甘考，劉厚強，蔡彥

廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院），廣東 廣州 510120

咳嗽是指邪氣犯肺，肺失宣降，肺氣上逆，導致出現(xiàn)咳吐痰液的一種疾病?！端貑枴ば魑鍤庹摗吩唬骸拔鍤馑　螢榭??！弊钤缰赋隹人缘牟∥辉诜危⑶覍Ａ⒁黄犊日摗吩敿氷U述咳嗽的病因病機及分類，最后以“五臟六腑皆令人咳”作出總結。東漢·張仲景秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨，以“咳嗽發(fā)于肺，不專屬于肺病也”開篇講述咳嗽的病因分類，立《金匱要略·辨咳嗽水飲黃汗歷節(jié)病脈證并治》，將咳嗽分為肝咳、心咳、脾咳、肺咳、腎咳，并留下射干麻黃湯、厚樸麻黃湯、小青龍湯、麥門冬湯等治咳名方。歷代醫(yī)家均重視咳嗽的辨證治療，并在前輩醫(yī)家的基礎上推陳出新，如明·張景岳便在《景岳全書·咳嗽》中總結咳嗽“止惟二證”，也就是后世多參考的“一曰外感，一曰內(nèi)傷”的分類治法。清·黃元御亦在《四圣心源》作《咳嗽根原》一篇，宗先賢之訓，對咳嗽進行了見解獨特的探源，為后世醫(yī)家診治咳嗽提供思路。

黃元御（1705—1758 年）是清代乾隆年間的名醫(yī)，其總結古今名醫(yī)學說，集其大成為一家言，所著《傷寒懸解》《金匱懸解》《四圣心源》《四圣懸樞》《長沙藥解》《傷寒說意》《素靈微蘊》《玉楸藥解》均行于世?！端氖バ脑础窞辄S元御的代表作之一，該書學術思想源于中國古代哲學的氣一元論，認為萬物統(tǒng)一于氣[1]?；诖?，黃元御創(chuàng)立了“左路木火升發(fā)，右路金水斂降，中焦土氣斡旋”的一氣周流理論及“中氣如軸，四維如輪”的圓運動理論，構建了獨特新穎的人體氣化運動模式，認為人體疾病的發(fā)生與氣化運動失常相關[2]?！端氖バ脑础た人愿氛腔诖撕诵睦碚摱?。本文就其中黃元御治咳學術思想進行分析，與同道共賞。

1 咳在肺胃，重在中氣

咳嗽之根源，雖有張仲景“五臟之咳”在先，又有巢元方“十咳”在后，但歷代醫(yī)家多宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》之說，認為咳嗽之根源在肺，多從肺論治。如《醫(yī)學三字經(jīng)·咳嗽》 言：“肺為臟腑之華蓋，……客氣干之，則嗆而咳矣……病氣干之，亦嗆而咳矣。”提出咳嗽是內(nèi)外病邪犯肺所致。縱使如李東垣、朱丹溪重視補益脾胃的大家，也多從培土生金的角度去闡述“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的肺脾關系，通過健脾化痰達到治療咳嗽有痰的目的[3]。而黃元御則不然，其宗《素問·咳論》“此皆聚于胃，關于肺”理論，開篇即指明了咳嗽的臟腑根源是“肺胃之病”，提出一氣周流理論中的“胃土右轉，肺金順下，霧氣降灑，津液流通，是以無痰，呼吸安靜，上下無阻，是以不嗽”觀點，認為只有達到肺胃之氣出現(xiàn)“右轉順下”這一正常人體氣機循環(huán)的表現(xiàn)，才不會出現(xiàn)咳嗽。為更好地闡述正常的“一氣周流”，黃元御又在《四圣心源·臟腑生成》中提到：“土分戊己，中氣左旋，則為己土；中氣右轉，則為戊土。戊土為胃，己土為脾，己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，升于上，則為心；戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎?！边M一步指出了維持一氣周流正常的氣化運動模式，認為一氣即指中氣。中氣居中，化生五臟之氣而安其位、履其職，以脾胃中氣為樞軸，肝腎之氣左升，心肺之氣右降，如此升降回旋，如環(huán)無端，即為一氣周流。對于中氣的概念，黃元御在《四圣心源·臟腑生成》中提及：“祖氣之內(nèi)，含抱陰陽，陰陽之間，是謂中氣，中者，土也?！薄端氖バ脑础趥狻酚盅裕骸捌榧和?，以太陰而主升，胃為戊土，以陽明而主降，升降之權，則在陰陽之交，是謂中氣。”可見中氣乃由陰陽交合所化生，為氣機升降的樞軸，統(tǒng)乎于五臟的升降運動[4]?！秷A運動的古中醫(yī)學》將其描述為“人身中氣為軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈”，總結了“中土為軸、樞架四象（木、火、金、水）”圓運動的特點[5]。

黃元御認為，脾氣和胃氣通過升降斡旋，帶動肺氣左升右降，形成一個完整的循環(huán)，方可不咳。此外，中氣在一氣周流中的作用亦尤為顯著，《四圣心源·勞傷解》有言：“戊己升降，全憑中氣，中氣一敗，則己土不升而清陽下陷，戊土不降而濁氣上逆?！薄八木S之病，悉因于中氣?！睆娬{了脾胃中氣運轉失常是一切臟腑疾病發(fā)生的根源。故在《四圣心源·咳嗽根原》中，黃元御開篇即闡明了主題“咳嗽者，肺胃之病”，將胃與肺并列為引發(fā)咳嗽的重要位置，彰顯了黃元御的一氣周流思想，指出中氣循環(huán)的重要性。《四圣心源·咳嗽根原》曰：“胃土上逆，肺無降路，霧氣堙塞，故痰涎淫生，呼吸壅礙，則咳嗽發(fā)作?！边M一步闡述了肺胃氣機的順逆變化導致咳嗽的機制。此處雖只言胃，實為脾胃中氣。因脾胃之氣從屬中氣，為升降運動的統(tǒng)一體，相互依存，不可分割，故胃土降濁有賴于脾之升清，中氣居中，為脾胃升降提供動力源泉?！端氖バ脑础ぶ袣狻吩唬骸捌⑸齽t腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯，火降則水不下寒，水升則火不上熱?！袣庹撸蜐鹬畽C，升降木金之軸?！币鉃槠⑼磷笮?，肝木隨己土上升，肝氣宣達、溫升、化熱，生心火，腎水隨肝木亦左升而上濟心火；胃土右轉，肺金隨戊土下降，肺氣收斂、清降、化寒，生腎水，心火隨肺金右降而下溫腎水。如此使得中土沖和，肝氣宣升，肺氣斂降，水火既濟。依此之理，若胃土上逆，則肺金不斂，心火不降，同時脾失升清，肝失疏泄，最終水濕內(nèi)停，水火不濟，濕氣不化，則如霧氣堰塞，而脾濕停聚，則化生痰液，儲于肺臟，阻礙肺氣宣發(fā)與肅降，咳嗽乃成。

綜上，咳嗽為肺胃之病，其根源在于一氣周流、升降回環(huán)、如環(huán)無端的破壞，原動力在中氣虛衰。

2 病在氣機，其根陽虛

《素問·舉痛論》言“余聞百病生于氣也”，意指很多疾病的發(fā)生都是由于人體內(nèi)氣的運動失常，引起臟腑、經(jīng)脈功能紊亂而致。作為氣之主的肺，尤為如此。如前所述，黃元御基于“一氣周流，中氣為重”的學術思想，認為咳嗽病在氣機，其言“肺金右滯而氣病”，將肺病與氣病劃等號，認為治氣即治肺，氣機調暢而一氣周流，則肺氣宣降得宜。

氣機升降浮沉在于中氣的樞紐作用，倘若中氣虛衰，不能斡旋四象，則一氣周流紊亂而生百病，如咳嗽。黃元御認為中氣虛衰的病機關鍵在于中土陽虛。現(xiàn)代有學者認為，中氣的本質就是陽氣，陽為主導，陰為隨從[6]。而關于“陽主陰從”思想的論述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早已有之，如《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明?！庇盅裕骸胺碴庩栔?，陽密乃固。”《素問·陰陽應象大論》曰：“陽生陰長，陽殺陰藏?！鄙鲜龇N種論述無不體現(xiàn)了陽氣的重要性和主導性。黃元御宗古先圣之要義，在《四圣心源·陽虛》中言：“病于陰虛者，千百之一；病于陽虛者，盡人皆是也?！痹凇端氖バ脑础り幟摗分杏盅裕骸昂笕瞬唤饨?jīng)義，……悉以滋陰涼血，瀉火伐陽，敗其神明?！敝赋隽岁枤庠谌酥匾裕岢尾∫匾暦鲫栆株?。

對于咳嗽的病機，黃元御在《四圣心源·咳嗽根原》中指出“胃之所以不降，全緣陽明之陽虛”。意為正常一氣周流、氣機升降運動的破壞，全責之于陽明之陽虛，直接指明了中土陽虛為咳嗽發(fā)病的根本原因。對此機制的進一步解釋，見其言：“太陰以己土而生濕，陽明從庚金而化燥，燥敵其濕，則胃降而脾升，濕奪其燥，則脾陷而胃逆?！甭?lián)系《四圣心源·六氣解》中關于“六氣從化”的論述：“足太陰以濕土主令，手太陰金也，從母化氣而為濕。手陽明以燥金主令，足陽明土也，從子化氣而為燥?！笨芍?，足太陰脾之濕土屬于司化之氣，足陽明胃之燥金屬于從化之氣，正常情況下，脾太陰濕氣與胃陽明燥氣相互制約，燥氣勝于濕氣則胃降而脾升，呈現(xiàn)正常的氣機升降運動，倘若濕氣勝于燥氣則脾陷而胃逆，氣機逆亂。而六氣的偏見，源于子母之氣的衰旺，此在《四圣心源·六氣解》有言：“母氣用事，子弱未能司權，則子從母化，子氣用事，母虛不能當令，則母從子化，所謂將來者進，成功者退，自然之理也?！薄熬恐粴庵?，亦緣于虛?！睋?jù)此之理，“全緣陽明陽虛”意為“胃陽明燥金不及”，土為母，金為子，子弱則從母化氣，故反助脾太陰濕土制勝，而足太陰脾和手太陰肺本為一對母子，手太陰肺以燥金主令，從母氣——足太陰脾而化氣為濕，若脾太陰陰寒濕土過盛，則手太陰肺化濕亦盛，脾氣不升，肺胃之氣不降，終致濕氣泛濫，停聚于肺，形成咳嗽?！端氖バ脑础ち鶜饨狻ぬ帩裢痢分杏醒裕骸巴林陨?，脾陽之發(fā)生也，陽虛則土濕而不升，己土不升，則水木陷矣。”認為脾陽充足是一氣周流的始動中樞，脾陽虛衰會失去運化之力，從而水濕停滯，脾氣無法上升，導致一氣周流無法轉動，即脾太陰之陽虛以致土濕內(nèi)盛，氣機不運。由此可見，脾陽虛與前述陽明陽虛均可致土濕內(nèi)盛、氣機逆亂，從而引發(fā)咳嗽。對于脾陽和胃陽之間的關系，《四圣心源·勞傷解·陰陽》曰：“清氣之左升，賴乎陰中之陽生，陽生則浮動而親上，權在己土，濁陰之右降，賴乎陽中之陰生，陰生則沉靜而親下，權在戊土。”此處“陰中陽生”和“陽中陰生”體現(xiàn)了陰陽的可分特性?！端貑枴り庩栯x合論》言：“陰陽者，數(shù)之可十，推之可百，數(shù)之可千，推之可萬，萬之大，不可勝數(shù)，然其要一也?！敝^萬事萬物皆可無限分陰陽，故而脾陰中有陽，胃陽中亦有陰。從六氣屬性層面分析，脾太陰濕性屬陰，胃陽明燥性屬陽；從氣機運動層面分析，陽主動，陰主靜，陽氣主升浮，陰氣主降沉[7]。故脾太陰主升清而屬陽，胃陽明主降濁而屬陰，黃元御在《四圣心源·勞傷解·陰虛陽虛》中總結出“脾以陰體而抱陽魂”“胃土以陽體而含陰魄”的精辟理論。從臟腑關聯(lián)性來說，脾胃又是密不可分的整體，從屬于中氣。因此筆者認為，黃元御所言“陽明陽虛”既指胃陽明陽虛，又為脾太陰陽虛。脾胃陽虛，引發(fā)中氣虛衰，從而氣機逆亂，脾不升清，胃不降濁，則寒濕內(nèi)生，濕勝其燥，脾胃氣機停滯，肺氣不降，痰涎內(nèi)生，由此闡述了咳嗽“病在氣機，其根陽虛”的機理。

3 咳分陰陽，濕嗽燥咳

歷代醫(yī)家對咳嗽的辨證分類多有見解詳述，如張仲景、巢元方多從臟腑分類，認為咳嗽有肺咳、肝咳、心咳、脾咳、腎咳等；朱丹溪、王綸提出“春、夏、秋、冬”四時之咳；張景岳、秦景明則多遵外感內(nèi)傷之分。黃元御另辟蹊徑，首先引用《素問·咳論》一言：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合，邪因而客之，則為肺咳?！弊凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》之法，認為咳嗽本源在于脾胃虛寒。在此基礎上，黃元御從陰陽分論咳嗽，提出濕嗽與燥咳的分類，并加以解析：“緣足太陰之濕盛，則辛金從令而化濕，是生濕嗽；手陽明之燥盛，則戊土從令而化燥，是生燥咳?！薄端氖バ脑础ち鶜饨狻り柮髟锝稹氛摗瓣柺⒅摇谓鸷阍?，陰盛之家，胃土恒濕”，但“中氣旺，辛金化氣于濕土而肺不傷燥，戊土化氣于燥金而胃不傷濕”?！疤幮詽?，陽明性燥，燥濕調停，在乎中氣”。認為咳嗽在于中氣不足，其根為陽虛，陽虛則濕土內(nèi)生，濕勝其燥，痰涎內(nèi)生，上貯于肺，導致咳嗽、咳痰形成。對于燥咳，黃元御在《四圣心源·咳嗽根原》釋言道：“手陽明以燥金主令，燥氣旺則手太陰化氣于庚金而不化氣于濕土，一當胃逆膽升，刑以相火，則壅嗽生焉?！笨梢娫锟戎纬桑嘁蚋鹪飫俸拖嗷鹕涎?。庚金即為手陽明大腸經(jīng)，肺與大腸經(jīng)相表里，大腸燥熱則肺燥?！端氖バ脑础ち鶜饨狻吩唬骸瓣幰走M而陽易退，濕勝者常多，燥勝者常少……戊土化燥者，百不二三?！惫赎柮髟锟扰R證少見，更多為少陽相火上炎所致。黃元御在《四圣心源·六氣解·少陽相火》釋道：“其不下行而逆升者，由于戊土之不降，戊土與辛金，同主降斂，土降而金斂之，相火所以下潛也，戊土不降，辛金逆行，收氣失政，故相火上炎?！惫氏嗷鹕涎灼鋵嵲从谖竿敛唤?，膽隨胃降，這是“一氣周流，中氣為重”思想的補充。相火上炎過盛，燥勝其濕，因此產(chǎn)生燥咳，在臨證上表現(xiàn)為燥熱之咳。

中醫(yī)學認為，內(nèi)生之熱責之君火、相火，黃元御在《四圣心源·六氣解·少陰君火》和《四圣心源·六氣解·少陽相火》中有言：“君火雖降于手，而實升于足?！仓兄?，火之根也，癸水化氣于丁火，制勝之權，終在癸水，所恃者，生土以鎮(zhèn)之?！倍爸劣谏蠠嵴?，此相火之逆也?！采訇幉?，乃受累于相火，實非心家之過。而方其上熱，必有下寒，以水火分離，而不交也?！币鉃槟I水統(tǒng)攝心火，脾胃之土鎮(zhèn)伏心火，若相火上逆，殃及宮城，君得相助，則表現(xiàn)為心火亢盛，即臨證常見之心腎不交證。因此《四圣心源·咳嗽根原》總結為“然上雖燥熱，而下則依舊濕寒也”。所以臨證上多表現(xiàn)為上熱下寒，雖有燥咳在上之征，卻有寒濕在下之象。黃元御得出咳嗽“究之濕為本而燥為標，寒為原而熱為委”的結論，認為咳嗽雖有燥、濕之分，但依然可循“中氣為重，其根陽虛”之理，遵從疾病發(fā)生的本質，標本兼治，如此可達陰陽調和，咳嗽自平。

4 治在辛溫，兼顧諸癥

黃元御以“中氣為重，貴陽賤陰”的理論思想作為基石，提出一氣周流的升降浮沉取決于中氣，從而推演出中氣虛衰是導致諸多病證發(fā)病的重要因素。其認為“醫(yī)家之藥，首在中氣”，而中氣虛衰，根在陽虛，因此中氣之治重在崇陽補火，臨證多用干姜、附子、法半夏、桂枝等偏于辛溫之品，以溫陽化氣、調暢氣機。黃元御在《長沙藥解》中將甘草作為培土補中藥列于卷首：“脾胃者，精神氣血之中皇，凡調劑氣血，交媾精神，非脾胃不能，非甘草不能。”其重視中氣的思想可由此窺知。遵此之法，黃元御自創(chuàng)的方劑黃芽湯、天魂湯、烏肝湯、達郁湯、苓桂半夏湯等均為辛溫之方，扶陽補中之義存于方理。其在咳嗽的證治當中尤重溫法，其言“是咳嗽之證，因于胃逆而肺寒，故仲景治咳，必用干姜、細辛。”強調“泄?jié)裱a火，扶陽抑水”，提出重用辛溫之品以補火扶陽。因此立方遣藥需注重扶陽抑陰、健脾和胃。并在《四圣心源·咳嗽根原》中遙遵仲景，變仲景之苓甘五味姜辛湯為姜苓五味細辛湯。方中干姜、細辛溫運脾陽，以達重土崇陽之義，半夏性溫可助陽，味辛可調暢氣機，取升降之法，針對中焦土濕用茯苓健脾利水以治之，為防干姜、細辛耗傷肺氣，佐以五味子斂肺止咳。全方溫肺化飲，升降相合，一氣周流，可作為治療咳嗽的基礎方。

《四圣心源·咳嗽根原》提到：“稍感風寒，閉其皮毛，肺氣愈郁，咳嗽必作。”認為咳嗽根源雖在肺胃，但臨證上外感邪氣亦為不可忽視的發(fā)病因素。肺主皮毛，肺之宣發(fā)賴于鼻竅及皮毛的通暢，風寒外束，皮毛收閉，則影響肺之宣發(fā)，如咳嗽夾有外感表證，出現(xiàn)惡寒、頭痛、打噴嚏、流涕等，可加生姜、紫蘇葉散寒解表，而不能一味用降逆之品。此外，黃元御臨證時重視個人體質，若出現(xiàn)相火上逆、膽火刑金，可加白芍、黃芩等清泄相火，若出現(xiàn)肺郁生熱，可加麥冬、石膏、浙貝母清熱潤肺化痰，若出現(xiàn)熱喘息粗可加桔梗、苦杏仁宣降肺氣。提示臨證治療咳嗽要靈活處方，隨證加減，不可拘泥。

5 病案舉例

患者，女，56 歲。因“反復咳嗽3 周”于2021 年11 月5 日就診于廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院）門診。癥見：初起咽痛，自服清熱解毒中成藥后咽痛好轉，此后出現(xiàn)咳嗽，咳少許白黏痰，遇寒則咳，以夜間及晨起為主，惡寒，頭痛，口干，少許口苦，平素納寐一般，現(xiàn)咳則寐差更甚，大便偏稀，舌淡紅、苔薄黃，脈弦。門診予服桑菊飲、杏蘇散、止嗽散等未見效。血常規(guī)、胸片檢查未見異常。西醫(yī)診斷：感染后咳嗽。中醫(yī)診斷：咳嗽（痰濕證）。治應祛寒解表、溫脾化痰，佐以清火潤肺。處方：茯苓、法半夏各15 g，甘草、苦杏仁、紫菀、浙貝母、白芍各10 g，黃芩8 g，炙麻黃6 g，干姜、生姜、五味子、陳皮各5 g，細辛3 g。服用3 劑后，患者咳嗽大減，惡寒、頭痛減輕，納寐好轉。

按：此案患者平素納食不佳，大便稀，乃脾胃中氣升降失常、脾陽不足、痰濕內(nèi)生所致，胃不和則臥不安，土虛木郁，陽氣失潛，相火上炎，故見口干、口苦、脈弦，且痰少、白黏，表現(xiàn)為上熱燥咳，感寒后，皮毛收引，肺氣郁閉，咳嗽更甚。故治當祛寒解表、溫脾化痰，佐以清火潤肺。處方以《四圣心源·咳嗽根原》中姜苓五味細辛湯為底方，加生姜、炙麻黃祛寒解表，加白芍、黃芩、浙貝母清泄相火、潤肺化痰，同時加苦杏仁、陳皮理肺氣。全方緊抓中氣不足、其根陽虛的病機，表里結合，平調陰陽，切中病機，終獲良效。

6 小結

綜上所述，黃元御對于咳嗽的認識上宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》之法，繼承發(fā)揚，獨樹一幟，既引仲景等圣賢之言，又有個人發(fā)微，基于一氣周流理論，提出咳嗽根源在于肺胃，中氣不足、其根陽虛是主要病機，據(jù)此病機將咳嗽分為濕嗽與燥咳，得出“究之濕為本而燥為標，寒為原而熱為委”的咳嗽根源之論。治療根本大法在于辛溫、補中、化痰，但臨證時也要靈活加減，運用解表、清肺、降氣等法治療該病，對后世治療咳嗽有指導作用。