趙飛，彭雪峰，賈躍進

1 山西中醫(yī)藥大學第一臨床學院 山西太原 030024

2 山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院治未病中心 山西太原 030024

中醫(yī)對于失眠的認識較早，早在《黃帝內經》中已有記載，稱之為“不得臥”“不得眠”“目不瞑”[1]，中醫(yī)藥對于失眠的治療具有獨特優(yōu)勢，療效顯著。賈躍進老師為全國名老中醫(yī)藥專家工作室指導老師，中華中醫(yī)藥學會內科分會常務委員，中華中醫(yī)藥學會腦病專業(yè)委員會常務委員，師從國醫(yī)大師呂景山教授，繼承了呂師“對法”學術思想，精于“對藥”與“對穴”，擅長針藥結合治療失眠、眩暈、頭痛、中風等疾病，將“對法”中對藥的思想運用到從肝論治失眠的實踐中，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將其經驗總結，以供參考。

理論溯源

對藥又稱之為藥對，賈師認為兩種藥物配合使用起到一定協(xié)同作用，或可相互間減弱不良反應加強療效，或伍用可產生特殊療效[2]。對藥最早在《黃帝內經》中出現(xiàn)，治療“胃不和則臥不安”的半夏秫米湯就是由半夏和秫米這一藥對組成，宋代《太平圣惠方》《圣濟總錄》及私人方書中也出現(xiàn)了大量的以酸棗仁、柏子仁、五味子、朱砂等藥對治療失眠一癥[3]。因其配伍簡單、應用靈活、效果顯著，后世應用與研究十分廣泛，在中醫(yī)臨床中起到了協(xié)同增效、相互制約、揚長避短、衍生新用的作用。尤其治療失眠中安神藥對的良好應用可以使得面對復雜病機時加減自如，效如桴鼓。

賈師博通經籍，法尊丹溪，長于臨證，承呂老學術精髓，將失眠病機概括為“陽不入陰，營衛(wèi)失和”，把調暢氣機作為失眠治療的關鍵，朱震亨曰：“司疏泄者肝也[4]”，可調暢一身之氣機，引陽氣入陰，調和營衛(wèi)；“肝藏血，血舍魂”，“肝者，罷極之本，魂之居也”，“夜臥血歸于肝[5]”，肝血、肝魂與睡眠息息相關；且肝主情志，現(xiàn)代社會生活節(jié)奏加快，工作壓力增大，欲念不遂所致失眠日益增加，故賈師提出從肝論治失眠，注重調暢肝氣以治失眠，將其分為肝氣郁滯、肝火擾心、樞機不利、肝郁痰熱、肝血瘀滯、肝脾不調六型，分別以柴胡疏肝散、丹梔逍遙散、柴胡加桂枝龍骨牡蠣湯、柴芩溫膽湯、血府逐瘀湯、香砂六君子湯為基礎方隨癥加減，將“對法”思想融入其中，不同證型選擇具有針對性的藥對，既相對固定，又運用靈活，使得療效如虎添翼。

從肝論治失眠藥對擷英

1 合歡花、玫瑰花—芳香行散，疏肝理氣

花類藥物在中醫(yī)治療失眠及情志病中具有重要的作用。賈師結合多年臨床經驗總結，認為花類藥集本草精華，飽含日月星光之氣，性味平和，芳香行散，靈動疏散，可利氣機，主情志忿郁。《神農本草經》將合歡花與合歡皮統(tǒng)稱合歡，載其能“安五臟，和心志，令人歡樂無憂[6]”，功擅舒郁安神、理氣活絡。玫瑰花柔肝醒脾，流氣活血，芳香濃郁但無濁氣，避辛溫剛燥之弊，可解諸郁。賈師針對肝氣郁滯的失眠，表現(xiàn)為入睡困難、睡前煩躁多慮、胸脅滿悶、善太息，舌淡，脈弦，在應用柴胡疏肝散的基礎上往往加入合歡花、玫瑰花各15g 以增藥力，二藥質輕辛散，散郁滯之肝氣，共奏理氣開郁之功，且理氣解郁而不溫燥，取諸花綻放之意，以求病患解郁綻顏。

2 生龍骨、生牡蠣—重鎮(zhèn)潛降，和解樞機

生龍骨和生牡蠣藥對最早見于《傷寒論》，柴胡加龍骨牡蠣湯治療“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者[7]?！薄侗静輳男隆贩Q生龍骨“能收斂浮越之正氣……安魂鎮(zhèn)驚[8]”，生牡蠣擅長重鎮(zhèn)安神，平肝潛陽，二者結合起來可以充分發(fā)揮礦物類藥物重鎮(zhèn)潛降的特征，收斂陽氣入于陰，賈師常言其師呂老常用此藥對治療神經衰弱之癥。賈師強調生龍骨可入肝安魂，生牡蠣入肺安魄，使得龍虎回環(huán)如常，樞機得和，魂魄歸位，睡眠得安。二者為金石之品，需量大重鎮(zhèn)，各取30g，遇夜間易醒、睡眠維持困難、怕驚動、心悸等表現(xiàn)時可用，但遇“胃不和臥不安”者需慎用，因礦物類藥物難以消化，恐服用后腹脹會進一步影響睡眠。

賈師常用龍骨、牡蠣與柴胡桂枝湯合用為柴胡加桂枝龍骨牡蠣湯治療肝氣郁滯，樞機不利導致的入睡難，易受驚嚇，或然癥多，如對天氣變化敏感、頭痛、不欲食等。

3 淡豆豉、炒梔子—清宣同用，除煩清熱

《傷寒論·太陽病脈證并治》曰：“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之”。梔子豉湯即淡豆豉與梔子兩味藥物組成，梔子苦寒，瀉火除煩；淡豆豉辛散苦泄[9]，質輕氣寒，宣散熱邪，一宣一降，氣機得暢，合用治療邪氣郁而化火留于胸膈，火熱之邪擾動心神而出現(xiàn)煩躁失眠。

賈師認為梔子炒用，可避作嘔之嫌，且苦寒之性大減，獨取其肅降之氣，引熱下行；淡豆豉能升能散，發(fā)越熱邪。賈師常取淡豆豉6g，炒梔子10g 合用，辛開苦降，暢氣機，解煩熱，與丹梔逍遙散聯(lián)用治療肝火擾心的失眠，針對睡前身熱煩躁無汗、入睡困難、急躁易怒、口苦、便秘有佳效。

4 清半夏、夏枯草—引陽入陰，化痰清熱

清半夏和夏枯草治療失眠的關鍵在于可以引陽入陰，呂老認為夏枯草“夏至后即枯，蓋稟純陽之氣，得陰氣則枯”，而“五月半夏生[10]”，乃得至陰之氣而生，根據(jù)中醫(yī)象思維之意，夏枯草可斂浮越之衛(wèi)氣歸于陽分，清半夏引陽氣入于陰分，深契失眠之陽不入陰的病機[11]，二藥相合可以調節(jié)睡眠之晝夜節(jié)律，使得營衛(wèi)陰陽之氣運行如環(huán)無端。且夏枯草味苦氣浮，可“通陰陽……治失眠”；半夏辛溫降逆，在《黃帝內經》早已應用，與秫米共達和胃安神之功[12]，夏枯草主升，清半夏主降，一升一降，調氣安神。夏枯草入肝經，清肝瀉火，半夏溫燥化痰；賈師取清半夏10g，夏枯草20g，與清熱化痰、疏肝理氣之柴芩溫膽湯同調肝郁痰熱的失眠，改善入睡困難、夜間多夢、打鼾痰多、性情急躁，神疲乏力、次日頭悶、頭暈、乏力的癥狀。

5 醋丹參、醋元胡—祛瘀生新，活血安神

《醫(yī)林改錯》云：“失眠一證乃氣血凝滯[13]?！鼻橹静皇?，氣機不暢，日久則致氣滯血瘀，脈絡瘀阻，肝不得藏血，血不能舍魂，引發(fā)失眠。而丹參可入肝經，活血化瘀，除煩安神，《滇南本草》稱其：“治健忘怔忡，驚悸不寐[14]”；元胡入肝經，活血行氣，止痛安神，二藥合用對于肝氣郁滯，瘀血內阻所導致的失眠療效甚佳。尤其醋炙之后，藥物走肝經，可增強活血安神的功效。賈師衷中參西，要求不僅要對藥物的傳統(tǒng)療效爛熟于心，也要與時俱進，明晰現(xiàn)代藥理研究的現(xiàn)狀。賈師認為丹參能改善腦部微循環(huán)，增加腦血管供血，改善失眠癥狀[15]；元胡所含的甲素和丑素有一定的催眠、鎮(zhèn)靜作用。臨床上對于長期失眠的，賈躍進老師本著“有者求之，無者求之”的原則，一般從瘀血論治，尤其對于伴隨著疼痛的失眠患者選用醋丹參、醋元胡，寒熱并用，化瘀而不妄行，血行而不涼遏，安神舒眠。對于肝郁血瘀導致的頑固性失眠，賈師一般應用血府逐瘀湯聯(lián)用藥對醋元胡、醋丹參，活血行氣，使得全身通而不滯，氣通則血活，調治入睡困難、性情急躁、胸中煩悶、唇木黯黑，舌有瘀斑的失眠。

6 合歡皮、茯神/茯苓—理氣調肝，健運中洲

“胃不和則臥不安”是中醫(yī)認識失眠的重要觀點，賈師熟讀經典，常曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾[16]，”認為肝氣乘脾，脾土侮木均能引起失眠，此時調和肝脾，恢復肝與中焦脾胃的正常氣機運行尤為關鍵。臨證時慣用合歡皮、茯神/茯苓藥對疏肝理脾。三國時即有“合歡蠲忿，萱草忘憂，愚智所共知也”的記載[17]，到明代《壽世保元》載合歡皮可“利人心志，安臟明目，快樂無慮[18]。”合歡皮歸屬心肝二經，乃解郁安神的要藥，適用于情志不遂、忿怒憂郁所致煩躁失眠。茯苓與茯神均能健脾寧心，茯苓是多孔菌科真菌茯苓的干燥菌核，茯神是是菌核里面有松根的部分，《神農本草經》認為其：“久服安魂、養(yǎng)神、不饑、延年[6]?！辟Z師溯源《備急千金要方》之不忘散[19]，茯神、茯苓同用，治失眠、驚悸、健忘、納呆、疲乏；又分而單用，脾虛濕盛較甚者用茯苓，心神不安而有驚悸時多用茯神。

賈師沿襲呂老經驗，合歡皮與茯神/茯苓一起使用，合歡皮疏肝木之郁氣，茯神/茯苓旺中焦脾胃之正氣，二藥合用，各取20g，肝脾得治；合歡皮味甘升浮，茯神/茯苓淡滲下趨，升降相宜，樞機得利，氣暢神安。對于肝郁脾虛甚者，賈師常用該藥物對與香砂六君子同用，黨參、炒白術、茯神/茯苓、砂仁等益氣健脾之物與香附、陳皮、合歡皮等理氣調肝之品共奏調氣安神之功，改善肝郁脾虛導致的入睡困難、睡前思慮、憂郁寡歡，次日神疲乏力、眩暈、頭沉，納差、呃逆、痞滿，舌體胖大、有齒痕，苔白膩。

驗案舉隅

胡某，男，69 歲，2020 年10 月15 日初診。主訴：持續(xù)性失眠2 年，加重1 月。患者2 年因半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀等癥狀出現(xiàn)就診于當?shù)厣窠泝瓤?，診斷為腦梗死，給予對癥治病情好轉后出院；后病情反復，肢體活動不利影響到其正常生活，情緒波動較大，開始出現(xiàn)失眠，近一月無明顯誘因失眠加重?，F(xiàn)癥見：入睡困難，需1h 以上才能入睡，睡前胡思亂想；入睡后打鼾，甚至有呼吸暫停的情況發(fā)生，夜間時常做噩夢，易驚醒；每晚睡眠約3h；次日頭暈頭悶，乏力納差，胸部憋悶，精神欠佳，郁郁寡歡；伴隨著言語不利，口角流涎，咽中痰多色黃，口干口苦，肢體麻木；大便干結，數(shù)日一行，小便可；舌紫暗有瘀斑，苔黃膩；脈弦滑。既往：腦梗死病史2 年；匹茲堡量表評分19分，漢密爾頓焦慮量表評分：18 分，漢密爾頓抑郁量表評分：26 分。西醫(yī)診斷：睡眠障礙；腦梗死；抑郁焦慮狀態(tài)。中醫(yī)診斷：不寐；中風；郁證（肝郁痰熱，瘀血阻滯）。方藥：柴胡10g，黃芩12g，清半夏9g，陳皮10g，茯苓30g，浙貝15g，竹茹10g，丹參15g，川楝子10g，夏枯草20g，枳實15g，炒萊菔子30g。7 劑，1 劑/d，水煎服，早晚分服。

10 月25 日。服藥后睡眠好轉，入睡時間較前縮短，睡前思慮減少，打鼾癥狀減輕，夜間仍易醒，但睡眠時間可達5h 左右；次日頭暈、胸悶、精神欠佳等癥狀亦好轉，仍悶悶不樂，食欲欠佳，大便已通，小便正常，舌紫暗，苔黃厚膩好轉，脈弦滑。上方加合歡皮20g，神曲20g。10 劑，1 劑/d，水煎服，早晚分服。

11 月8 日。現(xiàn)睡眠時間較穩(wěn)定，入睡快，但近來夢多易驚醒，醒后再次入睡時間長；次日情緒好轉，與人交流增多，言語表達有進步，咽中痰減少，飲食增多；頭暈、頭悶、胸悶等癥狀消失；仍覺乏力，二便正常；舌略暗，苔黃厚不膩，脈弦滑。上方加生龍骨、生牡蠣各30g，地龍10g。14 劑，1 劑/d，水煎服，早晚分服。

11 月25 日。睡眠已較為穩(wěn)定，情緒波動時偶有眠差，肢體麻木、舌脈亦向好轉；匹茲堡量表評分：13分，漢密爾頓焦慮量表評分：13 分，漢密爾頓抑郁量表評分：18 分?；颊咭芽嘤诜帲艺刀?，將上方加入玫瑰花、合歡花、郁金等疏肝解郁；黃芪、黨參、赤芍、當歸、片姜黃、僵蠶等益氣活血通絡；雞內金、麥芽等消食化積，和胃健脾，制成膏方，服用兩月余。

按：患者是腦梗后出現(xiàn)情緒異常后失眠，伴隨情志不舒、口干口苦，故病位定之于肝；夜間打鼾、咽部痰多色黃、頭暈頭悶、胸部憋悶、舌苔黃膩乃是痰熱阻滯之象；肢體麻木不仁、舌質暗有瘀斑、言語不利乃是氣滯血瘀的表現(xiàn)；結合患者腦梗的既往病史、弦滑脈象可定肝郁痰熱、氣滯血瘀之證。方用柴芩溫膽湯，加入夏枯草、浙貝，清半夏與清半夏合為藥對陰陽入陰，清肝化痰；川楝子、丹參活血祛瘀，疏肝理氣；枳實、炒萊菔子應對痰熱腑實之便秘。后用合歡皮解郁安神，神曲消食化積；再用生龍骨、生牡蠣潛陽重鎮(zhèn)，改善易醒難眠的癥狀；地龍走竄通絡，治療脈絡瘀阻之肢體麻木、言語不利；病情穩(wěn)定后膏滋善后，以求佳效。全方謹守病機，圓機活法，從肝論治，擅調氣機，活用安神藥對，失眠、郁證、中風等多病同治，體現(xiàn)了賈師“辨證、辨病、辨病性、辨病位、辨體”“從肝論治”“醫(yī)養(yǎng)結合”的學術思想。

結 語

賈師臨床上治療失眠以從肝論治為主線，將呂景山教授的對藥思想融入到其中，取其深意，圓機活法。強調從肝論治失眠藥對的選擇要從調氣機與調情志方面著手，重視藥對升降對于氣機的調節(jié)，將“百病生于氣，治病必求其本”的思想貫穿始終[20]，疏肝理氣、潛降浮越之陽氣、除煩清氣、化痰理氣、活血行氣、健脾益氣等方法靈活運用，既有“方對證，藥對癥”的法度，又有“知犯何逆，隨證治之”的灑脫。賈師承呂老學術思想，所用之藥對均為平淡常見之品，但面對復合病機的復雜失眠時，多個藥對靈活加用，往往可以起到較好的臨床效果。