王彩霞,高笑嬌,王家良

(鄭州博愛眼耳鼻喉醫(yī)院眼科,鄭州 450000)

圓錐角膜多見于青春期,為角膜基質(zhì)非炎性變薄的疾病,主要體現(xiàn)在角膜基質(zhì)變薄與錐形擴張[1-2]。目前其發(fā)病機制迄今未能完全闡釋清楚,推測與遺傳、變態(tài)反應(yīng)等有關(guān)[3]。早期圓錐角膜較難被發(fā)現(xiàn),而晚期多因治療不及時、治療不恰當(dāng)很可能降低視力,甚至失明[2]。現(xiàn)階段治療策略包括非手術(shù)治療與手術(shù)治療[3]。非手術(shù)治療圓錐角膜強調(diào)患者正確佩戴角膜接觸鏡來實現(xiàn),即將生物材料制成的透鏡放置在病變角膜上[4]。然而,臨床實踐表明隨著角膜接觸鏡佩戴時間延長極可能發(fā)生角膜炎性反應(yīng)?？焖俳悄そ宦?lián)術(shù)(accelerated corneal collagen crosslinking,ACXL)是治療圓錐角膜的常用手術(shù)策略,利用角膜交聯(lián)劑與光照射,以促進(jìn)角膜應(yīng)力增強,有效延緩圓錐角膜進(jìn)行性發(fā)展[5]。以往研究[6-7]集中探討去上皮ACXL治療圓錐角膜的有效性,結(jié)果表明去上皮ACXL治療進(jìn)展期圓錐角膜的穩(wěn)定性較好,然而,隨著去上皮ACXL應(yīng)用不斷增加,其不足也逐漸暴露,易發(fā)生感染、角膜溶解等不良事件。近些年已發(fā)展出跨上皮ACXL,治療圓錐角膜早期生物力學(xué)存在變化,但2種方案整體效果對比相關(guān)報道較少[8]。本研究對比分析去上皮與跨上皮ACXL治療圓錐角膜的有效性及其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年6月鄭州博愛眼耳鼻喉醫(yī)院眼科收治的圓錐角膜患者45例(45只眼)。1)納入標(biāo)準(zhǔn):①進(jìn)展期圓錐角膜;②角膜厚度>400 μm;③單眼患病。2)排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重全身性疾病;②(既往)眼部手術(shù);③合并其他眼科疾病;④精神疾病;⑤角膜瘢痕或混濁;⑥惡性腫瘤。按治療方案不同分為2組:A組21例21只眼,男12例、女9例,年齡18～29(23.56±3.14)歲,病程15 d～9個月、平均(4.24±1.36)個月,左眼10只、右眼11只;B組24例24只眼,男15例、女9例,年齡18～30(23.04±3.18)歲,病程20 d～9個月、平均(4.32±1.43)個月,左眼11只、右眼13只。2組上述資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

由固定專業(yè)人員負(fù)責(zé)術(shù)前測量裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、眼壓等,以及裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡眼底檢查等一系列眼部檢查。儀器設(shè)備采用Avedro快速角膜膠原交聯(lián)系統(tǒng)。

1)A組行去上皮ACXL。①術(shù)眼消毒,精準(zhǔn)放置開瞼器,統(tǒng)一用丙美卡因滴眼液滴眼,18%乙醇浸泡15 s;②待角膜上皮疏松,精準(zhǔn)去除角膜中央直徑8～9 mm范圍的上皮組織,再滴眼(0.1%核酸素滴眼液,1次·90 s-1,10 min),打開Avedro角膜膠原交聯(lián)儀,持續(xù)照射4 min(參數(shù)設(shè)置:波長370 nm,強度30 mW·cm-2),照射期間在恰當(dāng)時機滴人工淚液,保持角膜表面濕度適宜;③至照射結(jié)束,再滴眼(選用妥布霉素地塞米松滴眼液),囑患者正確佩戴繃帶鏡,佩戴至角膜上皮愈合。

2)B組行跨上皮ACXL。①術(shù)眼消毒,精準(zhǔn)放置開瞼器,統(tǒng)一用丙美卡因滴眼液滴眼;②先用0.25%核黃素+促滲劑滴眼,1次·90 s-1,4 min;再用0.22%核黃素滴眼液滴眼,1次·90 s-1,6 min;③打開Avedro角膜膠原交聯(lián)儀,持續(xù)照射160 s(參數(shù)設(shè)置:波長370 nm,強度30 mW·cm-2),照射期間在恰當(dāng)時機滴人工淚液,保持角膜表面濕度適宜;④至照射結(jié)束,再滴眼(選用妥布霉素地塞米松滴眼液),囑患者正確佩戴繃帶鏡。

1.3 觀察指標(biāo)和測量方法

1)視力:術(shù)前和術(shù)后3個月采用標(biāo)準(zhǔn)化對數(shù)視力表[9]記錄UCVA和BCVA。

2)角膜最薄點厚度、角膜最大曲率、角膜后表面高度:術(shù)前和術(shù)后3個月,利用Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)(德國Oculus公司)測量角膜最薄點厚度、角膜最大曲率、角膜后表面高度,均由同一位經(jīng)過培訓(xùn)的技師負(fù)責(zé),每眼重復(fù)檢測3次,選取成像質(zhì)量最佳的圖像進(jìn)行數(shù)據(jù)采集與分析。

3)角膜內(nèi)皮:術(shù)前和術(shù)后3個月,利用非接觸角膜內(nèi)皮顯微鏡(日本甲南醫(yī)療器械株式會社,Konan FA-3709型)測量角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和六邊形角膜內(nèi)皮細(xì)胞比率,重復(fù)檢測3次,均平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組視力比較

術(shù)后3個月,2組的UCVA和BCVA與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)前及術(shù)后3個月,2組UCVA和BCVA比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組視力比較

2.2 2組角膜最薄點厚度比較

術(shù)前,2組角膜最薄點厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個月,2組的角膜最薄點厚度均較術(shù)前小(均P<0.001),且B組角膜最薄點厚度較A組大(P<0.05)。見表2。

表2 2組角膜最薄點厚度比較

2.3 2組角膜最大曲率比較

術(shù)前,2組角膜最大曲率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3個月,2組的角膜最大曲率均較術(shù)前小(均P<0.05),B組角膜最大曲率較A組大(P<0.05)。見表3。

表3 2組角膜最大曲率比較

2.4 2組角膜后表面高度比較

術(shù)后3個月,2組的角膜后表面高度與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)前及術(shù)后3個月,2組角膜后表面高度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組角膜后表面高度比較

2.5 2組角膜內(nèi)皮比較

術(shù)后3個月,2組的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和六邊形角膜內(nèi)皮細(xì)胞比率與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)前及術(shù)后3個月,2組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和六邊形角膜內(nèi)皮細(xì)胞比率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組角膜內(nèi)皮比較

3 討論

膠原交聯(lián)技術(shù)源自歐洲,可延緩圓錐角膜進(jìn)展,效果較為令人滿意;而ACXL克服手術(shù)耗時長等劣勢,增加患者舒適度的同時,顯著提高實踐操作效率[10]。近年,國內(nèi)已逐漸開展ACXL技術(shù),并有研究[11]顯示可遏制圓錐角膜進(jìn)展。ACXL選擇將核黃素(維生素B2)作為交聯(lián)劑,在370 nm波長紫外光持續(xù)照射下,被激發(fā)至三線態(tài),產(chǎn)生活性氧自由基(主要為單線態(tài)氧)[1]。而活性氧自由基能夠經(jīng)過化學(xué)交聯(lián)反應(yīng)而產(chǎn)生共價鍵,進(jìn)而促進(jìn)角膜硬度提高,有效抵抗蛋白酶消化[12]。

現(xiàn)如今,保留上皮的ACXL已成為基礎(chǔ)研究的重點內(nèi)容,包括去上皮法和跨上皮法。其中去上皮法需通過酒精浸泡等途徑以去除角膜上皮,使角膜上皮喪失對核黃素彌散過程的“屏障作用”,更利于核黃素彌散,在角膜基質(zhì)中浸潤,在一定波長紫外線照射下能夠充分反應(yīng)[13-14]。然而,由于去上皮法將角膜上皮去除,顯著增大角膜微生物感染概率,易形成上皮下霧狀混濁,且患者耐受性下降,特別是對角膜最薄點厚度<450 μm的患者,將角膜上皮去除情況下,角膜最薄點厚度<400 μm,此時角膜內(nèi)皮損傷可能性顯著提高,跨上皮ACXL或許是更加適合角膜厚度偏薄患者的手術(shù)策略[15]。國外多項研究[16-17]均表明,跨上皮法的有效性與穩(wěn)定性較去上皮法遜色,而安全性、舒適度、手術(shù)風(fēng)險優(yōu)于去上皮法。為進(jìn)一步明確兩者在圓錐角膜患者治療的優(yōu)劣性,本研究納入45例患者進(jìn)行對比分析。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后3個月,2組的UCVA、BCVA、角膜后表面高度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和六邊形角膜內(nèi)皮細(xì)胞比率與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)前及術(shù)后3個月2組間各指標(biāo)比較亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這與國內(nèi)學(xué)者趙宏等[18]的研究結(jié)論一致。本研究結(jié)果還顯示,術(shù)后3個月,2組的角膜最薄點厚度和角膜最大曲率均較術(shù)前小,且B組的角膜最薄點厚度和角膜最大曲率均較A組大(P<0.001或P<0.05)。說明跨上皮ACXL治療圓錐角膜可改善角膜厚度、角膜曲率,但略遜于去上皮ACXL。本研究中,無論是跨上皮ACXL還是去上皮ACXL,均能夠降低角膜曲率,分析原因可能是ACXL能顯著增強膠原纖維的機械強度,且能促進(jìn)其有效抵抗角膜擴張,故能夠降低角膜曲率。去上皮ACXL后角膜最大曲率較跨上皮ACXL小,提示去上皮ACXL治療圓錐角膜的有效性與穩(wěn)定性優(yōu)于跨上皮ACXL。以上結(jié)果與KOCAK等[16-17]的研究結(jié)論一致。分析原因可能是,去上皮ACXL通過酒精浸泡等途徑以去除角膜上皮,使角膜上皮喪失對核黃素彌散過程的“屏障作用”,更利于核黃素彌散,在角膜基質(zhì)中浸潤充分、均勻。值得注意的是,去上皮的同時促使手術(shù)風(fēng)險增大,一方面去上皮很可能激發(fā)變態(tài)反應(yīng)、引起細(xì)胞凋亡,造成角膜溶解變薄,易形成上皮下霧狀混濁;另一方面喪失上皮保護(hù)將顯著增大角膜微生物感染概率。而跨上皮ACXL能保持角膜上皮完整,基本上不會破壞能有效保護(hù)角膜深層組織的表面結(jié)構(gòu),角膜仍然能有效抵抗病原體。不僅如此,藥液浸潤時間與紫外線照射時間均縮短,故較少出現(xiàn)不良事件。但也有研究[19]表明兩者均能收獲肯定手術(shù)治療效果,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無顯著差異。猜測造成此差異的原因與樣本量偏少、隨訪時間較短等多重因素有關(guān),以上因素均可能影響研究得到的結(jié)果。

綜上所述,去上皮與跨上皮ACXL治療圓錐角膜均有效,在改善角膜厚度、角膜曲率方面跨上皮ACXL略遜于去上皮ACXL。本研究局限性在于:本研究屬于回顧性研究,納入的圓錐角膜病例數(shù)量較少,僅進(jìn)行近期療效評估,未予以遠(yuǎn)期療效評估、安全性評估。在接下來的研究中很有必要設(shè)計合理的前瞻性對照研究,納入更多圓錐角膜病例,延長隨訪時間,驗證跨上皮ACXL治療圓錐角膜的有效性與安全性。