傅志海 陳再治 曲軼濤 江巍 范唯 陳林輝

隨著便攜式彩超在基層醫(yī)院麻醉科的普及，超聲輔助下神經(jīng)阻滯逐漸成為麻醉醫(yī)師的一項(xiàng)基本技能[1，2]。但神經(jīng)阻滯是一種有創(chuàng)操作，會(huì)給患者帶來(lái)生理和心理壓力。瑞馬唑侖是新型、超短效鎮(zhèn)靜藥物，目前多應(yīng)用于胃腸鏡檢查等的鎮(zhèn)靜[3，4]，其在神經(jīng)阻滯前使用能否減少患者疼痛和心理負(fù)擔(dān)，達(dá)到舒適化的麻醉操作，目前相關(guān)研究較少。本研究旨在測(cè)定復(fù)合舒芬太尼5μg 時(shí)瑞馬唑侖用于抑制頸中間叢阻滯穿刺發(fā)生體動(dòng)的半數(shù)有效劑量（ED50），為瑞馬唑侖在神經(jīng)阻滯時(shí)的臨床用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書(shū)（20210615）。選擇2022 年4～10 月于我院胸外科行甲狀腺次全切除術(shù)的30例患者納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA 分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)；②年齡18～65 歲；③體重指數(shù)17.8～27.6kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙或溝通交流困難者；②肝腎功能障礙者；③頸部皮膚有感染者；④鹽酸羅哌卡因過(guò)敏史者；⑤長(zhǎng)期使用止痛類藥物者。

1.2 麻醉方法及數(shù)據(jù)采集術(shù)前禁用鎮(zhèn)靜藥物，入手術(shù)室后靜脈滴注乳酸林格氏液（300mL/h），加壓面罩吸氧（氧流量：3L/min），同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）及血壓（BP）?；颊呷⊙雠P位，雙上肢自然平放在身旁，頭偏向?qū)?cè)約60°，使用美國(guó)Sonosite 公司的便攜式超聲儀定位，采用高頻線陣探頭（頻率為6～13MHz）在頸部區(qū)域掃查，固定頸動(dòng)脈、頸靜脈、前中斜角肌及胸鎖乳突肌等超聲圖像，保持前、中斜角肌圖像位于中央[5]。在探頭外側(cè)用22G 一次性神經(jīng)阻滯針（駝人醫(yī)療器械公司，批號(hào)：202203006）以平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)由外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針。在胸鎖乳突肌和前中斜角肌之間注入0.25%羅哌卡因20mL（見(jiàn)圖1）。神經(jīng)阻滯操作由熟悉超聲技術(shù)的麻醉醫(yī)師實(shí)施，數(shù)據(jù)觀察由另一名麻醉醫(yī)師實(shí)施。

圖1 超聲引導(dǎo)下頸中間叢阻滯示意圖

神經(jīng)阻滯前靜脈注射舒芬太尼5μg，5min 后再注射瑞馬唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：20T09091），瑞馬唑侖的劑量由低到高設(shè)為3、4、5、6、7mg，初始劑量為7mg，相鄰間隔劑量變化為1mg，待睫毛反射消失后，行超聲引導(dǎo)下頸中間叢阻滯。如果神經(jīng)阻滯穿刺時(shí)患者出現(xiàn)體動(dòng)，則下一例患者采用高一級(jí)的瑞馬唑侖劑量。若未發(fā)生體動(dòng)，則下一例患者采用低一級(jí)的瑞馬唑侖劑量。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者靜脈注射舒芬太尼5min后（T1）和靜脈注射瑞馬唑侖后睫毛反射消失時(shí)（T2）的心率、平均動(dòng)脈壓（MAP）、SpO2。記錄神經(jīng)阻滯時(shí)出現(xiàn)體動(dòng)和無(wú)體動(dòng)的例數(shù)，使用Probit 計(jì)算瑞馬唑侖的ED50及其95%可信區(qū)間（95%CI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正、偏態(tài)分布檢測(cè)，患者身高、體重等數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（Q1，Q2）]表示，比較采用Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入30 例患者，男5 例，女25 例，平均年齡（49.7±8.4）歲，平均身高（168.8±5.9）cm，平均體重（58.7±8.7）kg。進(jìn)入研究的患者中17 例神經(jīng)阻滯時(shí)未發(fā)生體動(dòng)，13 例患者神經(jīng)阻滯時(shí)發(fā)生體動(dòng)（見(jiàn)圖2）。瑞馬唑侖用于超聲引導(dǎo)下頸中間叢阻滯穿刺時(shí)抑制體動(dòng)的ED50為5.1mg（95%CI：4.6～5.7）。

圖2 序貫法測(cè)定瑞馬唑侖的ED50

與T1 時(shí)比較，T2 時(shí)患者的MAP 降低（P＜0.05），心率、SpO2變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

目前研究認(rèn)為，頸中間叢阻滯為甲狀腺手術(shù)提供良好的術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛，會(huì)減少鎮(zhèn)痛藥物的使用[6]。頸中間叢是指頸叢神經(jīng)（深叢）在頸神經(jīng)根發(fā)出，從椎前筋膜穿出，在胸鎖乳突肌深層移行為頸叢神經(jīng)（淺叢）的神經(jīng)分支。超聲能夠清晰地掃查到頸動(dòng)脈、頸靜脈及胸鎖乳突肌等解剖結(jié)構(gòu)的超聲圖像，同時(shí)可通過(guò)改變穿刺針斜口方向使局麻藥得到滿意的擴(kuò)散，這是實(shí)施超聲引導(dǎo)下頸中間叢阻滯的關(guān)鍵點(diǎn)，也得到臨床上多數(shù)麻醉醫(yī)師的認(rèn)可與支持[7，8]。

序貫實(shí)驗(yàn)法是研究臨床藥物劑量效應(yīng)關(guān)系的經(jīng)典方法，目前大部分關(guān)于瑞馬唑侖ED50的研究均采用該方法[9，10]，其主要優(yōu)點(diǎn)是僅需要20～40 例的樣本量，不足之處是偶然誤差（個(gè)體差異引發(fā)）。本研究初始劑量為7mg，主要依據(jù)瑞馬唑侖的藥品說(shuō)明（即多數(shù)情況下推薦誘導(dǎo)劑量為7mg），間隔劑量為1mg 主要依據(jù)參考文獻(xiàn)[11～14]的研究結(jié)果。

肖洪一等[11]研究測(cè)定注射瑞馬唑侖誘導(dǎo)女性患者意識(shí)消失的ED50為0.175（0.153～0.206）mg/kg。左榮華等[12]研究顯示，復(fù)合阿芬太尼5μg/kg 時(shí)，在中年患者人群中，瑞馬唑侖用于胃鏡檢查的ED50為0.09（0.07～0.12）mg/kg。與本研究結(jié)果存在一定的差距。可能原因有：①參與手術(shù)不同。上述二者分別是宮腔鏡檢查和胃腸鏡檢查，本研究是甲狀腺次全切除術(shù)時(shí)的頸中間叢阻滯。②復(fù)合鎮(zhèn)痛藥物的不同。肖洪一等[11]的研究中沒(méi)有復(fù)合鎮(zhèn)痛藥物，左榮華等[12]的研究中復(fù)合阿芬太尼5μg/kg，本研究是復(fù)合舒芬太尼5μg。臨床麻醉中復(fù)合舒芬太尼5μg靜脈注射是常用的，但使用舒芬太尼等鎮(zhèn)痛藥物可能對(duì)研究結(jié)果有一定的影響，仍需進(jìn)一步探討。有研究認(rèn)為肥胖對(duì)瑞馬唑侖的ED50也有一定的影響[15]。

本研究結(jié)果顯示，注射瑞馬唑侖后患者M(jìn)AP出現(xiàn)一定程度的下降，而心率、SpO2的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明瑞馬唑侖對(duì)患者呼吸影響不大，而對(duì)循環(huán)有一定的抑制作用，故臨床上使用瑞馬唑侖時(shí)仍需加強(qiáng)患者循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)[16，17]。

本研究的缺陷：本研究只是單中心、樣本量很小的臨床研究，研究對(duì)象僅限制于擬行甲狀腺手術(shù)的患者，研究瑞馬唑侖用于超聲引導(dǎo)下頸中間叢阻滯穿刺時(shí)抑制體動(dòng)的ED50，存在一定的局限性。瑞馬唑侖能否用于其他神經(jīng)阻滯抑制體動(dòng)，有待于進(jìn)一步多中心、大樣本的臨床研究。

綜上所述，復(fù)合舒芬太尼5μg 時(shí)瑞馬唑侖用于抑制頸中間叢阻滯穿刺時(shí)發(fā)生體動(dòng)的ED50為5.1mg。