童飛

安吉縣中醫(yī)醫(yī)院，浙江 安吉 313300

帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒所致的皮膚疾病，患者多在皮疹愈合后出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）對(duì)患者的身心健康、睡眠質(zhì)量、工作與生活均有影響，如何有效減輕疼痛是臨床研究熱點(diǎn)。普瑞巴林為新型γ-氨基丁酸受體激動(dòng)劑，可減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，有研究證實(shí)，其治療PHN 有一定療效[1]。但單純使用普瑞巴林并不能完全滿足臨床需要，部分患者疼痛控制不佳，甚至引起嗜睡、意識(shí)模糊等不良反應(yīng)，還易產(chǎn)生藥物依賴[2]。本病歸屬于中醫(yī)學(xué)蛇丹愈后痛等范疇，氣滯血瘀為其主要證型。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣病多在經(jīng)，血病多在絡(luò)。針刺是臨床治療PHN 的常用療法，能在一定程度上改善臨床癥狀，緩解疼痛。毫火針融合了毫針與火針的優(yōu)勢(shì)，可進(jìn)一步提高疏經(jīng)、活血、祛瘀的功效。本研究觀察毫火針聯(lián)合普瑞巴林治療PHN 氣滯血瘀證的臨床療效，以及對(duì)患者睡眠和生活質(zhì)量的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)》[3]制定PHN 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有明確帶狀皰疹史，皮疹愈合局部遺留瘢痕或色素沉著；局部存在牽拉、放射、刀割、燒灼樣疼痛；伴有感覺(jué)異常；疼痛持續(xù)至少1 個(gè)月。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《蛇串瘡中醫(yī)診療指南（2014 年修訂版）》[4]辨為氣滯血瘀證。主癥：皮疹消退后局部仍有難以忍受的痛覺(jué)，且疼痛可放射至附近部位；次癥：胸脅、脘腹脹滿或有時(shí)聚時(shí)散的痞塊；舌脈象：舌淡或紫暗、苔白或黃，脈弦澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡35～85 歲；參與研究前1 周內(nèi)無(wú)鎮(zhèn)痛藥使用史；意識(shí)清楚，可配合治療；疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分＞4 分；因PHN 而產(chǎn)生失眠癥狀；簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并血液、精神、免疫系統(tǒng)疾?。缓喜⑵つw創(chuàng)傷或其他皮膚疾?。恢匾K器嚴(yán)重功能不全；其他原因所致疼痛；哺乳期、妊娠期婦女；高敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克盟幬镉羞^(guò)敏史；惡性腫瘤患者；皰疹發(fā)生于耳內(nèi)、頭頸部、會(huì)陰部。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)自行使用其他藥物治療，影響研究結(jié)果者；自行退出研究者。

1.6 一般資料選取2020 年5 月—2021 年6 月在安吉縣中醫(yī)醫(yī)院治療的84 例PHN 氣滯血瘀證患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組42 例。對(duì)照組男19 例，女23 例；年齡37～85 歲，平均（65.93±8.26）歲；皮損部位：軀干24 例，四肢18 例；疼痛持續(xù)時(shí)間1～8 d，平均（4.26±1.02）d；VAS 評(píng)分5～9 分，平均（7.43±0.68）分。觀察組男17 例，女25 例；年齡35～84 歲，平均（66.27±8.51）歲；皮損部位：軀干27 例，四肢15 例；疼痛持續(xù)時(shí)間1～7 d，平均（4.31±1.08）d；VAS 評(píng)分5～8 分，平均（7.39±0.65）分。2 組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予普瑞巴林膠囊（Pfizer Manufacturing Deutschland GmbH，Betriebsstatte Freiburg，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160022，規(guī)格：75 mg/粒）治療。隨餐口服，起始劑量每次75 mg，每天2 次，第2 天起增至每次150 mg，每天2 次，治療14 d。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以毫火針治療。取每個(gè)部位疼痛最明顯處，行圍刺法，由疼痛區(qū)域外圍向中心平刺，皮損頭、尾部各1 針，每?jī)舍橀g隔1～2 cm，常規(guī)消毒皮膚，選擇規(guī)格為0.40 mm×50 mm的師氏火針（長(zhǎng)城醫(yī)療用品廠），以酒精燈外焰將針尖燒至白亮后，采用速刺法，圍繞阿是穴行多針淺刺，刺入深度2～3 mm，留針5 min。治療后8 h 內(nèi)針刺點(diǎn)不接觸水。隔天治療1 次，治療14 d。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②疼痛介質(zhì)水平。治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清前列腺素E2（PGE2）、P 物質(zhì)（SP）、5-羥色胺（5-HT）水平，試劑盒購(gòu)自深圳市科潤(rùn)達(dá)生物工程有限公司。③睡眠狀況。治療前后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)估，量表包含睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、催眠藥物、日間功能、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙7 個(gè)維度，涵蓋18 個(gè)條目，分值0～21 分，得分越高代表睡眠狀況越差[5]。④生活質(zhì)量。治療前后采用簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表（SF-36）評(píng)估，量表包含軀體疼痛、心理健康、生理功能、總體健康、社會(huì)功能、生理職能、生命活力及情感職能8 個(gè)維度，涵蓋36 個(gè)條目，分值0～100 分，得分越低表示生活質(zhì)量越差[6]。⑤不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布和方差齊性以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治療14 d 后，參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定。痊愈：疼痛癥狀完全消失；顯效：VAS 評(píng)分較治療前降低≥70%，但仍有痛感；有效：VAS 評(píng)分較治療前降低30%～69%；無(wú)效：不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表1。治療后，觀察組臨床療效總有效率95.24%，高于對(duì)照組80.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.087，P=0.043＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較例（%）

4.3 2 組治療前后血清PGE2、SP、5-HT 水平比較見(jiàn)表2。治療前，2 組血清PGE2、SP、5-HT 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清PGE2、SP、5-HT 水平均較治療前降低，觀察組血清PGE2、SP、5-HT 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后血清PGE2、SP、5-HT 水平比較（±s）

表2 2 組治療前后血清PGE2、SP、5-HT 水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

?

4.4 2 組治療前后PSQI、SF-36 評(píng)分比較見(jiàn)表3。治療前，2 組PSQI、SF-36 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組PSQI 評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），SF-36 評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05）；觀察組PSQI 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后PSQI、SF-36 評(píng)分比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

?

4.5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見(jiàn)表4。治療期間，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率9.52%，與對(duì)照組16.67%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.942，P=0.332＞0.05）。

表4 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較例

5 討論

神經(jīng)痛是帶狀皰疹臨床常見(jiàn)后遺癥，目前其發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，且無(wú)完全有效的預(yù)防手段。有研究表明，PHN 的發(fā)生可能與病毒損傷感覺(jué)神經(jīng)后，引發(fā)外周傷害性感受器敏化，并提高痛覺(jué)相關(guān)神經(jīng)元興奮性，使疼痛信號(hào)的傳遞被放大有關(guān)，此外，繼發(fā)性炎癥反應(yīng)及中樞神經(jīng)元去傳入現(xiàn)象也與該癥的發(fā)生密切相關(guān)[8-9]。有研究指出，帶狀皰疹發(fā)生后，水痘-帶狀皰疹病毒對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成損害，導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)分泌，并促進(jìn)致痛物質(zhì)釋放，引起持續(xù)性疼痛[10]。西醫(yī)治療PHN 以藥物為主，其中普瑞巴林可作用于突觸前α2δ 亞單位，減少突觸前膜鈣離子內(nèi)流，使興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（如SP、去甲腎上腺素、谷氨酸鹽等）釋放受到抑制，從而減少疼痛信號(hào)產(chǎn)生，達(dá)到快速鎮(zhèn)痛的效果[11]。普瑞巴林還具有調(diào)節(jié)睡眠、緩解焦慮等作用[12]。但單純使用普瑞巴林治療PHN 易產(chǎn)生嗜睡、眩暈等不良反應(yīng)，特別是對(duì)于年齡較大的患者，在用藥1 周后，其不良反應(yīng)發(fā)生率較高，進(jìn)而影響治療依從性和臨床效果[13]。毫火針是一種特殊的針灸療法，適用于治療氣血瘀滯之癥，且相較于普通針刺，毫火針同時(shí)兼顧火針刺激性強(qiáng)與毫針纖細(xì)微創(chuàng)的特點(diǎn)，可增強(qiáng)針效。

帶狀皰疹歸屬于中醫(yī)學(xué)蛇丹、蛇串瘡等范疇，PHN 歸屬于中醫(yī)學(xué)蛇丹愈后痛范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，帶狀皰疹主要為感受外邪所致，加之其具有傳染性，符合疫邪的特征。結(jié)合臨床癥狀，帶狀皰疹水皰、皮損等沿神經(jīng)走向分布，這與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)循行具有相似之處。帶狀皰疹為病之初起，PHN 為帶狀皰疹治療后遺留癥狀，符合葉天士所謂“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”的病變理念，可見(jiàn)本病的發(fā)生、發(fā)展與氣血關(guān)系密切[14]。氣滯血瘀證是PHN 的常見(jiàn)證型，蛇丹愈后，濕熱余邪蘊(yùn)于肌膚、腠理，加之病后素體虛弱，致局部氣機(jī)阻滯，無(wú)以推動(dòng)血行，血瘀于脈道，不通則痛。治當(dāng)以行氣、散瘀、止痛為主。毫火針古稱燔針、焯刺，其本質(zhì)為“內(nèi)灸”，即借毫針行灸，巧妙地將毫針與火針兩者的長(zhǎng)處相結(jié)合，取毫針微痛之特點(diǎn)，借助火針溫?zé)岬男Я?，發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、暢通氣血、溫陽(yáng)散寒之效。阿是穴作為特殊的反應(yīng)點(diǎn)具有良好的治療功效。阿是穴圍刺是指在病變部位周圍進(jìn)行包圍式針刺，相對(duì)于其他針刺療法，可通過(guò)增加局部刺激量以提高治療效果，契合PHN 病變的臨床特點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組臨床療效總有效率高于對(duì)照組。提示毫火針聯(lián)合普瑞巴林治療氣滯血瘀型PHN 臨床療效較好。有研究表明，PHN的發(fā)生與疼痛介質(zhì)水平密切關(guān)聯(lián)[15]。PGE2 可增強(qiáng)神經(jīng)元細(xì)胞膜興奮性，對(duì)主觀痛覺(jué)有加劇作用。SP 為神經(jīng)調(diào)節(jié)肽，對(duì)神經(jīng)元具有興奮作用，可介導(dǎo)神經(jīng)病理性疼痛過(guò)程。5-HT 是調(diào)節(jié)神經(jīng)活動(dòng)的重要物質(zhì)，具有致痛作用。治療后，觀察組血清PGE2、SP、5-HT 水平均低于對(duì)照組。表明毫火針聯(lián)合普瑞巴林能有效降低疼痛介質(zhì)水平，考慮原因?yàn)楹粱疳樀拇碳ぷ饔眉皽責(zé)嵝?yīng)會(huì)促進(jìn)局部血液流通，加快疼痛介質(zhì)的吸收、代謝，并能提高機(jī)體疼痛閾值。PHN 癥狀明顯，且多呈持續(xù)性，對(duì)患者的睡眠、生活質(zhì)量有較大影響[16]。治療后，觀察組PSQI 評(píng)分低于對(duì)照組，SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組。提示毫火針與普瑞巴林聯(lián)合應(yīng)用能更有效地改善PHN 患者的睡眠狀況，提高其生活質(zhì)量。治療期間，2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明毫火針聯(lián)合普瑞巴林治療PHN 氣滯血瘀證安全可行。

綜上所述，毫火針聯(lián)合普瑞巴林治療氣滯血瘀型PHN，可增強(qiáng)療效，促進(jìn)疼痛緩解，改善睡眠狀況及生活質(zhì)量，安全性良好，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。