周家琪,劉艷萍,梁閃,丁艷麗,楊紅蕾,張朋興,盧詠紅,山莉靜

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450001

心房顫動(簡稱房顫)是臨床實(shí)踐中最常見的心律失常[1],房顫的總發(fā)生率在0.71%左右,且由于人群的增長,發(fā)病率逐年增多[2],對患者生存造成嚴(yán)重威脅。目前,導(dǎo)管射頻消融術(shù)已作為房顫的主要治療手段之一[3],但在射頻消融術(shù)治療房顫的過程中,導(dǎo)管對心房的刺激會給患者帶來劇烈疼痛[4]。目前,這一類手術(shù)的麻醉方法大多采取非插管的鎮(zhèn)靜止痛麻醉,而強(qiáng)效阿片類藥物芬太尼是該類手術(shù)中常用的術(shù)中鎮(zhèn)痛用藥,能有效減輕痛苦,緩解疼痛,但容易出現(xiàn)呼吸抑制,低氧血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)[5]。腕踝針是一種只在腕踝部特定的針刺點(diǎn)循著肢體縱軸用針灸針行皮下淺刺治病的特色針刺療法[6-7],用于各種內(nèi)、外科疾患均獲得較好療效,尤其對各類疼痛的鎮(zhèn)痛療效更為突出[8]。本研究觀察腕踝針聯(lián)合芬太尼在房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果以及對患者焦慮的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年8月至2021年9月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南省胸科醫(yī)院、河南省中醫(yī)院三家省級醫(yī)院行房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)的患者70例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組35例。觀察組中,男21例,女14例;年齡30～67(50.62±9.95)歲。對照組中,男18例,女17例;年齡32～65(50.08±9.06)歲。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(2020HL-151-01)批準(zhǔn),并與患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 試驗(yàn)設(shè)計分組本研究采用小樣本臨床試驗(yàn)設(shè)計,按照每組最小樣本量不小于30例估算方法,n=30例,考慮退出15%,則每組樣本量為35例,兩組共計納入70例。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)年齡18～79歲;房顫行導(dǎo)管射頻消融術(shù)的患者;能接受腕踝針治療者;自愿接受治療,并簽署書面知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)年齡<18歲或≥80歲;有針刺治療禁忌證者;有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者;精神病患者;1個月內(nèi)參加過其他臨床試驗(yàn)者。

1.5 病例退出標(biāo)準(zhǔn)受試患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者,應(yīng)立即停止;受試者自愿不再參加本研究,應(yīng)立即停止。

1.6 治療方法兩組均在穿刺部位均給予體積分?jǐn)?shù)1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉,在房間隔穿刺成功后,對照組給予常規(guī)劑量芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號:21D01201)1 μg·kg-1鎮(zhèn)痛,靜脈注射,隨后以1μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注維持,術(shù)中根據(jù)患者主訴疼痛或出現(xiàn)明顯肢體活動時予以芬太尼0.5 μg·kg-1靜脈注射。觀察組給予腕踝針聯(lián)合芬太尼1 μg·kg-1鎮(zhèn)痛,靜脈注射,隨后在術(shù)中根據(jù)患者主訴疼痛或出現(xiàn)明顯肢體活動時予以芬太尼0.5 μg·kg-1靜脈注射,其他時間根據(jù)患者主訴或肢體活動情況增加或減少芬太尼泵速。

腕踝針進(jìn)針部位及方法[9-10]:(1)進(jìn)針部位:根據(jù)腕踝針的分區(qū)特點(diǎn),選取兩側(cè)上肢小指側(cè)的尺緣與尺側(cè)腕屈肌腱間的凹陷處作為進(jìn)針部位,即上1區(qū)(見圖1)。(2)進(jìn)針方法:在房間隔穿刺成功后,選擇32號1.0寸的毫針,在進(jìn)針部位,常規(guī)消毒,毫針與皮膚之間的角度為30 °,針尖朝上,朝向心端將其迅速刺入皮下,針體與皮膚貼近,并沿著皮下表層繼續(xù)進(jìn)針至一定深度,得到松軟感即可。若患者產(chǎn)生酸麻、酸脹、痠及沉感時,說明針體已經(jīng)深入患者筋膜下層,即進(jìn)深度超過預(yù)期,需要進(jìn)行調(diào)整,調(diào)整結(jié)束后用透氣膠帶固定針柄,留針24 h。

圖1 腕踝針的分區(qū)

選取三家醫(yī)院心臟中心有四類中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作資質(zhì)及腕踝針操作經(jīng)驗(yàn)的3名護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn),實(shí)現(xiàn)“三統(tǒng)一”,即腕踝針進(jìn)針部位、進(jìn)針手法、進(jìn)針方法統(tǒng)一(保留時間統(tǒng)一)。

1.7 觀察指標(biāo)分別在進(jìn)行股靜脈穿刺開始時、射頻消融時、手術(shù)結(jié)束時,觀察記錄兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)。(1)根據(jù)觀察結(jié)果和患者主訴或肢體活動情況,比較兩組患者使用芬太尼的總劑量;(2)根據(jù)觀察結(jié)果和患者主訴或肢體活動情況,比較兩組患者累計追加鎮(zhèn)痛藥物使用情況(mL);(3)采用國際焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)評估兩組患者的焦慮情況,共計20個項(xiàng)目,采取四級評分方法,分界值為50分,正常<50分,輕度50～59分,中度60～69分,重度>70分。得分越高則表明患者焦慮程度越嚴(yán)重;(4)疼痛評分:在術(shù)中及術(shù)后24 h采用視覺模擬評分法(visual analogue score,VAS)綜合評價兩組患者的疼痛程度,總分0～10分,0分為無痛,1～3分表示輕度疼痛,4～6分表示中度疼痛,7～10分表示重度疼痛,評分越高患者疼痛越劇烈,最終得分與疼痛程度呈正比;(5)在施行射頻消融術(shù)術(shù)中及術(shù)后24 h,觀察并記錄兩組患者生命體征的變化以及惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組房顫患者芬太尼使用劑量比較具體結(jié)果見表 1。

表1 兩組房顫患者芬太尼使用劑量比較 [Median(IQR)]

2.2 兩組房顫患者手術(shù)前后SAS評分比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組房顫患者手術(shù)前后SAS評分比較 分)

2.3 兩組房顫患者VAS評分及不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組VAS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率高于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組房顫患者VAS評分及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療房顫有微創(chuàng)、成功率高、手術(shù)效果好等優(yōu)勢[11],可以改善患者的生活質(zhì)量,延長患者壽命,在2012年的 HRS/EHRA/ECAS房顫治療專家共識中已被列為陣發(fā)性房顫的一線治療策略[12]。但因?yàn)槭中g(shù)持續(xù)時間比較長,消融位置也較多,尤其是消融到肺靜脈后壁、下部和左房的后壁等時[13],大多數(shù)患者會感到劇烈疼痛。芬太尼雖然有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用,但是容易產(chǎn)生呼吸抑制,另外,患者在劇烈疼痛時可能會出現(xiàn)反抗或誘發(fā)迷走反射[14],造成手術(shù)中止,增加手術(shù)風(fēng)險。如何安全有效地減輕患者手術(shù)中疼痛,增加患者舒適度,很多學(xué)者進(jìn)行了研究,但大多數(shù)都是針對芬太尼聯(lián)合其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的研究。

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)可以有效減輕疼痛[15-18]。腕踝針以方便安全、簡單易學(xué)、入針即效、持續(xù)鎮(zhèn)痛等特點(diǎn)在治療疼痛性疾病中應(yīng)用廣泛[19]。劉衛(wèi)星等[20]認(rèn)為,腕踝針促使機(jī)體生成一氧化氮,可以控制機(jī)體受傷部位形成的前列腺素引起的痛覺敏感,減緩疼痛感。胡俠等[21]認(rèn)為,腕踝針還可發(fā)動內(nèi)源性痛覺調(diào)控,進(jìn)而導(dǎo)致對β-內(nèi)啡肽的大量釋放以及P化學(xué)物質(zhì)的控制,阻止痛感訊息的傳遞來減緩?fù)锤小Ｓ袑W(xué)者認(rèn)為,腕踝針的功效原理與中醫(yī)經(jīng)脈理論有不可分割的聯(lián)系[22-23]?！端貑枴てげ空摗吩?“凡十二絡(luò)脈者,皮之部也?！比梭w經(jīng)脈有滲灌氣血的功能,而腕踝針作用于皮部,屬遠(yuǎn)端取穴的輕淺刺法,針刺可以調(diào)整十二經(jīng)絡(luò),使氣血運(yùn)行通暢,濡養(yǎng)筋骨,以達(dá)“通則不痛”的效果[24]。人體手三陰經(jīng)從胸腔進(jìn)入手指末端后,腕針觸動手部的經(jīng)脈從而促進(jìn)了氣血運(yùn)行,并通過手部經(jīng)絡(luò)傳遞至胸部,從而緩解疼痛。從本研究數(shù)據(jù)中得出:(1)觀察組的芬太尼用藥總劑量低于對照組(P<0.05),觀察組疼痛VAS評分低于對照組(P<0.05),分析其原因可能是因?yàn)橥篚揍樎?lián)合芬太尼鎮(zhèn)痛具有一定協(xié)同作用,增加了鎮(zhèn)痛效果以及患者的舒適度,可以有效減少芬太尼在術(shù)中的使用劑量,降低患者因藥物引起的并發(fā)癥及不良反應(yīng)。(2)采用SAS評分評估兩組患者的焦慮狀況,兩組患者手術(shù)前后焦慮評分均有統(tǒng)計學(xué)差異,兩組治療方法都具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用,都可以改善患者圍手術(shù)期的焦慮情況。

鑒于腕踝針操作簡單、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、安全、不受場地和條件限制、患者易于接受等優(yōu)勢[25],可作為術(shù)中鎮(zhèn)痛的輔助手段,但是由于腕踝針聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥術(shù)中鎮(zhèn)痛的研究仍處于初期階段,心血管領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)較少,針對臨床應(yīng)用效果所研究的癥狀也較為局限,樣本來源未涉及多中心,樣本量較小,未能形成一定規(guī)模的研究體系,如果能加大樣本量及規(guī)?？梢詫ν篚揍樤谂R床的推廣應(yīng)用起到推動性作用。