揭歡歡,陳良玉,邢現(xiàn)良,胡衍輝,劉 琴

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科,南昌 330006)

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快等特點(diǎn),已經(jīng)成為日間手術(shù)模式中的經(jīng)典術(shù)式[1]。LC術(shù)后惡心嘔吐、疼痛等不良反應(yīng)嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)。目前,患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)是常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法之一,阿片類藥物在其中起到重要作用。但圍手術(shù)期阿片類藥物的使用對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響不容忽視。有學(xué)者[2]將此類術(shù)后并發(fā)癥歸為阿片類相關(guān)不良事件(ORAE),包括惡心嘔吐、腸梗阻、尿潴留、譫妄和呼吸抑制等。有研究[3]表明基于阿片類藥物的PCIA鎮(zhèn)痛方案中,無(wú)背景劑量輸注與術(shù)后阿片類藥物用量的減少、ORAE發(fā)生率的降低均有直接關(guān)系。隨著網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)不斷發(fā)展,微視頻開始在醫(yī)療領(lǐng)域得到應(yīng)用,其具有內(nèi)容豐富、傳播渠道廣、可重復(fù)學(xué)習(xí)等優(yōu)點(diǎn)[4],對(duì)比常規(guī)術(shù)前訪視,微視頻術(shù)前宣教成本效益高、節(jié)省時(shí)間、易于理解,可以將術(shù)后鎮(zhèn)痛指導(dǎo)等醫(yī)療信息有效地傳遞給不同層面的患者。本研究旨在觀察微視頻術(shù)前訪視輔助下,對(duì)無(wú)背景劑量PCIA對(duì)日間LC患者術(shù)后康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡18～60 歲;2)接受日間腹腔鏡手術(shù);3)膽囊息肉、膽囊炎或膽結(jié)石患者;4)ASA標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)Ⅰ—Ⅱ級(jí);5)術(shù)前肝、腎、凝血功能等常規(guī)指標(biāo)正常;6)具有微信溝通和認(rèn)知能力,無(wú)精神障礙疾病,能正常交流;7)明確本研究目的,自愿參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn):1) BMI≥30 kg?m-2;2)慢性疼痛疾病(膽結(jié)石除外);3)長(zhǎng)期使用其他阿片類藥物或止痛劑;4)合并腎臟或肝臟疾病、感染性疾病、心理疾病;5)有酗酒或藥物濫用史;6)孕婦或?qū)Ρ狙芯克盟幬镉薪勺C的患者。

剔除標(biāo)準(zhǔn):1)參與過(guò)程中因自身原因主動(dòng)退出的患者;2)手術(shù)改為開放手術(shù)或急診手術(shù)、術(shù)中進(jìn)行腹膜內(nèi)沖洗、術(shù)后置入引流管、手術(shù)時(shí)間<30 min或>120 min的患者;3)出現(xiàn)出血、膽汁漏、膽道損傷、腹腔感染等術(shù)后并發(fā)癥;4)研究者從醫(yī)學(xué)角度考慮受試者有中止研究的必要等。

1.2 微視頻制作

微視頻由本課題組制作,其主要內(nèi)容包含術(shù)后鎮(zhèn)痛的概念、鎮(zhèn)痛泵使用方法、患者自控時(shí)機(jī)、安全用量、相關(guān)不良反應(yīng)等醫(yī)療信息,視頻時(shí)長(zhǎng)為6 min左右。

1.3 研究對(duì)象及分組

選取 2021年6—10月于南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院擬在全身麻醉下行日間LC手術(shù)患者105例,男女不限。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。對(duì)所有符合標(biāo)準(zhǔn)的受試患者進(jìn)行編號(hào),按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(N組)、微視頻輔助固定背景劑量PCIA組(VB組)、微視頻輔助無(wú)背景劑量PCIA組(VP組),每組35例。

1.4 麻醉方法

各組患者采用對(duì)應(yīng)的術(shù)前訪視方案,了解患者身體一般情況,評(píng)估患者ASA分級(jí)?；颊呷胧中g(shù)室后開放外周靜脈,監(jiān)測(cè)心率(HR)、無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)和血氧飽和度(SpO2)。患者取仰臥位,純氧吸入3 min 后開始麻醉誘導(dǎo):靜脈注射依托咪酯 0.3 mg·kg-1、咪達(dá)唑侖 0.05 mg·kg-1、舒芬太尼 0.3 μg·kg-1、順式阿曲庫(kù)銨 0.2 mg·kg-1和納布啡0.15 mg·kg-1。術(shù)中采用靜脈泵注丙泊酚 4～6 mg·kg-1·h-1,順式阿曲庫(kù)銨 1～2 μg·kg-1·min-1和七氟醚1.0%～1.5%吸入維持麻醉和肌松?？刂坡樽砩疃燃靶g(shù)中輸液,使患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,必要時(shí)使用血管活性藥物。手術(shù)結(jié)束前15 min 靜脈注射止吐藥托烷司瓊5 mg。術(shù)畢,靜脈注射新斯的明0.04 mg·kg-1和阿托品0.02 mg·kg-1。

術(shù)后鎮(zhèn)痛。每組鎮(zhèn)痛泵藥物配方均為舒芬太尼1.5 μg·kg-1、托烷司瓊5 mg,加生理鹽水稀釋至70 mL。N組:術(shù)前常規(guī)訪視,術(shù)后采用固定背景劑量PCIA,背景劑量為2 mL ·L-1,自控鎮(zhèn)痛劑量為2 mL ·次-1,鎖定時(shí)間為15 min,鎮(zhèn)痛時(shí)間24 h。VB組:采用基于微視頻的術(shù)前訪視模式,術(shù)后背景劑量固定速率輸注鎮(zhèn)痛,背景劑量為2 mL ·L-1,自控鎮(zhèn)痛劑量為2 mL ·次-1,鎖定時(shí)間為15 min,鎮(zhèn)痛時(shí)間24 h。VP組:術(shù)前訪視同VB組,術(shù)后鎮(zhèn)痛泵設(shè)置為無(wú)背景劑量靜脈自控鎮(zhèn)痛,負(fù)荷劑量為3 mL,自控鎮(zhèn)痛劑量為2 mL ·次-1,鎮(zhèn)痛時(shí)間為24 h。若術(shù)后患者自評(píng)VAS評(píng)分≥4分,可自行通過(guò)按鍵予所需鎮(zhèn)痛量。若自控用量不能緩解疼痛,可予補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥氟比洛芬酯50 mg靜脈輸注。

1.5 觀察指標(biāo)

1)記錄3組患者年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間。2)術(shù)后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)的疼痛程度,通過(guò)深呼吸時(shí)疼痛VAS評(píng)分量表進(jìn)行測(cè)量。3)記錄患者T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)的患者自控鎮(zhèn)痛泵內(nèi)的舒芬太尼消耗總量及患者額外鎮(zhèn)痛藥使用情況。4)患者術(shù)前和術(shù)后24 h使用15項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量(QoR-15)量表評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。該量表包括情緒狀態(tài)、身體舒適度、身體獨(dú)立性、疼痛和心理支持5個(gè)健康維度。5)患者術(shù)后不良反應(yīng)(頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、嗜睡)的發(fā)生情況。6)患者填寫術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度的調(diào)查表(1分:不滿意; 2 分:基本滿意; 3 分:滿意; 4 分:非常滿意)。7)術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),組間比較采用單因素方差分析,率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

剔除失訪(n=6)、轉(zhuǎn)為急診手術(shù)(n=1)、手術(shù)時(shí)間>120 min(n=2)的患者,共96例入選本研究。3組年齡、BMI、ASA 分級(jí)、手術(shù)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較

2.2 術(shù)后VAS 評(píng)分

3組患者疼痛 VAS 評(píng)分T1時(shí)最高,各組患者在不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較分

2.3 舒芬太尼消耗量

T1時(shí)VP組鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼消耗量較N組、VB組顯著增加(P<0.05),T2時(shí)VB組舒芬太尼消耗量較N組顯著增加(P<0.05)。T3—T4時(shí),VP組舒芬太尼總消耗量較N組、VB組顯著減少,VB組鎮(zhèn)痛泵藥物總消耗量較N組顯著減少(P<0.05)。見表3。

表3 3組舒芬太尼消耗量比較

2.4 QoR-15評(píng)分以及術(shù)后肛門排氣時(shí)間

3組患者術(shù)前基線QoR-15評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后QoR-15評(píng)分較術(shù)前降低。術(shù)后QoR-15評(píng)分N組低于其他2組,VP組高于VB組。VP組、VB組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間低于N組(P<0.05)。見表4。

表4 3組手術(shù)前后QoR-15評(píng)分、術(shù)后肛門排氣時(shí)間比較

2.5 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

3組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嗜睡、皮膚瘙癢及呼吸抑制。3組頭暈的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),VP組惡心嘔吐發(fā)生率低于N組、VB組(P<0.05)。見表5。

表5 3組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 n(%)

2.6 術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率及患者鎮(zhèn)痛滿意度

VP組術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率低于N組(P<0.05),VP組患者鎮(zhèn)痛滿意度高于其他2組(P<0.05)。見表6。

表6 3組術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率及患者鎮(zhèn)痛滿意度比較

3 討論

臨床上,日間手術(shù)已被越來(lái)越多的患者所接受。然而麻醉與術(shù)后不良事件的發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響患者術(shù)后滿意度、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用等。日間手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥包括手術(shù)切口疼痛、惡心和嘔吐、咽喉疼痛嘶啞、尿滯留、寒戰(zhàn)、神經(jīng)損傷以及心情抑郁等[3],其中影響最為顯著的為術(shù)后疼痛。LC是主要的日間手術(shù)類型,與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,其術(shù)后疼痛程度有所降低,但術(shù)后疼痛仍存在[5]。術(shù)后疼痛不僅會(huì)影響患者情緒、睡眠質(zhì)量,還會(huì)增加切口感染、深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)與生活質(zhì)量[6]。膽囊術(shù)后疼痛的原因主要有:手術(shù)部位產(chǎn)生炎癥介質(zhì),術(shù)中快速充氣導(dǎo)致腹膜上神經(jīng)血管的損傷,膽汁的刺激,術(shù)后殘留的 CO2刺激膈神經(jīng)等[7]。術(shù)前對(duì)手術(shù)未知情況的恐懼與焦慮所引起的心理應(yīng)激也會(huì)加重患者的疼痛反應(yīng)[8]。

阿片類藥物作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要手段之一,對(duì)緩解中重度疼痛效果良好,但其不良反應(yīng)呈現(xiàn)明顯的劑量依賴性,且術(shù)后嘔吐發(fā)生率較高[9]?！冻扇巳臻g手術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識(shí)》[10]建議在日間手術(shù)后不單獨(dú)使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛,建議與布托啡諾、地佐辛和納布啡或非甾體類抗炎藥等聯(lián)合使用實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛,進(jìn)而減少阿片類藥物的使用劑量和不良反應(yīng)。固定速率背景輸液模式與自控劑量作為PCIA的常見模式,可在一定程度上提高患者對(duì)疼痛和自控鎮(zhèn)痛的認(rèn)知水平,但與無(wú)背景劑量PCIA相比較,部分患者仍感鎮(zhèn)痛不足。有研究[11]證實(shí),患者在術(shù)后前期的鎮(zhèn)痛藥需求大于后期,但由于鎖定時(shí)間的限制,患者無(wú)法通過(guò)自控來(lái)獲得有效的鎮(zhèn)痛,且常在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)得不到充分鎮(zhèn)痛,進(jìn)而導(dǎo)致補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥的過(guò)量使用,致使ORAE增加。有研究[12]顯示,每10例術(shù)后使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的患者中,至少有1例會(huì)發(fā)生1次ORAE,這不僅增加日間手術(shù)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還影響患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。LEE等[13]研究證實(shí),采用固定背景輸注的PCIA與術(shù)后鎮(zhèn)痛不足、術(shù)后疼痛的發(fā)生率相關(guān),并且它可導(dǎo)致總阿片類藥物消耗量和額外鎮(zhèn)痛需求量的增加。無(wú)背景劑量自控鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)是能夠“按需給藥”,而常規(guī)固定背景劑量的自控鎮(zhèn)痛,在疼痛程度逐漸減弱的后期,仍然采用同一種輸注模式,不可避免地會(huì)增加舒芬太尼的用量。本研究結(jié)果顯示,VP組舒芬太尼的消耗總量低于其他2組(P<0.05),提示無(wú)背景劑量PCIA在達(dá)到充分鎮(zhèn)痛效果的同時(shí),能有效減少日間手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中舒芬太尼的用量。

傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理存在醫(yī)護(hù)灌輸多、患者自主性低、醫(yī)患之間溝通效果不佳等問(wèn)題,難以達(dá)到LC患者個(gè)體化鎮(zhèn)痛的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前訪視是快速康復(fù)理念的一部分。傳統(tǒng)的訪視形式為“一對(duì)一”的口頭術(shù)前宣教,是臨床最為普遍的訪視形式。但口頭宣教的內(nèi)容太過(guò)抽象,不同教育背景的患者對(duì)內(nèi)容的理解會(huì)存在偏差。日間手術(shù)病房的患者因檢查、會(huì)診等原因外出,會(huì)影響術(shù)前訪視工作的落實(shí)。 微視頻是一項(xiàng)多媒體形式的術(shù)前訪視,具有操作簡(jiǎn)單、成本低、耗時(shí)少、易于理解、信息反饋迅速等優(yōu)點(diǎn),可將醫(yī)療信息有效地傳遞給不同層面的患者。在不便接受“一對(duì)一”床旁術(shù)前訪視時(shí),醫(yī)生也可通過(guò)電話聯(lián)系患者、家屬關(guān)注微信公眾號(hào),或借助微信平臺(tái)觀看微視頻來(lái)獲取患者相關(guān)信息[14-15]。JAENSSON等[16]發(fā)現(xiàn),使用APP等信息手段進(jìn)行術(shù)前評(píng)估對(duì)日間手術(shù)患者術(shù)后的快速康復(fù)有積極影響,患者總體滿意度也明顯提高(P<0.05)。本研究構(gòu)建的術(shù)前訪視系統(tǒng)中心是微視頻,結(jié)果顯示,現(xiàn)代信息技術(shù)應(yīng)用于日間手術(shù)患者的術(shù)前訪視和術(shù)后疼痛指導(dǎo)有相似的效果。

日間手術(shù)成功實(shí)施的必要條件是充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛,其疼痛管理策略應(yīng)滿足微創(chuàng)、不良反應(yīng)最小、對(duì)絕大多數(shù)患者快速有效、不需尖端醫(yī)療技術(shù)、可普遍應(yīng)用且能促進(jìn)患者早期康復(fù)。但是術(shù)后疼痛本身并不能反映患者恢復(fù)的整體質(zhì)量,因此,本研究還選擇患者QoR-15 量表、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間以及不良反應(yīng)發(fā)生率來(lái)評(píng)估患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量,結(jié)果顯示,術(shù)后QoR-15評(píng)分N組低于其他2組,VP組高于VB組;VP組、VB組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間低于N組(P<0.05)。3組頭暈的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),VP組惡心嘔吐發(fā)生率低于N組、VB組(P<0.05)。提示VP組術(shù)后恢復(fù)更好。

基于微視頻的無(wú)背景患者自控鎮(zhèn)痛方案的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在:術(shù)前宣教降低患者對(duì)使用鎮(zhèn)痛類藥物的抵觸,充當(dāng)鎮(zhèn)痛指導(dǎo)的工具,減少預(yù)期的疼痛和焦慮,減少術(shù)后阿片類藥物的用量,為患者提供充分自控實(shí)現(xiàn)個(gè)體化按需給藥,提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。本研究不足之處:1)樣本較少,手術(shù)種類單一,有一定的局限性,尚需更多數(shù)據(jù)支持。2)未測(cè)量各時(shí)間點(diǎn)的舒芬太尼的血漿濃度水平。但本試驗(yàn)研究劑量參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中使用的劑量,選擇的試驗(yàn)藥物劑量沒有超過(guò)國(guó)內(nèi)外研究中的安全劑量。3)只觀察了患者24 h住院期間的康復(fù)指標(biāo),對(duì)于出院后的康復(fù)質(zhì)量仍需要進(jìn)一步地追蹤?？傊?對(duì)于日間LC的患者,術(shù)后采用基于微視頻的無(wú)背景劑量患者自控鎮(zhèn)痛,可有效減少阿片類藥物用量,減輕患者術(shù)后疼痛感,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者的術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。