次分析法,對構建PPI超說明書用藥臨床綜合評價指標進行賦權,在確定指標權重的基礎上,借鑒李克特量表,給每個指標進行指標賦分,最后根據維度和指標權重,得到各指標的分值。主要操作步驟:(1)建立層次結構圖;(2)建立兩兩比較判斷矩陣;(3)層次單排序及其一致性檢驗;(4)層次總排序。

1.4 真實世界研究

回顧性分析收集2021年于我院接受治療的嚴重顱腦外傷預防性使用PPI的患者,根據治療方案的不同分為不同對照組,比較各組應激性潰瘍發(fā)生率、不良反應發(fā)生率及成本-效果比。收集2021年我院PPI致不良反應的監(jiān)測報告數據用于安全性評價。查詢各類PPI的采購量、城鄉(xiāng)居民人均年可支配收入等用于可及性評價。

1.5 統(tǒng)計學方法

評價體系指標賦權采用yaahp 12.8軟件,CR<0.10,說明一致性良好。采用Excel 2017及SPSS 22.0軟件進行數據錄入、統(tǒng)計和分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基于多準則決策分析建立PPI超說明書用藥臨床綜合評價方法

PPI超說明書用藥臨床綜合評價方法學框架見圖1。

圖1 PPI超說明書用藥臨床綜合評價方法學框架Fig 1 Methodological framework for comprehensive clinical evaluation for off-label medication of PPI

2.2 PPI超說明書用藥主題的遴選和評價維度確定

2.2.1 主題遴選:抽取我院使用PPI的醫(yī)囑,對于存在的超說明書用藥問題進行分類列表,見表1。采用德爾菲法,從重要性、相關性和可評估性3個維度綜合評判,確定本次評價主題為“PPI超說明書用于預防急性黏膜病變的臨床綜合評價”,針對我院PPI現有品種,本研究參與評價的8種藥品信息見表2。

2.2.2 構建PPI超說明書用于預防急性黏膜病變的臨床綜合評價指標體系:本研究參考藥品臨床綜合評價相關管理指南[8,12],查閱大量文獻[13-17]、研究報告及政策文件,并結合專家意見,構建PPI超說明書用于預防急性黏膜病變的臨床綜合評價指標體系,并經德爾菲法進一步優(yōu)化,最終選取5個一級指標,11個二級指標,26個三級指標。見圖2。

表1 PPI超說明書用藥問題分類匯總Tab 1 Classification and summary of problems in off-label medication of PPI

表2 8種PPI的藥品信息Tab 2 Drug information of 8 kinds of PPI

2.2.3 評價指標賦予權重:本研究分別針對一級指標、二級指標、三級指標構建兩兩判斷矩陣調查問卷,邀請專家組對指標間相對重要性按照Saaty1～9標度等級表進行打分。發(fā)出問卷11份,實際回收問卷11份,問卷回收率為100%,專家學術水平(Cl=0.79)、判斷系數(Ca=0.95)和熟悉程度(Cs=0.84)均較好,專家權威系數(Cr)為0.86,為咨詢結果的可信性提供了保證。采用yaahp 12.8軟件計算各指標權重,經一致性檢驗后得到滿足一致性條件的問卷11份。計算以上專家賦予各級指標的權重平均值,最終得出代表專家總體意見的各指標的綜合權重,見表3。

2.3 證據評估

收集各評價指標相關證據,參照GRADE分級系統(tǒng)的理念并結合臨床實際客觀評價證據體的質量,以作為評價專家綜合評分的參考資料,見表4。

2.4 價值量化

根據證據體,依據26個三級指標,分別對8種待評價藥品賦分,最終得到8種藥品的綜合權重,見圖3。結果顯示,除對照藥品(注射用奧美拉唑鈉)外,在預防應激性黏膜病變時PPI的綜合排序依次為注射用泮托拉唑(國產廠家2)>注射用蘭索拉唑(國產廠家2)>注射用艾司奧美拉唑鈉>注射用泮托拉唑(國產廠家1)>注射用艾普拉唑>注射用蘭索拉唑(國產廠家1)>注射用雷貝拉唑鈉。

3 討論

本研究以PPI超說明書用于預防急性黏膜病變?yōu)槔?基于多準則決策分析,利用文獻調查法、德爾菲法、層次分析法和真實世界數據研究,建立PPI超說明書用于預防急性黏膜病變的臨床綜合評價指標體系,從安全性、有效性、經濟性、適宜性和可及性5個維度對PPI進行臨床綜合評價。研究結果提示,在超說明書用于預防急性黏膜病變時,注射用泮托拉唑(國產廠家2)具有絕對優(yōu)勢,其次是注射用蘭索拉唑(國產廠家2)、注射用艾司奧美拉唑鈉和注射用泮托拉唑(國產廠家1)等,該結果可為推動醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品采購、優(yōu)化藥品使用結構、提升資源配置效率提供依據,同時可為醫(yī)保目錄、基本藥物目錄、國家集中帶量采購相關政策的制定提供循證參考。

圖2 PPI超說明書用于預防急性黏膜病變的臨床綜合評價體系Fig 2 Comprehensive clinical evaluation system of PPI off-label application for the prevention of acute mucosal lesions

表3 PPI超說明書用于預防急性黏膜病變的臨床綜合評價體系及權重Tab 3 Comprehensive clinical evaluation system of PPI off-label application for the prevention of acute mucosal lesions and its weighting

本研究也存在一定的局限性:(1)在真實世界數據研究過程中,由于各PPI組樣本量的參差,可能會影響真實世界研究中有效性、安全性的結果。(2)在成本-效果分析過程中只考慮了直接成本中的治療所需PPI藥品、溶劑及輸液費用,未從其他角度評估PPI的經濟性。(3)證據收集過程有待完善,尤其是藥品不良反應相關證據的收集,應與國內外不良反應監(jiān)測系統(tǒng)連通,以獲取更廣泛和全面的數據支持。

需注意的是,綜合評價結果有效性、經濟性、醫(yī)保屬性和生產企業(yè)屬性等各項得分,受疾病診療指南更新、臨床研究數據更新、循證證據更新、藥品價格波動(藥品集中帶量采購)、國家醫(yī)保及基本藥物目錄調整等因素的影響,故藥品評分需根據上述信息變化進行動態(tài)調整,才能反映實時醫(yī)藥信息,使決策者因時因勢做出更客觀的判斷。

表4 PPI類藥物證據收集及證據質量評價匯總Tab 4 Summary of evidence collection and evidence quality evaluation of PPI drugs

圖3 8種PPI的權重評分Fig 3 Weighted score of 8 kinds of PPI