王小紅 吳簫夢(mèng) 黃中仙 鐘岸佟 莫雯鈺 林 苑 莫 焱▲

1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西南寧 530021；2.廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院脾胃肝病科，廣西南寧 530000

腹水是肝硬化的常見并發(fā)癥之一，主要是腹腔內(nèi)液體的產(chǎn)生與吸收失去動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果，病情可持續(xù)性進(jìn)展為頑固性腹水，極易引起多器官功能衰竭，治療難度更大，病死風(fēng)險(xiǎn)高[1]。

目前，臨床首選治療肝硬化腹水的方式為腹腔穿刺置管，但患者的腹內(nèi)壓通常較高、腹壁薄，穿刺點(diǎn)易出現(xiàn)局部滲血、滲液和皮下血腫等，且存在管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)，不僅給患者帶來(lái)強(qiáng)烈痛苦，還增加醫(yī)護(hù)人員工作量[2]。3M 透明敷料是已在臨床中得到廣泛應(yīng)用的穿刺置管敷貼敷料，可良好固定導(dǎo)管，且具有超薄、無(wú)菌屏障等特點(diǎn)，利于臨床持續(xù)觀察[3]。但3M 透明敷料吸收滲液的效果不佳，皮膚組織長(zhǎng)時(shí)間處于潮濕狀態(tài)，滲液持續(xù)性刺激皮膚，易引起皮疹、糜爛和感染，應(yīng)用效果不理想[4]。而自粘性軟聚硅酮泡沫敷料（美皮康）是一種具有吸收性的軟聚硅酮泡沫敷料，吸收性和透氣性好，且可與皮膚緊密粘貼，減少感染機(jī)會(huì)[5]。基于此，本研究采用美皮康和3M 透明敷料聯(lián)合應(yīng)用于此類患者腹腔置管護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)可有效減少穿刺點(diǎn)的不良反應(yīng)，減輕患者痛苦。

1 資料與方法

1.1 樣本量計(jì)算

1.2 一般資料

本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入2020 年1 月至2022 年6 月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）消化內(nèi)科行腹腔置管的100 例肝硬化腹水患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化腹水符合《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，肝功能分級(jí)Child 為B 級(jí)；②于我院確診肝硬化大量腹水，且初次行腹腔穿刺置管，包括腹腔穿刺置管引流及腹水濃縮回輸治療；③年齡≥18 歲；④腹腔置管時(shí)間≥1周；⑤患者意識(shí)清晰，具備一定的交流溝通能力，可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷、休克及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；②明顯出血傾向；③肝性腦病先兆；④月經(jīng)期、妊娠期和哺乳期；⑤嚴(yán)重腸管擴(kuò)張、腹壁蜂窩織炎、腹腔內(nèi)廣泛粘連；⑥躁動(dòng)或不能合作；⑦凝血功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2019-E323-01）?；颊呔椴⒑炇鹬橥鈺?。以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和對(duì)照組，各50 例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、肝硬化病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3 材料

3M 透明敷料購(gòu)自美國(guó)3M Company，3M Health Care（國(guó)械注進(jìn)20182642128，規(guī)格：10 cm×12 cm/片），該敷料為一種透明無(wú)菌敷貼，由聚氨酯薄膜、丙烯樹脂黏膠和離型紙復(fù)合制作；美皮康購(gòu)自瑞典MolnlyckeHealth CareAB [國(guó)械注進(jìn)20173641523，規(guī)格：（5.0 cm×7.5 cm）/片]。

1.4 研究方法

1.4.1 腹腔置管方法 于床旁或治療室中，常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉，麻醉完畢后進(jìn)行腹腔穿刺+腹腔置管引流術(shù)?；颊叽┐糖靶柰晟聘共砍暀z查，以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腹水定位。兩組的穿刺操作由同一組醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。

1.4.2 對(duì)照組 于腹腔置管后，僅使用3M 透明敷料覆蓋腹腔穿刺置管穿刺點(diǎn)。采用0.5%碘伏消毒，以穿刺點(diǎn)為中心，消毒范圍至少為15 cm×15 cm。碘伏消毒待干后，撕除3M 透明敷料附有2 條膠帶的離型紙，將敷料的中心對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)直接覆蓋，干預(yù)至腹腔置管拔除。

1.4.3 干預(yù)組 于腹腔置管后，使用美皮康聯(lián)合3M 透明敷料覆蓋腹腔穿刺置管穿刺點(diǎn)。消毒操作同對(duì)照組一致。以置管穿刺點(diǎn)為中心，撕除美皮康泡沫敷料的離型紙，對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)中心直接覆蓋；再撕除3M 透明敷料附有2 條膠帶的離型紙，將其覆蓋至美皮康泡沫敷料上，與皮膚粘貼好后，移除邊緣框型的離型紙，加壓撫平邊緣、被粘貼皮膚，干預(yù)至腹腔置管拔除。

1.5 觀察指標(biāo)

①體溫、更換敷料時(shí)的疼痛程度和管道維護(hù)費(fèi)用：記錄前3 次更換敷料時(shí)的體溫，取平均值。采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[7]評(píng)估前3次更換敷料時(shí)的疼痛程度，計(jì)算平均值。VAS 評(píng)分：總分0～10 分，分值越高疼痛越強(qiáng)。記錄兩組患者的平均管道維護(hù)費(fèi)用。②敷料更換頻率：記錄兩組敷料更換次數(shù)和每次更換敷料的間隔時(shí)間（自本次更換敷料至下次更換敷料的時(shí)間，取前3 次的平均值，以d作為單位）。③患者主觀感受：記錄兩組首次更換敷料時(shí)的舒適度和出院時(shí)滿意度，舒適度分為舒適和不舒適，以患者局部皮膚濕潤(rùn)、透氣性強(qiáng)，且更換敷料時(shí)不疼痛為舒適。護(hù)理滿意度：出院時(shí)，采用醫(yī)院自制護(hù)理滿意度問卷，該問卷Cronbach’s α 系數(shù)為0.811，分半信度為0.853，重測(cè)信度為0.869，可作為患者護(hù)理滿意度測(cè)量的試用工具。該滿意度問卷共包括5 個(gè)問題，分為非常不滿意（1 分）、不滿意（2 分）、一般（3分）、滿意（4 分）和非常滿意（5 分），總分5～25分，＜15 分為不滿意，15～＜20 分為滿意，≥20 分為非常滿意。護(hù)理滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。④穿刺點(diǎn)不良反應(yīng)：記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。若同一例患者發(fā)生≥2 種不良反應(yīng)，則以最嚴(yán)重的不良反應(yīng)記為1 例。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以Shapiro-Wilk 行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組體溫、更換敷料時(shí)的疼痛程度和管道維護(hù)費(fèi)用比較

干預(yù)后，干預(yù)組體溫、VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，管道維護(hù)費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組體溫、更換敷料時(shí)的疼痛程度和管道維護(hù)費(fèi)用比較

2.2 兩組敷料更換頻率比較

干預(yù)組平均更換敷料間隔時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，且平均更換敷料次數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組敷料更換頻率比較

2.3 兩組主觀感受比較

干預(yù)組舒適度和護(hù)理滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組主觀感受比較[例（%）]

2.4 兩組穿刺點(diǎn)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

干預(yù)組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組穿刺點(diǎn)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

肝硬化腹水患者的1 年病死率約為15%，5 年病死率為44%～85%[8-9]。腹腔穿刺置管是肝硬化腹水患者的主要治療方式，但穿刺置管后，引流管周圍常存在滲液、滲血等持續(xù)滲出，可引起皮膚紅腫、糜爛，增加患者痛苦[10-11]。并且，引流管滲液、滲血也會(huì)浸濕無(wú)菌敷貼，減弱敷貼黏性，無(wú)法防止細(xì)菌入侵，難以有效固定導(dǎo)管，引起管道滑脫，給患者及醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)了諸多困擾和不便[12]?？梢?，做好穿刺點(diǎn)局部護(hù)理和管道滑脫等仍是肝硬化腹水患者臨床護(hù)理工作中的重點(diǎn)。

3M 透明敷料是黏性無(wú)菌性透明敷料，該敷料的輔助加固膠帶是無(wú)紡布材料，在粘貼后固定在導(dǎo)管針柄的末端，形成無(wú)菌區(qū)，具有封閉性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[13]。王健芝[14]研究指出，3M 透明敷料可更加節(jié)省醫(yī)療資源，且可改善患者舒適度。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，3M 透明敷料存在易卷邊、脫落等問題[15]。泡沫敷料是目前創(chuàng)傷修復(fù)材料中應(yīng)用廣泛的材料之一，是建立在傷口濕性愈合的現(xiàn)代理論基礎(chǔ)上創(chuàng)新得到的新型敷料，其具有的優(yōu)勢(shì)眾多，如可迅速、大量吸收滲出液，減少傷口浸漬；透氣性強(qiáng)等[16-17]。美皮康即是一種采用硅凝膠、聚氨酯混合制成的新型泡沫敷料，具有良好的透氣性、自黏性[18]。

本研究顯示，美皮康聯(lián)合3M 透明敷料可維持腹腔置管的肝硬化腹水患者體溫穩(wěn)定，疼痛和敷料更換頻率更低，管道維護(hù)費(fèi)用更少。美皮康中含有的硅酮可黏著在皮膚組織上，阻止?jié)B液、滲血溢至周圍皮膚表面，且可通過(guò)微孔引流在保持創(chuàng)面濕潤(rùn)的同時(shí)，避免積液及感染，加上其可維持濕潤(rùn)環(huán)境的特性，該敷料揭除時(shí)幾乎無(wú)痛[19-20]。美皮康聯(lián)合3M 透明敷料在行腹腔置管的肝硬化腹水患者中可有效發(fā)揮協(xié)同作用，更加有效吸收滲液，避免其滲出，穿刺部位濕潤(rùn)性更好，更換時(shí)疼痛感更輕，刺激性更小，也不用更換敷料，管道維護(hù)費(fèi)用更少，且穿刺部位的密封性更好，細(xì)菌更不易侵入，利于患者體溫維持穩(wěn)定。

本研究還發(fā)現(xiàn)，行腹腔置管的肝硬化腹水患者應(yīng)用美皮康聯(lián)合3M 透明敷料后，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，舒適度和護(hù)理滿意度更高。分析原因可能是由于，美皮康中的銀離子可吸收滲出液和水分，避免細(xì)菌滋生和皮膚長(zhǎng)期處于潮濕環(huán)境下而受損，也可有效避免大量滲出液引起的敷料黏性下降，減少不良反應(yīng)[21-22]。美皮康中的硅酮還可溫和緊致地自粘于皮膚表層，且不會(huì)粘連穿刺點(diǎn)，撕除輔料時(shí)不會(huì)牽扯穿刺點(diǎn)，有效避免皮損和降低疼痛感，舒適度更高，護(hù)理質(zhì)量更佳，護(hù)理滿意度更高[23-24]。這一結(jié)論與鄭可欣等[25]研究結(jié)果基本一致，證實(shí)了美皮康聯(lián)合3M 透明敷料的有效性和安全性，二者聯(lián)合應(yīng)用的效果更為顯著。

綜上所述，美皮康聯(lián)合3M 透明敷料應(yīng)用于肝硬化腹水患者腹腔置管中取得了滿意的效果，可有效減少穿刺點(diǎn)局部滲血、滲液、皮下血腫等不良反應(yīng)發(fā)生率，體溫維持更穩(wěn)定，且疼痛感更低，舒適度和護(hù)理滿意度更高，值得臨床推廣應(yīng)用。