黃樂 楊微濤 倪萍 周文娟

患者，女，31 歲，2022 年5 月16 日因“停經(jīng)40周+1天，不規(guī)律下腹脹半天”入院。既往史：2021 年因急性闌尾炎行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)?；颊呷朐汉?，于2022 年5 月17 日臨產(chǎn)，后因“前不均傾位”行中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，手術(shù)過程順利。術(shù)前半小時予以頭孢米諾1g 預防感染，術(shù)后繼續(xù)予以頭孢米諾1g q8h預防感染；5 月19 日患者開始出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，當日最高體溫39.8℃。查體：全腹無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，剖宮產(chǎn)手術(shù)的腹壁傷口未見紅腫和滲液。當日檢查結(jié)果為，血常規(guī)：白細胞（WBC）14.94×109/L，中性粒細胞（N）百分比81.6%；C 反應(yīng)蛋白（CRP）125.6mg/L；降鈣素原（PCT）0.06ng/mL。改用哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h 抗感染治療，5 月20～21 日患者體溫波動在37.8℃～38.6℃之間。每日查看腹壁傷口，未見紅腫、滲液。5 月22 日最高體溫39.2℃，體溫仍有上升趨勢，加左氧氟沙星0.5g qd 聯(lián)合抗感染治療。5 月23 日查看腹壁傷口，切口邊緣皮膚發(fā)紅，皮溫增高，淺表B 超提示腹壁切口多個暗液區(qū)，考慮腹壁傷口感染。予以打開腹壁切口，清除壞死組織，每日傷口換藥，繼續(xù)哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h+左氧氟沙星0.5g qd 聯(lián)合抗感染治療。腹壁傷口打開2d 后，患者寒戰(zhàn)、發(fā)熱癥狀無明顯改善，最高體溫仍達39℃，腹壁切口組織病檢回報：纖維及脂肪組織，伴出血壞死及大量中性粒細胞、單核細胞浸潤。宮頸分泌物、尿液、大便、腹壁切口拭子細菌培養(yǎng)及多次血培養(yǎng)均為陰性。因無法明確病原菌種類，取外周血及腹壁切口組織外送高通量測序（Next-generation sequencing，NGS），并改用美羅培南1g q8h 抗感染并繼續(xù)傷口換藥治療，患者體溫較前明顯好轉(zhuǎn)，后逐步降至正常。NGS 結(jié)果提示：解鳥氨酸拉烏爾菌感染。5 月31 日（術(shù)后14d）復查血常規(guī)示:WBC 7.24×109/L、N%72%；CRP 10.36mg/L；PCT＜0.02ng/mL。予以蝶形膠布拉攏傷口，蓋好敷料，予以出院。出院后追蹤患者體溫均在正常范圍內(nèi)，出院后第3 天患者返院查看傷口干燥。出院10d 后患者再次返院，查看傷口愈合可。

討論解鳥氨酸拉烏爾菌是新發(fā)現(xiàn)一種醫(yī)院獲得性感染病原菌，屬于革蘭氏陰性需氧芽孢桿菌，其有莢膜、無鞭毛，與土生拉烏爾菌及植生拉烏爾菌共同歸屬于拉烏爾菌屬，屬腸桿菌科。其與克雷伯菌屬有著較為緊密的親緣性，大部分存在于植物、水和土壤中，能在半咸水、魚類和昆蟲中分離而得到，偶爾也可以從哺乳動物的黏膜（包括人類標本）中分離得到[1]。解鳥氨酸拉烏爾菌是一種條件致病菌，較少會引起人類感染，但在免疫力低下人群中，可能因侵入性操作而誘發(fā)解鳥氨酸拉烏爾菌感染[2，3]。1996 年國內(nèi)首次報道了解鳥氨酸拉烏爾菌引起的肺部感染病例[4]，2009 年國外首次報道了該菌感染病例[5]。近年來，解鳥氨酸拉烏爾菌檢出率及感染率有逐漸上升趨勢，特別是在尿路、呼吸道、胃腸道和皮膚等部位，其中大約一半的感染者屬于醫(yī)院獲得性感染[6，7]。據(jù)統(tǒng)計，由解鳥氨酸拉烏爾菌導致感染的患者總病死率高達20%，如進一步發(fā)展為菌血癥，則死亡率高達34%～44%[6]。

為提高對解尿氨酸拉烏爾菌感染的臨床認識，將本例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口解鳥氨酸拉烏爾菌感染病例的臨床特征進行分析、總結(jié)，歸納如下：①患者反復寒戰(zhàn)、高熱，發(fā)熱程度高、持續(xù)時間長。與皮丹丹等[3，8]總結(jié)的解鳥氨酸拉烏爾菌感染患者以高熱為其主要癥狀的結(jié)論相似。②患者雖反復高熱，但血常規(guī)提示W(wǎng)BC 升高不明顯（本例患者發(fā)熱期間WBC 計數(shù)最高值小于15×109/L）。細菌感染往往會引起機體白細胞增高，而增高的白細胞可以進一步清除細菌，但免疫力低下的患者發(fā)生炎癥時，白細胞參與度相對較少，末梢白細胞增多往往不明顯。目前關(guān)于解鳥氨酸拉烏爾菌感染個案較少，但提供了臨床實驗室指標的大部分病例均提示白細胞升高不顯著[2，4，8，9]，可能與解鳥氨酸拉烏爾菌感染多好發(fā)于免疫力低下的人群有關(guān)。③感染病灶表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅，切口滲液，病檢提示組織壞死。有研究表明解鳥氨酸拉烏爾菌可使組氨酸變?yōu)榻M胺，導致局部紅腫，甚至組織壞死，其表現(xiàn)與糖尿病足的癥狀十分相似[6]。與潘興等[2]報道的解鳥氨酸拉烏爾菌感染病例的傷口發(fā)紅、滲出表現(xiàn)相似。

國內(nèi)外學者[8，10]通過臨床病例的文獻檢索得出結(jié)論，即解鳥氨酸拉烏爾菌對阿米卡星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、第三代頭孢菌素和美羅培南的敏感度較高，臨床工作中，通過細菌培養(yǎng)并根據(jù)相關(guān)的藥敏實驗來選擇敏感抗生素，可以取得良好的療效。然而，解鳥氨酸拉烏爾菌耐藥情況也較為普遍。Seng 等[6]經(jīng)過檢索文獻后統(tǒng)計，86 株解鳥氨酸拉烏爾菌菌株對阿莫西林耐藥率高達80%，而對其他抗生素（如阿莫西林-克拉維酸鉀、哌拉西林他唑巴坦、復方新諾明、喹諾酮類、第三代頭孢菌素、氨基糖苷類、碳青霉烯）也表現(xiàn)出不同程度的耐藥。本研究中，針對該病例進行解鳥氨酸拉烏爾菌的抗感染治療，先后予以頭孢米諾、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星治療，病情均未明顯好轉(zhuǎn)，后改用美羅培南后病情逐步好轉(zhuǎn)，最終預后良好，說明本病例中的解鳥氨酸拉烏爾菌對頭孢米諾、哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星可能存在耐藥，美羅培南為此例患者解鳥氨酸拉烏爾菌感染的敏感抗生素。古達清[11]認為解鳥氨酸拉烏爾菌對多種β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，可能與其細菌質(zhì)粒可編碼兩種β-內(nèi)酰胺酶相關(guān)。雖然碳青霉烯類抗生素被認為是臨床上治療產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科引起的嚴重人類感染的理想藥物，但近年來發(fā)現(xiàn)臨床上也有少數(shù)解鳥氨酸拉烏爾菌所致感染對碳青霉烯類耐藥的病例報道[2，12]。目前碳青霉烯類耐藥解鳥氨酸拉烏爾菌菌株已在世界各地的臨床環(huán)境中被發(fā)現(xiàn)[12]，且作者也從環(huán)境樣品中分離出15 個對碳青霉烯類耐藥的解鳥氨酸拉烏爾菌菌株，發(fā)現(xiàn)其對美羅培南、亞胺培南、氨芐西林、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢噻肟、頭孢他啶和磷霉素菌均耐藥。研究者進一步在15個菌株中發(fā)現(xiàn)了4 種碳青霉烯酶基因，且證實了分離的解鳥氨酸拉烏爾菌可以導致人類患病，并能在環(huán)境中傳播，從而導致嚴重的院內(nèi)感染。因此，解鳥氨酸拉烏爾菌作為一種新興的醫(yī)院獲得性感染病原菌，需獲得足夠的臨床重視，一旦診斷出解鳥氨酸拉烏爾菌感染，醫(yī)護人員必須經(jīng)過徹底消毒，對受影響的患者實行有效隔離，同時，需完善細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，以便合理應(yīng)用抗菌藥物，避免疫情的進一步蔓延。

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見并發(fā)癥，不同國家及地區(qū)傷口感染率差異較大，約為3%～15%[13]。敏感抗生素的使用對于剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的控制具有重要意義。據(jù)統(tǒng)計，手術(shù)部位感染菌培養(yǎng)中最常見的革蘭氏陽性菌為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、糞腸球菌，最常見的革蘭氏陰性菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌[13，14]。在經(jīng)驗性選用抗生素治療無效的情況下，細菌培養(yǎng)可以明確致病菌種類，而抗生素的藥敏實驗能及時幫助醫(yī)生調(diào)整治療方案，從而有效控制感染，同時也可以防止由于過度依賴常規(guī)抗生素而導致的耐藥性增加。然而，對于一些特殊病例，由于檢測技術(shù)的局限性、預防性抗菌藥物的使用及患者免疫功能低下等因素的影響，臨床上細菌培養(yǎng)的成功率并不高，給診斷與治療帶來困難。NGS 是近年來新興的一種病原體的檢測方法，該方法可以對標本中所有微生物進行測序，可以同時識別真菌、細菌、病毒等多種病原體。傳統(tǒng)的檢測方法如培養(yǎng)、PCR、免疫標志物等靶向診斷方法，需假設(shè)感染病原體類型，而NGS 克服了該局限性，且具有靈敏度高、時間快等優(yōu)點[15～17]。盡管NGS 檢測的成本較高，但其作為一種有效的檢測手段能更好地發(fā)現(xiàn)潛在的病原體，并且可以更準確地預測疾病的發(fā)展趨勢。因此，專家們建議，如根據(jù)傳統(tǒng)病原學檢測臨床治療效果仍不佳時，建議進一步完善NGS 檢測，以便更好地發(fā)現(xiàn)潛在的病原體，從而更有效地預防和治療疾病[18]。本研究剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口感染病例前后5 次血液細菌培養(yǎng)均陰性，切口滲液、宮頸分泌物，尿液、大便細菌培養(yǎng)均陰性，最終依據(jù)NGS 檢測明確致病菌為解鳥氨酸拉烏爾菌，進一步說明NGS 在檢測臨床罕見和診斷困難的病原體上具有其獨特優(yōu)勢。

綜上所述，解鳥氨酸拉烏爾菌是一種新興的醫(yī)院感染病原菌，需引起臨床的高度重視，對其進行早期識別，采取合理的措施進行感染防控很有必要。臨床上對于常規(guī)檢測無法明確病原體的感染時使用NGS 檢測技術(shù)，對于選擇敏感的抗菌藥物、縮短患者的住院時間具有重要的臨床意義。