朱春萍,金 丹,張偉強(qiáng),張 曼,李 芳,吳培曼,姚莉娟,楊小雨

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)也稱鼾癥,是指睡眠時上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和低通氣,通常伴有打鼾、睡眠紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等,可導(dǎo)致高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)、糖尿病等多器官多系統(tǒng)損害。OSAHS是最常見的睡眠呼吸紊亂疾病,可發(fā)生在任何年齡段,其中以中年肥胖男性發(fā)病率最高[1]。OSAHS的臨床特征使患者同時遭受生理、心理和社會疾病負(fù)擔(dān),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。腭垂-軟腭-咽成形外科手術(shù)(UPPP)可有效改善口咽平面的上呼吸道堵塞癥狀,是臨床治療常見方式。因此,采取全面系統(tǒng)、高質(zhì)量的康復(fù)護(hù)理干預(yù)十分關(guān)鍵。護(hù)理的終極目標(biāo)是借助關(guān)懷、引導(dǎo)等方法,學(xué)習(xí)人文關(guān)懷理論,隨著社會發(fā)展逐漸完善內(nèi)化,最終外化為關(guān)照行為。時效性激勵通過選擇最佳的時機(jī),采用有效激勵方法,通過不同方式給予患者生理、心理、社會支持,能調(diào)動患者主觀能動性[4]。本研究對我院耳鼻喉科接收的OSAHS行手術(shù)治療患者實施時效激勵理論下序貫性康復(fù)護(hù)理,探討其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2021年12月31日期間收治的98例OSAHS患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前阻塞平面定位符合UPPP手術(shù)適應(yīng)證[5];②年齡22～65歲;③多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測證實睡眠期間發(fā)生呼吸事件(AHI)>15次/h;④臨床資料完整,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并神經(jīng)系統(tǒng)、腦器質(zhì)性疾病;②伴隨酒精依賴既往史或現(xiàn)病史;③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級>Ⅲ級,手術(shù)治療不耐受;④合并腦卒中、喉頭腫瘤等,吞咽功能重度障礙。按照組間基本特征均衡可比的原則均分對照組和研究組各49例。對照組男44例、女5例,年齡(37.89±9.62)歲;研究組男46例、女3例,年齡(37.87±9.65)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)對策。術(shù)前,護(hù)理人員告知患者及家屬OSAHS疾病發(fā)生發(fā)展、手術(shù)流程及術(shù)后自我護(hù)理注意事項等相關(guān)專業(yè)理論知識,幫助患者熟知醫(yī)院、科室內(nèi)部結(jié)構(gòu)及管理規(guī)章制度。術(shù)后,對患者心理狀態(tài)情況進(jìn)行動態(tài)評估,增加與患者溝通交流頻次,疏導(dǎo)患者不良情緒。監(jiān)測患者生命體征等各項指標(biāo)變化,預(yù)防控制解決患者術(shù)后并發(fā)癥,指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)行呼吸、進(jìn)食、運動訓(xùn)練。

1.2.2 研究組 實施時效激勵理論下序貫性康復(fù)護(hù)理。①組建時效激勵康復(fù)護(hù)理小組:主要包括耳鼻喉科主治醫(yī)師1名、科室護(hù)士長1名、責(zé)任護(hù)士3名、心理咨詢師及健康管理師各1名等。在序貫性康復(fù)護(hù)理干預(yù)開展前,對護(hù)理人員進(jìn)行時效激勵理論康復(fù)護(hù)理的集中培訓(xùn),學(xué)習(xí)內(nèi)容包括時效激勵理論概念、目的、意義、護(hù)理操作的流程及要點等,培訓(xùn)1～2周,主治醫(yī)師、科室護(hù)士長從旁監(jiān)督管理指導(dǎo),并根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容制訂與之相關(guān)的調(diào)查問卷,考核成績合格者對患者開展康復(fù)護(hù)理干預(yù)。②認(rèn)知需求激勵:護(hù)理人員借助學(xué)術(shù)網(wǎng)站,將OSAHS疾病成因、典型癥狀表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療干預(yù)手段、護(hù)理對策、不良反應(yīng)、急救措施、日常自我護(hù)理管理等相關(guān)專業(yè)知識進(jìn)行完善并拓展,采用有聲動漫視頻演示、圖片文字結(jié)合、彩頁健康教育手冊等傳播形式呈現(xiàn)。術(shù)前,分發(fā)宣傳手冊,患者自行翻閱過程中,從旁配合視頻與圖文等加以解說,告知患者自我護(hù)理管理在自身機(jī)體康復(fù)中的重要性,指導(dǎo)患者日常自我護(hù)理過程中的方式技巧。創(chuàng)建OSAHS患者交流微信群,手術(shù)結(jié)束后,每日定時在群內(nèi)推送與疾病相關(guān)的治療視頻、日常飲食、運動、自我護(hù)理流程以及并發(fā)癥預(yù)防等文章或鏈接,并督促患者查看。根據(jù)健康教育內(nèi)容,制作與之相關(guān)的疾病知識調(diào)查問卷,內(nèi)容為20道選擇題,并上傳至群文件。指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)問題的填寫與作答,每題5分,綜合得分>80分者,給予公開表揚,滿足患者成就感需求;對于分?jǐn)?shù)<80分者,護(hù)理人員根據(jù)其問卷作答情況,對其不足之處進(jìn)行強(qiáng)化講解。出院后定期隨訪,詳細(xì)詢問患者機(jī)體恢復(fù)情況,并結(jié)合其實際情況,適當(dāng)進(jìn)行自我護(hù)理管理措施的調(diào)整,明確復(fù)診時間。③情感目標(biāo)激勵:術(shù)前,護(hù)理人員以熱情、親切的態(tài)度,主動與患者進(jìn)行交流溝通,鼓勵患者將內(nèi)心真實想法進(jìn)行表述,明確了解患者出現(xiàn)的“我沒患病”“睡眠不足很煩躁”等不良情緒與非理性思維產(chǎn)生的原因,站在患者角度給予充分的支持與理解,借助傾訴、自由談話等形式,引導(dǎo)患者宣泄不安、恐慌等負(fù)性情緒。將術(shù)前相關(guān)檢查的意義與重要性、手術(shù)操作流程、耗時、可能存在的意外、術(shù)后預(yù)期恢復(fù)的效果等內(nèi)容,以通俗易懂的語言向患者進(jìn)行詳細(xì)講解,以委婉的態(tài)度告知其不良心理狀態(tài)不利于手術(shù)的開展預(yù)后,激發(fā)患者舒緩不良心理情緒的決心,時間控制在30 min左右。術(shù)后,待患者生命體征趨于平穩(wěn),護(hù)理人員邀請OSAHS術(shù)后恢復(fù)效果較好的患者分享自身在康復(fù)護(hù)理過程中積累的成功經(jīng)驗,鼓勵患者,增強(qiáng)其治療信心。組織病友進(jìn)行探討交流,以疾病知識較為全面、心態(tài)較為樂觀的患者作為榜樣,協(xié)助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的自信心。同時,護(hù)理人員將患者術(shù)后疾病、機(jī)體與生命體征等相關(guān)指標(biāo)的變化情況進(jìn)行統(tǒng)計,根據(jù)數(shù)據(jù)的發(fā)展趨勢制作折線圖,并展示給患者,使患者掌握自身機(jī)體康復(fù)變化情況,發(fā)揮成果激勵。④獨立行為目標(biāo)激勵:手術(shù)結(jié)束6 h后,待患者意識逐漸清晰,健康管理師指導(dǎo)患者進(jìn)行早期呼吸康復(fù)訓(xùn)練。護(hù)理人員協(xié)助患者取較為舒適的半坐臥位,囑患者跟隨口令,放松四肢、軀體等部位肌肉,左手置于胸前,右手置于上腹部,雙唇緊閉,以最大限度經(jīng)鼻腔作深吸氣,在氣體吸入過程中,明確感知腹部呈逐漸隆起狀態(tài),屏氣3～5 s后,雙唇攏縮靠近,將氣體緩慢經(jīng)口腔呼出。在此過程中,右手感知腹部逐漸回歸至原位,吸氣與呼氣時間比控制在1∶2或1∶3,如此反復(fù)15次為1組,連續(xù)訓(xùn)練2～3組。呼吸訓(xùn)練過程中,左手感知胸腔始終處于靜止不動狀態(tài),為促使肺部殘余氣體能夠完全排出體外,在呼氣過程中,右手可適當(dāng)給予腹部壓力,訓(xùn)練2次/d。手術(shù)結(jié)束12 h后,指導(dǎo)患者在吸氣時,作雙上肢向外擴(kuò)展、前伸、向上抬舉,呼氣時雙上肢自然下落等康復(fù)訓(xùn)練,重復(fù)15～20次?；颊呷《俗换虬胱P體位,在雙上肢上舉時負(fù)重,初始可用0.5 kg的健身啞鈴,隨著肌肉功能的逐漸恢復(fù)與耐力承受閾值的逐漸提高,可逐步增加上肢負(fù)重,直至2.5 kg,每天2次,每次訓(xùn)練10～15 min,3～5 d為1個療程。同時,手術(shù)結(jié)束后護(hù)理人員應(yīng)對患者日間睡眠時間進(jìn)行嚴(yán)格控制,午睡時間為40～60 min,22:00前需停止任何日?；顒?并做好入睡準(zhǔn)備,限制病室內(nèi)人員走動,指導(dǎo)患者以側(cè)臥體位姿勢入睡,利于提高上呼吸道氣體的流通程度。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) ①自我效能:責(zé)任護(hù)士在干預(yù)前、干預(yù)3 d后,使用一般自我效能感量表(GSES)對患者自我效能感進(jìn)行評估,包括應(yīng)對問題、達(dá)成效果、一般自我效能、完成自我管理4個維度,共包含10項條目,每個維度得分為0～10分,量表Cronbach′s α為0.914～0.972。評分越高,患者自我效能越高[6]。②心理狀態(tài):責(zé)任護(hù)士在干預(yù)前、干預(yù)3 d后,借助中文版Connor-Davidson心理韌性量表(CD-RISC-25)對患者進(jìn)行評估,包括力量性(8項條目)、堅韌性(13項條目)、樂觀性(4項條目)等3個維度,共25項條目,每項條目滿分為5分,總得分為0～125分,量表Cronbach′s α為0.91。分?jǐn)?shù)越高,提示患者心理韌性越佳[7]。③運動耐力、睡眠情況:責(zé)任護(hù)士于干預(yù)前、干預(yù)3 d后,借助六分鐘步行試驗(6MWD),指導(dǎo)患者于筆直平坦的走廊進(jìn)行往返快走6 min,此過程中護(hù)理人員應(yīng)密切全程觀察記錄,根據(jù)行走距離的長短,對患者運動耐力進(jìn)行綜合評估,輕度為>450 m、中度為150～450 m、重度為<150 m,量表Cronbach′s α為0.87,行走距離與患者心功能狀態(tài)呈正相關(guān);借助匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表評估患者睡眠治療,包括日間功能、入睡時間、睡眠時間、睡眠質(zhì)量、睡眠效率、安眠藥物、睡眠障礙等7個維度,總得分為0～21分,分值與睡眠質(zhì)量呈負(fù)相關(guān),量表Cronbach′s α為0.824。0 ～5分為睡眠質(zhì)量良好;6～10分為睡眠質(zhì)量尚可;11～15分為睡眠質(zhì)量一般;16 ～21分為睡眠質(zhì)量很差[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后GSES評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后GSES評分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后CD-RISC-25評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后CD-RISC-25評分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后6MWD、PSQI評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后6MWD、PSQI評分比較(分,

3 討論

OSAHS作為耳鼻喉系統(tǒng)中病發(fā)率偏高、危害性較大的疾病之一,臨床主要表現(xiàn)為呼吸暫停、睡眠結(jié)構(gòu)異常紊亂等癥狀,若不及時治療干預(yù),不僅會增加呼吸、肺功能衰竭及窒息等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險,嚴(yán)重時還會直接對患者生活質(zhì)量及健康產(chǎn)生威脅。OSAHS的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,涉及神經(jīng)內(nèi)分泌、咽腔、口腔、鼻腔解剖結(jié)構(gòu)甚至心理因素等多方面[9]。臨床常采用UPPP切除,雖可有效改善患者癥狀,但由于患者對疾病知識了解不足,未能認(rèn)識到自我配合護(hù)理在術(shù)后康復(fù)中的重要性,且長期睡眠障礙紊亂加重了焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài),導(dǎo)致預(yù)后效果不佳[10]。因此,采取連續(xù)性、具體化康復(fù)護(hù)理干預(yù)尤為重要。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,兩組應(yīng)對問題、達(dá)成效果、一般自我效能、完成自我管理評分均高于干預(yù)前(P<0.05),且研究組高于對照組(P<0.05)。護(hù)理人員以直觀、鮮明的健康教育形式,向患者全面系統(tǒng)地講解闡述疾病相關(guān)專業(yè)知識,深入了解積極治療的重要性與必要性,明確患者自我護(hù)理的主體地位,鼓勵患者積極參與自身的日常護(hù)理管理工作,有利于協(xié)助患者轉(zhuǎn)變以往不良行為,養(yǎng)成健康的行為習(xí)慣,提高自我護(hù)理的能動性與效率?？捎绊憘€體對自我行為的選擇性和延續(xù)性,能通過補(bǔ)償機(jī)制調(diào)控動機(jī)及情感[11]。

本研究表明,兩組力量性、堅韌性、樂觀性評分均高于干預(yù)前(P<0.05),且研究組高于對照組(P<0.05)。分析原因:主動與患者建立良好和諧的護(hù)患關(guān)系,并以開放式提問、思考的方式,鼓勵患者將自身負(fù)性、非理性等情緒產(chǎn)生原因加以全面深入闡述,在此過程中,引導(dǎo)患者渲泄不良情緒,減輕心理負(fù)擔(dān)與壓力,并以榜樣與成就感激勵的方式,協(xié)助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,強(qiáng)化患者對焦躁、恐慌等不良情緒的承受與抵抗閾值。心理狀態(tài)可通過影響患者心理社會功能和患者病情兩種途徑影響患者的生活質(zhì)量。心理韌性高的患者在面對逆境時,會試圖制定目標(biāo)并努力實現(xiàn),有較高的信心和依從性,可以預(yù)防和降低消極情緒的影響,因此各方面功能恢復(fù)較好[12]。

此外,本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),干預(yù)后,兩組6MWD、PSQI評分均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05),且研究組優(yōu)于對照組(P<0.05)。由此可見,指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練,借助規(guī)律的縮唇式和腹式呼吸結(jié)合,以縮唇為阻力,通過延長呼氣時間,減緩呼氣速度,提高氣道內(nèi)壓,利于肺泡排空, 在改善氣道塌陷、緩解呼吸困難癥狀的同時,利于提升肺部氣體容量,加強(qiáng)肺部氧氣輸送能力;腹式呼吸通過增大膈肌活動范圍,協(xié)調(diào)患者呼吸[13]。能強(qiáng)化患者運動耐受能力,促使患者快速進(jìn)入睡眠狀態(tài),保證睡眠效率與質(zhì)量,加速術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。

綜上所述,對我院接收的OSAHS行手術(shù)治療患者,采取時效激勵理論下序貫性康復(fù)護(hù)理,在加強(qiáng)患者對于日常自我護(hù)理管理主觀配合程度、強(qiáng)化心理承受能力的同時,提高運動耐力、睡眠質(zhì)量等水平。