趙 葳,方心月,史秋寅,張婉婉,趙冬霞

(1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 江蘇南京210009;2.江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院)

心房顫動是心血管內(nèi)科常見的心律失常性疾病,?？梢鹉X卒中及重要臟器血管栓塞,重者可導(dǎo)致心源性休克或肺栓塞,故臨床需行抗凝治療,以避免上述不良事件的發(fā)生[1]。大量臨床證據(jù)表明,抗凝治療在預(yù)防栓塞形成過程中至關(guān)重要,目前臨床使用抗凝藥物主要為華法林和利伐沙班[2]。但因華法林使用劑量上的個體差異,具有治療窗狹窄、使用不當(dāng)易導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生等缺點(diǎn),存在一定局限[3]。與華法林相比較,利伐沙班具有作用時間長、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢[4]。2017年1月1日～2020年1月31日,我們將華法林和利伐沙班應(yīng)用于非瓣膜病心房顫動患者中,效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的124例非瓣膜病心房顫動患者,均經(jīng)超聲心動圖檢查確認(rèn)無心臟瓣膜疾病。納入標(biāo)準(zhǔn):①心電圖示明顯心房纖顫者;②入院時尚未出現(xiàn)血栓和出血癥狀者;③患者及家屬同意參與本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①心動圖檢查示有瓣膜病變者;②對華法林、利伐沙班過敏者;③具有凝血功能異?；蛴忻黠@活動性出血者;④有肝腎肺等其他臟器嚴(yán)重病變者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各62例,對照組男31例、女31例,年齡35～71(45.1±6.2)歲;觀察組男37例、女25例,年齡31～70(48.3±5.4)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組口服華法林片治療,劑量隨國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整,控制INR為2～3。觀察組采用口服利伐沙班治療,每次1片,1次/d。兩組均進(jìn)行為期半年的隨訪。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組均采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理。①掌握患者基本情況:入院即詢問患者病史、家族史、藥物過敏史等一般情況,并做好記錄,實(shí)時了解患者飲食習(xí)慣和飲食情況。②健康教育:入院后,護(hù)理人員通過向患者發(fā)放疾病相關(guān)資料,組織患者觀看疾病相關(guān)視頻,組織疾病知識講座,組織療效較好的病友現(xiàn)身說法等使患者掌握非瓣膜病心房顫動的相關(guān)知識及遵醫(yī)囑接受治療的重要性。在確定治療方案后護(hù)理人員主動向患者介紹治療的必要性及有效性,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和對醫(yī)護(hù)人員的信任,提高患者治療依從性[5]。③用藥護(hù)理:長期使用抗凝藥物常存在著一定程度的出血風(fēng)險(xiǎn),且藥物使用劑量存在著較大的個體差異。為此,用藥前,必須掌握患者是否存在出血史,并認(rèn)真進(jìn)行凝血功能、血小板等檢查,防患于未然,保證患者用藥安全。告知患者要嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥,切不可隨意更改藥物用量及用藥時間。用藥期間,要定期檢查INR,并按照INR變化及時調(diào)整藥物用量,還要經(jīng)常詢問患者是否存在惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng),若患者存在不良反應(yīng),要立即報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。④出血護(hù)理:長期服用抗凝藥物需加強(qiáng)出血觀察,定期察看患者是否存在嘔血、紫癜、牙齦出血、皮下瘀點(diǎn)、大便出血等情況,一旦發(fā)現(xiàn),必須立即報(bào)告醫(yī)生,并幫助醫(yī)生進(jìn)行分析,并按照醫(yī)生規(guī)定的處理方法進(jìn)行處理。為避免出血現(xiàn)象發(fā)生,還要定期檢查INR,嚴(yán)格控制INR在3.0以下。⑤飲食護(hù)理:口服抗凝藥物進(jìn)行治療過程中,護(hù)理人員對患者飲食給予相應(yīng)指導(dǎo),囑患者食用易消化且富含營養(yǎng)的食物,盡量減少進(jìn)食富含維生素K的食物,忌飲酒,避免飲食不當(dāng)降低藥效,增加出血概率。⑥心理護(hù)理:非瓣膜病心房顫動常可導(dǎo)致患者出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒,部分患者甚至出現(xiàn)持續(xù)性心理壓力,嚴(yán)重影響其正常生活。為緩解患者負(fù)性情緒,護(hù)理人員要耐心做好患者思想工作,告知非瓣膜病心房顫動是可控制的疾病,只要遵醫(yī)囑接受治療,便可獲得穩(wěn)定的療效。護(hù)理人員還要向患者講解治療方案的優(yōu)勢,介紹使用該方案治療的成功案例,或通過微信視頻的方式連線治療成功患者,讓其講述自己成功戰(zhàn)勝疾病的進(jìn)程,使其明白治療方案的優(yōu)點(diǎn),增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。此外,針對患者及家屬提出的問題,護(hù)理人員要耐心解答,消除其焦慮、恐懼心理,使患者始終保持一種積極的心態(tài)參與到治療中[6]。⑦生活護(hù)理:囑患者保持有規(guī)律的生活及情緒穩(wěn)定,切忌情緒大起大落,并保持大便通暢,養(yǎng)成按時排便的習(xí)慣。對臥床患者定時翻身,防止壓力性損傷的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組隨訪1、3、6個月栓塞發(fā)生情況;比較兩組出血發(fā)生情況;比較兩組治療前后INR情況,治療后INR達(dá)標(biāo)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同隨訪時期栓塞發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組不同隨訪時期栓塞發(fā)生情況比較

2.2 兩組用藥期間出血發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組用藥期間出血發(fā)生情況比較

2.3 兩組治療前后INR水平、INR達(dá)標(biāo)情況比較 見表3。

表3 兩組治療前后INR水平、INR達(dá)標(biāo)情況比較

3 討論

心房纖顫是心血管內(nèi)科較常見的一類心律失常性疾病,有研究顯示,我國心房纖顫的發(fā)病率約為0.77%,由于人口基數(shù)龐大,此類疾病數(shù)量也較多,且其發(fā)病率隨著年齡的增長而增加[7]。心房纖顫是導(dǎo)致肺、腦血管栓塞的主要原因,而其預(yù)防的主要措施為合理的抗凝治療[8]。但我國目前心房纖顫尤其是非瓣膜病性心房纖顫的抗凝治療仍有欠缺,藥物治療未達(dá)到理想效果,與治療方式和護(hù)理措施都是密不可分的。在治療過程中,由于部分醫(yī)護(hù)人員對治療和護(hù)理間的關(guān)系處理不好,致使治療與護(hù)理不能緊密結(jié)合,互相脫節(jié),患者不但不能定時、定量使用藥物,還難以正確處理治療期間的各種事情,致使藥物效果大打折扣,甚至引發(fā)安全事故。

華法林是心房纖顫患者抗凝主要選擇的藥物,其為雙香豆素類抗凝藥,具有體內(nèi)拮抗維生素K作用,可阻斷依賴維生素K的凝血因子羧基化,從而達(dá)到抗凝效果[9]。但患者服用華法林需要同時監(jiān)測INR值,避免抗凝過度而造成出血風(fēng)險(xiǎn),國際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定為<75歲患者口服華法林應(yīng)維持INR 2～3[10]。利伐沙班是一種新型口服抗凝藥物,具有口服吸收快、效果好、副作用小等優(yōu)點(diǎn)。利伐沙班能高度選擇性地顯著延長Xa因子活性,從而延長凝血酶原復(fù)合物形成的時間。進(jìn)入機(jī)體后,利伐沙班可持續(xù)抑制生成凝血酶,具有較長的藥物作用時間,且利伐沙班在無抗凝血酶Ⅲ情況下,也能夠直接拮抗結(jié)合態(tài)及游離態(tài)Xa因子,達(dá)到抗凝的目的。盡管利伐沙班具有良好的抗凝作用,但其代謝主要經(jīng)腎,故腎功能不全患者應(yīng)慎用。本研究結(jié)果顯示,隨訪6個月,觀察組栓塞發(fā)生率低于對照組(P<0.05);觀察組出血發(fā)生率低于對照組(P<0.05);治療后,觀察組INR水平高于對照組(P<0.05),INR達(dá)標(biāo)率高于對照組(P<0.01)。表明利伐沙班在臨床應(yīng)用效果優(yōu)于華法林,且使用簡單、便捷。

非瓣膜病性心房纖顫患者抗凝治療整個過程中本研究均采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理,護(hù)理措施分為治療前和治療過程中。治療前的護(hù)理主要是了解患者一般信息及心理狀況,力求為患者樹立治療信心,增進(jìn)護(hù)患交流,加強(qiáng)治療過程中的依從性。心臟是機(jī)體重要的器官,承載著機(jī)體循環(huán)的重要任務(wù),心房纖顫的發(fā)生易給患者帶來較大的心理壓力,甚至導(dǎo)致其出現(xiàn)恐懼、悲哀等不良心理,影響治療。為此,在護(hù)理期間,要加強(qiáng)對患者的健康教育,使其明白疾病發(fā)生的原因及堅(jiān)持治療的重要性,幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的自信心,從而提高其遵醫(yī)囑服藥的自覺性。治療過程中的護(hù)理,主要從患者飲食習(xí)慣及生活習(xí)性出發(fā),指導(dǎo)患者正確健康的飲食及生活習(xí)慣。出血是長期使用抗凝藥物的常見并發(fā)癥,若不及時處理,常危及患者生命,為此,在護(hù)理過程中,要嚴(yán)密觀察患者是否有出血傾向。護(hù)理過程中特別重視皮膚有無淤血、痰中是否有血絲、大便是否呈暗黑色及有無顱內(nèi)出血的表現(xiàn),讓患者始終保持平靜積極的心態(tài)接受治療。除認(rèn)真觀察患者臨床癥狀外,還要加強(qiáng)對INR的監(jiān)測,并按照INR的監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整藥物用量,以避免出血事件發(fā)生。發(fā)現(xiàn)出血,應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生,并配合醫(yī)生進(jìn)行處理,切勿大驚小怪,小題大做,給患者帶來心理壓力,影響后續(xù)治療。本研究因所選樣本數(shù)相對較少,研究時間較短,故所獲得的結(jié)論與正確的結(jié)論可能存在一定偏差,為此,需于今后繼續(xù)展開大樣本、長時間研究,以獲得更為準(zhǔn)確的結(jié)果,為臨床提供依據(jù)。

總之,利伐沙班結(jié)合優(yōu)質(zhì)護(hù)理能提高非瓣膜病房顫患者INR達(dá)標(biāo)率,有效降低患者出血及栓塞發(fā)生率,但因抗凝藥物具有一定的出血風(fēng)險(xiǎn),故治療期間尤其需要加強(qiáng)出血護(hù)理,以避免出血,降低醫(yī)療事故發(fā)生率。