岳偉崗,丁楠楠,姜變通,吳雨晨,張志剛,田金徽

1.蘭州大學第一醫(yī)院,甘肅730000;2.河南省人民醫(yī)院;3.四川大學華西醫(yī)院;4.蘭州大學循證醫(yī)學中心;5.甘肅省循證醫(yī)學與臨床轉(zhuǎn)化重點實驗室

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種嚴重的肺部疾病,通常由感染、創(chuàng)傷或其他疾病引起。ARDS的主要癥狀包括呼吸急促、低氧血癥和肺部水腫[1]。ARDS病人的肺部功能受損,導致呼吸困難和低氧血癥,在嚴重情況下,病人需要機械通氣來維持呼吸[2],治療ARDS的關(guān)鍵是早干預和早治療,包括機械通氣、氧療、液體管理和藥物治療。因此,提供集束化的治療方案是降低其病死率的關(guān)鍵[3],不合理、不規(guī)范的機械通氣易發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺損傷,進一步增加病人病死率[4]。肺保護性通氣策略是一種針對機械通氣病人的治療策略,旨在最大限度地保護肺部組織免受機械通氣所帶來的損傷,通過采用肺保護性通氣策略,可以有效減少機械通氣所帶來的肺部損傷,提高病人的治療效果和生存率[5]。俯臥位通氣(prone positioning ventilation,PPV)是一種針對重癥病人的通氣治療方法,通過將病人的身體置于俯臥位,使重力作用下的肺部區(qū)域得到更好的通氣和血流灌注,從而改善氧合和通氣功能[6]。PPV可通過改善肺泡萎陷、減少肺水腫、改善肺血流等多種途徑,提高肺功能和氧合水平[7],其適應證范圍不斷擴大,治療效果不斷得到證實,實施方式不斷改進,機制研究不斷深入[8]。臨床中為改善重度ARDS病人氧合會進行肺保護性通氣策略同時聯(lián)合PPV,而該干預方法在改善病人病死率方面報道甚少。本研究將通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻數(shù)據(jù)庫,采用累積Meta分析方法評價PPV聯(lián)合肺保護性通氣策略對ARDS病人病死率的影響,并通過試驗序貫分析(trial sequential analysis,TSA)方法評價累積Meta分析樣本量與估算樣本量之間的關(guān)系,評估臨床研究結(jié)果的可靠性。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準

1.1.1 納入標準

研究類型:隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)。研究對象:經(jīng)臨床診斷[9]為ARDS病人。干預措施:試驗組采用PPV聯(lián)合肺保護性通氣策略治療,對照組采用常規(guī)PPV。結(jié)局指標:住院病死率。

1.1.2 排除標準

1)會議論文、文摘;2)資料數(shù)據(jù)錯誤或不全,無法獲得死亡率等指標;3)非中、英文文獻。

1.2 文獻檢索策略

檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。采用“急性呼吸窘迫綜合征、成人呼吸窘迫綜合征、ARDS、俯臥位通氣、PPV、隨機、RCT”等檢索詞檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database);采用“acute respiratory distress syndrome、adult respiratory distress syndrome、prone positioning ventilation、randomized、randomly”英文檢索詞檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library。檢索時限為建庫至2022年7月31日。

中文以萬方數(shù)據(jù)庫為例,具體檢索策略如下:

#1 急性呼吸窘迫綜合征 OR 成人呼吸窘迫綜合征 OR ARDS

#2 俯臥位通氣 OR PPV

#3 隨機OR RCT

#4 #1 AND #2 AND #3

英文以PubMed數(shù)據(jù)庫為例,具體檢索策略如下:

#1 acute respiratory distress syndrome[MeSH]

#2 acute respiratory distress syndrome[Title/Abstract]OR adult respiratory distress syndrome [Title/Abstract]OR ARDS[Title/Abstract]

#3 #1 AND #2

#4 prone positioning ventilation [MeSH]

#5 prone positioning ventilation[Title/Abstract]

#6 #4 AND #5

#7 randomized[Title/Abstract]OR randomly[Title/Abstract]

#8 #3 AND #6 AND #7

1.3 文獻篩選與資料提取

由2位評價員獨自篩查文獻并提取相應資料,如有分歧,通過討論或與第3位評價員協(xié)商解決,資料提取內(nèi)容:1)納入研究年限、作者;2)納入研究病例數(shù)、性別、年齡、干預措施;3)評價結(jié)局指標。

1.4 納入研究的質(zhì)量評價

依據(jù)Cochrane手冊5.1.0[10]推薦的質(zhì)量評價方法獨立評價文獻質(zhì)量,分別從隨機分配方法、分配隱藏、對研究對象及干預者實施盲法、對結(jié)果測評者實施盲法、結(jié)局數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果的可能性、其他偏倚來源等7個方面,逐一進行“低偏倚”“高偏倚”“不清楚”描述。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用StataSE 12.0軟件對納入研究按照發(fā)表的時間順序進行累積Meta分析,各效應量均以95%置信區(qū)間(CI)表示。首先通過Q檢驗及χ2檢驗分析各研究間的異質(zhì)性,若P<0.05且I2≥50%,表明研究間異質(zhì)性較大,采用隨機效應模型進行分析;若P≥0.05且I2<50%,采用固定效應模型進行分析。定性資料采用危險比(RR)作為統(tǒng)計量;采用TSA方法估算累積Meta分析樣本量,評價研究結(jié)果的真實性,并采用Begg′s法對納入文獻進行發(fā)表偏倚檢驗。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

經(jīng)計算機檢索共獲得相關(guān)文獻447篇,最終納入4篇。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征和質(zhì)量評價結(jié)果

共納入4篇[11-14]RCT,總樣本量為984例,其中試驗組502例,對照組482例。納入研究的基本特征見表1,質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評價

2.3 累積Meta分析結(jié)果

4篇[11-14]RCT報道了病死率,異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示,P=0.28,I2=21%,采用固定效應模型進行分析。累積Meta分析結(jié)果顯示,PPV聯(lián)合肺保護性通氣策略在降低ARDS病人住院病死率方面差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.60,95%CI(0.46,0.78),P<0.001]。

2.4 發(fā)表偏倚檢驗結(jié)果(見圖2)

圖2 發(fā)表偏倚圖

2.5 TSA結(jié)果

TSA結(jié)果顯示,即使納入研究的現(xiàn)有樣本量暫未達到期望信息量(required information size,RIS)(RIS=1 334),但累積Z曲線穿過傳統(tǒng)界值(紅色實線)的同時也跨越TSA界值(紅色虛線),就納入研究的現(xiàn)有樣本量足以證明PPV聯(lián)合肺保護性通氣策略降低ARDS病人病死率效果是明確可信的,見圖3。

圖3 TSA分析結(jié)果圖

3 討論

本研究采用累積Meta分析方法評價PPV聯(lián)合肺保護性通氣策略對于ARDS病人病死率的影響,并按文獻發(fā)表年代順序納入4項研究結(jié)果進行分析,評估了984例研究對象,結(jié)果顯示PPV聯(lián)合肺保護性通氣策略能降低ARDS病人的住院病死率。

所納入文獻均采用PPV聯(lián)合肺保護性通氣策略,給予病人小潮氣量(6～8 mL/kg)通氣及限制氣道平臺壓(平臺壓≤30 cmH2O)(1 cmH2O=0.098 kPa),同時呼氣末正壓設置均≥10 cmH2O;PPV能夠改善中、重度ARDS病人肺部通氣和氧飽和度,改善病人肺部呼吸力學及肺部順應性[15],減少肺水腫和肺不張,降低機械通氣相關(guān)的肺損傷發(fā)生率[16]。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn),在降低ARDS病人病死率方面,PPV聯(lián)合肺保護性通氣策略方案優(yōu)于僅使用肺保護性通氣策略的方法[17]。另外,1項RCT也證實了PPV聯(lián)合肺保護性通氣策略可縮短ARDS病人機械通氣時間[18]。臨床上對于中、重度ARDS病人的治療方案中,PPV聯(lián)合肺保護性通氣策略是一種有效經(jīng)濟的方法,可改善ARDS病人的預后[19]。但需要注意的是,該策略需要在專業(yè)醫(yī)生的指導下進行,以確保安全性和有效性。

4 小結(jié)

本研究納入文獻數(shù)量少,樣本量較小,納入研究樣本量未達到期望信息量,但PPV聯(lián)合肺保護性通氣策略在降低ARDS病人病死率方面療效是明確的。因此,在今后無需進行大樣本的臨床試驗來探討PPV聯(lián)合肺保護性通氣策略對于ARDS病人病死率的影響,避免耗費大量的時間、人力、物力及財力。