樂凱迪,劉 敏,馬穎林,閆加慶,李 瑩,戴媛媛,李國輝

(國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院藥劑科,北京 100021)

目前,惡性腫瘤已成為世界范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡的主要原因之一[1]。國際癌癥研究機構(gòu)全球數(shù)據(jù)顯示,2020年,全球估計有1 929萬新發(fā)惡性腫瘤病例和近1 000萬惡性腫瘤死亡病例[2]。新型抗腫瘤藥物由于其可顯著降低患者死亡風險和疾病進展風險,不良反應(yīng)相較于細胞毒類藥物較低,已成為世界范圍內(nèi)腫瘤治療領(lǐng)域的熱點[3]。但該類藥物上市時間不長,對其藥效、不良反應(yīng)及用法的研究仍在進行中。為規(guī)范新型抗腫瘤藥物的臨床應(yīng)用,提高腫瘤治療的合理用藥水平,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,維護腫瘤患者健康權(quán)益,國家衛(wèi)生健康委于2018年發(fā)布第1版《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2018年版)》[4],并每年更新1次?！秶倚l(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法(試行)的通知》[5]中指出,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當通過治療效果評估、處方點評等方式加強抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的日常管理,并每半年至少開展1次專項處方點評,評價抗腫瘤藥物處方的適宜性、合理性。目前對抗腫瘤藥物的處方點評大多集中于傳統(tǒng)的細胞毒類化療藥[6-7]、抗腫瘤中成藥[8]和輔助用藥[9]等,針對新型抗腫瘤藥物專項點評的研究少有報道。基于此,本研究就我院新型抗腫瘤藥物處方專項點評以及超說明書用藥情況進行回顧性分析和匯總,并對存在的問題進行討論,以促進新型抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院HIS系統(tǒng),隨機抽取我院每月新型抗腫瘤藥物處方。抽樣標準:隨機抽取我院門診小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類藥物的處方。目前我院新型抗腫瘤藥物目錄見表1。抽樣日期：每月1日至每月月末;就診類型:門診;抽樣頻率:1個月1次。時間跨度:2018—2021年。

表1 我院新型抗腫瘤藥物目錄Tab 1 List of new antineoplastic drugs in our hospital

1.2 方法

1.2.1 點評依據(jù):根據(jù)《處方管理辦法》[10]、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[11]、《北京市醫(yī)療機構(gòu)處方專項點評指南(試行)》[12]、《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2021年版)》[13]、《中國國家處方集:化學(xué)藥品與生物制品卷》(第2版)[14]、《新編藥物學(xué)》(第18版)[15]和藥品說明書,并結(jié)合美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南以及臨床診療指南、各類診療規(guī)范、臨床路徑和有關(guān)臨床用藥指南等開展點評工作。

1.2.2 點評方法:對點評結(jié)果進行匯總,統(tǒng)計各臨床科室和全院處方合格率,分析處方不合理類型及原因,以及其他存在的問題,完成處方點評小結(jié)。對于有爭議的處方,與臨床科室進行溝通,并且臨床藥師進行開會討論。處方點評流程見圖1。

圖1 處方點評流程Fig 1 Procedures of prescription review

1.2.3 持續(xù)改進:每月處方點評工作組對處方點評結(jié)果進行審定,公示處方點評結(jié)果,通報不合理處方,信息反饋至科室和個人。各臨床科室在收到處方點評聯(lián)系信后1周內(nèi),將《處方點評問題反饋表》發(fā)至藥劑科郵箱。

2 結(jié)果

2.1 處方點評基本情況

2018—2021年我院新型抗腫瘤藥物處方點評共48次,共抽取處方4 800張,其中合理處方4 578張,合格率為95.38%;2019年處方合格率明顯降低,2020年又迅速回升,見表2。

表2 2018—2021年我院新型抗腫瘤藥物處方點評合格率Tab 2 Qualified rate of new antineoplastic prescription review in our hospital from 2018 to 2021

2.2 不合理處方類型

2018—2021年我院新型抗腫瘤藥物不合理處方共222張,占抽取總處方數(shù)的4.62%。222張不合理處方中,不規(guī)范處方197張(占88.74%),用藥不適宜處方25張(占11.26%);不合理處方類型中,“開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全”最多,共197張(占88.74%),見表3。

表3 2018—2021年我院新型抗腫瘤藥物不合理處方類型分布Tab 3 Distribution of types of irrational new antineoplastic prescription in our hospital from 2018 to 2021

2.3 超說明書用藥情況

2018—2021年我院新型抗腫瘤藥物超說明書用藥共涉及276張?zhí)幏?均為超說明書適應(yīng)證用藥;其中2018年超說明書用藥處方數(shù)最多,為140張;涉及的藥品中,阿帕替尼的超說明書用藥處方數(shù)最多,為166張(占60.14%),其次為安羅替尼(49張,占17.75%),見表4。

3 討論

3.1 不合理處方分析

3.1.1 不規(guī)范處方:不規(guī)范處方均為開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全,共197張,占新型抗腫瘤藥物不合理處方數(shù)的88.74%。不合理的主要原因為處方診斷中未注明基因突變情況。根據(jù)《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2021年版)》[13],我院制訂的《抗腫瘤藥物處方點評細則》中規(guī)定,開具生物靶向藥物時患者應(yīng)進行靶點基因檢測,確認患者是否適用。我院現(xiàn)有需注明靶點檢測的小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類藥物見表5。

3.1.2 用藥不適宜處方:(1)適應(yīng)證不適宜處方共14張,占新型抗腫瘤藥物不合理處方數(shù)的6.31%。主要原因為診斷書寫不明確,如診斷為“惡性腫瘤靶向治療”,開具?？颂婺?診斷為“肺占位性病變”,開具吉非替尼等。(2)用法與用量不適宜處方共10張,占新型抗腫瘤藥物不合理處方數(shù)的4.50%。主要存在的問題為用法與用量未注明化療周期,如處方開具貝伐珠單抗的用法與用量為“1日1次”,而貝伐珠單抗應(yīng)為每3周給藥1次;還存在用法與用量未注明頻次,如處方開具阿帕替尼的用法與用量為“once”,阿帕替尼的正確用法與用量應(yīng)為1日1次。(3)聯(lián)合用藥不適宜處方1張,為處方同時開具吉非替尼和奧美拉唑。提高胃液pH的藥物(如質(zhì)子泵抑制劑、組胺H2受體拮抗劑和抗酸劑)可能會降低吉非替尼的血漿濃度,應(yīng)避免將吉非替尼與質(zhì)子泵抑制劑同時使用[16]。

表4 新型抗腫瘤藥物超說明書用藥情況Tab 4 Distribution of off-label new antineoplastic drugs

3.2 超說明書用藥情況

2018—2021年我院新型抗腫瘤藥物存在超說明書用藥的處方共276張,并從2018年起呈逐漸減少的趨勢。所有超說明書用藥的處方均為超適應(yīng)證的情況,并且阿帕替尼和安羅替尼涉及的處方數(shù)最多。

國內(nèi)藥品說明書的更新速度普遍滯后于臨床研究進展,也滯后于國際臨床指南和專家共識的更新速度,在抗腫瘤藥物中尤其明顯。據(jù)報道,在我國抗腫瘤藥物超說明書用藥的情況持續(xù)增長[17]。我國對超說明書用藥的合理性判定及操作規(guī)范非常重視。2022年3月1日起施行的《中華人民共和國醫(yī)師法》,首次將診療指南、循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的超說明書用藥寫入法條,在一定程度上解決了超說明書用藥無法律保障和醫(yī)療糾紛風險等問題。此外,多省也發(fā)布超說明書用藥目錄,旨在為提高藥品治療的有效性、安全性提供循證參考依據(jù)。阿帕替尼和安羅替尼均為抗血管生成的小分子酪氨酸激酶抑制劑。血管生成是包括惡性腫瘤生長在內(nèi)的多種病理過程的限速步驟[18]。因此,抗血管生成治療在很多癌種中都顯示出臨床潛力。國內(nèi)已有專家共識《小分子抗血管生成藥物治療晚期乳腺癌超說明書用藥專家共識》[19]對小分子抗血管生成藥物在晚期乳腺癌中的超說明書用藥進行推薦。對于多線治療后的腫瘤患者,目前尚無有效的治療策略,可綜合現(xiàn)有的臨床研究證據(jù),無其他可替代藥物且充分權(quán)衡利弊,確認該方案是患者最佳選擇,保障患者利益最大化,并尊重患者的知情權(quán),告知患者可能出現(xiàn)的及不可預(yù)測的危險,簽署知情同意書后方可使用。

表5 我院現(xiàn)有需注明靶點檢測的小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類藥物Tab 5 Small molecule targeting drugs and large molecule monoclonal antibody drugs that need to be indicated for target detection in our hospital

3.3 質(zhì)量控制與改進

每月處方點評小組對處方點評結(jié)果進行審定,公布處方點評結(jié)果,通報不合理處方,將信息反饋至科室和個人。將處方點評指標、臨床科室反饋情況、持續(xù)改進情況等納入個人和科室的考核指標體系。臨床科室根據(jù)處方質(zhì)量制定相關(guān)獎懲措施。藥劑科對比分析處方點評和處方審核兩者存在差異的原因,調(diào)整審核規(guī)則,提高處方審核的準確性和合理性。此外,臨床藥師定期根據(jù)處方點評反饋結(jié)果、藥事會超說明書備案結(jié)果及新版藥品說明書,并參考國外藥品說明書、國內(nèi)外臨床指南等其他專業(yè)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),及時更新“臨床合理用藥職能管理系統(tǒng)”的規(guī)則庫,如對于臨床開具的靶向或免疫治療藥物獲批適應(yīng)證為非一線治療,開具診斷時提示需注明腫瘤治療線數(shù)(二線、三線或多線治療)等,方便臨床醫(yī)師選擇診斷,減少不規(guī)范處方。

綜上所述,開展以處方審核和點評為核心的藥品合理應(yīng)用專項評價和監(jiān)測工作是抗腫瘤藥物合理應(yīng)用的重要工作,根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)制度、臨床指南等證據(jù)不斷完善新型抗腫瘤藥物點評規(guī)則和流程,將使得處方更加規(guī)范,臨床用藥更加合理。