肖馮強 胡玉英 羅榮卿

【摘 要】 ?胡玉英教授在治療帕金森病失眠方面具有獨特的理論體系和豐富的臨床經(jīng)驗，其認為帕金森病失眠發(fā)生的主要病因在于腎陽虧虛；因腎陽虧虛，相火不潛腎水，則陽不入陰，虛陽上浮，陰陽失交，故提出溫腎潛陽、引火歸原為治療大法，施以潛陽封髓丹為主方治之，在臨床運用中療效卓越。文章著重分析胡玉英教授對帕金森病失眠的辨證施治思路，并附病案1則，以期為臨床治療虛陽浮越型帕金森病失眠提供臨床借鑒。

【關(guān)鍵詞】 ?潛陽封髓丹；帕金森??；失眠；胡玉英教授

【中圖分類號】R249.2/.7 ??【文獻標志碼】A ???【文章編號】1007-8517（2023）13-0073-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202313017

帕金森?。╬arkinsons disease，PD）是常見的運動障礙性疾病。據(jù)統(tǒng)計，我國65歲以上老年人口的患病率為1.7%［1］，其中有80%～90%患者伴有睡眠障礙、自主神經(jīng)功能紊亂等非運動癥狀［2］。研究［3］表明，非運動癥狀對患者的運動功能、生活質(zhì)量，甚至生存率影響更為顯著。失眠是PD患者常見的睡眠障礙性疾患，約有25%～80%的PD人群可出現(xiàn)以入睡困難、頻繁早醒等特征的失眠［4］，在各類睡眠障礙中，失眠為影響PD患者生活質(zhì)量的最強預(yù)測因子［5］。目前西醫(yī)學(xué)治療PD失眠主要以鎮(zhèn)靜催眠藥物為主，但該類藥物具有多種毒副作用，長期服用不僅容易出現(xiàn)藥效減退、成癮、頭暈等不良反應(yīng)，而且難以解決患者的兼次癥狀。因此，PD失眠的治療亟需突破。胡玉英教授從事臨床、科研、教學(xué)工作20余年，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)驗具豐，尤其擅長運用經(jīng)典名方，通過個體化辨證施治，隨證加減，對PD失眠的遣方用藥有獨到匠心之處，通過診療實踐發(fā)現(xiàn)PD失眠患者大多存在腎陽虧虛的病理基礎(chǔ)，陽氣虛衰更甚者，則可出現(xiàn)虛陽浮越型PD失眠，提出以溫腎潛陽為治療大法，運用潛陽封髓丹治療PD失眠，療效顯著，筆者有幸侍診，遂整理并介紹其臨床思路與經(jīng)驗，以茲共饗。

1 虛陽浮越型PD失眠的相關(guān)理論闡述

1.1 PD的中醫(yī)學(xué)認識 中醫(yī)學(xué)中并無PD相對應(yīng)的病名記載，查閱相關(guān)古籍及結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家診療經(jīng)驗，該病當統(tǒng)屬于中醫(yī)“顫證”“顫振”“振掉”等疾病范疇［6-7］。PD最早記載可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中“強直”“收引”“掉”等描述與PD之運動障礙癥狀相似?！蹲C治準繩·顫振》云：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多?！保?］提出PD好發(fā)于中老年人，緣由年老腎水不足，筋脈失養(yǎng)而發(fā)生遲、搖、僵等腎陽虧虛之癥。又有《素問·上古天真論》謂：“五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁?！保?］表明人至中年，陽氣漸衰，腎陽為一身陽氣之根，腎陽虛衰，失于溫煦，則畏寒肢冷，筋脈拘攣；元陽不足，固攝失司，推動無力，可見夜尿頻多，津液不足則發(fā)為便秘。《扁鵲心書》亦提出：“四肢為諸陽之本，若手足顫搖不能持物者，乃真陽虛損也?！保?0］揭示了腎陽與肢體的關(guān)系，正常生理情況下，陽氣盛則四肢實，腎陽虛則津液輸布失調(diào)，四肢失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致肢體拘緊，筋急不利，并見行動遲緩，姿勢不穩(wěn)。綜上，PD發(fā)病與腎陽虛衰密切相關(guān)，證屬本虛標實，虛多實少，主要病機為腎陽虧虛，筋脈失養(yǎng)。

1.2 失眠的中醫(yī)病因病機 失眠屬于中醫(yī)“不寐”范疇，又被稱為“目不暝”“不得臥”。胡玉英教授在多年臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，夜寐安寧的生理基礎(chǔ)在于“陽入于陰”“陰平陽秘”，夜寐不安的病理基礎(chǔ)以陽不歸陰者多見，而這一觀點在古代醫(yī)籍中亦有體現(xiàn)。戴元禮在《秘傳證治要訣》中言：“不寐有兩種，有病后虛弱及年高人陽衰不寐?！保?1］首次提出陽虛不寐的概念，同時闡明了陽氣虛弱為該癥的誘因。經(jīng)云：“陽入于陰則寐，陽出于陰則寤?！保?2］指出陽氣的潛降封藏是保證夜寐充足的內(nèi)在因素，由于陽氣有易于外越的特性，若陽不入于陰，離開本位而上浮或外越，則陰陽失于交和，寤寐失調(diào)。正如鄭欽安所言“不臥一證……有因腎陽衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降，故不得臥?！保?3］可見，該病之本是腎陽虛衰，無根之火是其病理基礎(chǔ)。

1.3 PD失眠的中醫(yī)學(xué)認識 PD失眠統(tǒng)屬于中醫(yī)學(xué)之“顫證”并發(fā)“不寐”的范疇，以肢顫、難入眠、臥不安為主癥。胡玉英教授認為，顫證多發(fā)于中老年人，人至老年，臟腑漸虧，尤以腎中真陽衰竭為主。真陽本應(yīng)潛藏于下焦腎水之中，啟真水上交于心，溫煦全身，然陽衰不能自秘，虛陽浮越，則出現(xiàn)火旺的假象，使人夜寐不寧。醫(yī)者如不細細體會，則謬之毫厘，差之千里，一方面，一味妄用苦寒之品，反而會使真陽更虛；另一方面，一味妄用扶陽助陽，而不將真陽潛藏于腎水之中，亦使上浮之虛火轉(zhuǎn)換為邪火危害機體。因此，胡玉英教授指出陽虛導(dǎo)致失眠主要原因：一是陽氣無力與陰相爭，入夜虛陽不能入于陰，陰相對偏盛導(dǎo)致格陽于外，陽不交陰則不寐；二是陽氣虧虛，陰盛逼陽，虛陽浮越，上擾心神，神不得安，導(dǎo)致失眠，故針對真陽虛衰，當用溫順之法，胡玉英教授總結(jié)前人治之潛陽得以肢體靈活、夜寐安穩(wěn)的成功經(jīng)驗，摒棄一味妄用純補之品使之夜臥不安、輾轉(zhuǎn)反側(cè)、肢體蠕動的失治經(jīng)驗，提出治以溫陽加潛陽，使外越之陽回歸本位，浮火消失，陰陽交合，使人體的陰陽調(diào)節(jié)功能得以恢復(fù)，肢搖、不寐，煩躁等癥則自然消失。

2 臨證經(jīng)驗

胡玉英教授認為，針對虛陽浮越型PD失眠的臨床治療，應(yīng)結(jié)合中醫(yī)藥的整體觀念及辨證論治的優(yōu)勢，治療上不可予清法或下法，此乃傷陽，使陽氣更虛，當用溫補真陽，潛納浮陽之法，使相火潛藏不漏，神安其宅，即達到“陽秘乃固”的狀態(tài)，故以溫腎潛陽、引火歸原為治療大法，以潛陽封髓丹為首選方劑。

2.1 潛陽封髓丹之淵源 潛陽丹出自火神派鼻祖鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚?4］，方由附子、砂仁、龜板、炙甘草組成。按潛陽丹一方，乃納氣歸腎之法也。封髓丹最早出自許國禎《御藥院方》［15］，原方為“封髓丹：降心火，益腎水”，與潛陽丹有異曲同工之妙，方由砂仁、黃柏、炙甘草組成。吳佩衡將二者和而為一，稱為“潛陽封髓丹”，由附子、龜板、砂仁、黃柏、炙甘草組成。其方重在調(diào)和人體水火陰陽，抓住腎水虛寒，相火上越這一病機特點，溫命門之水寒，潛越位之相火，達納氣歸腎，引火歸源之目的。

2.2 潛陽封髓丹之淺析 潛陽封髓丹被認為是專門針對虛陽上越證的溫潛法代表方，被廣泛用于具有上實下虛的腎陽不足、相火不潛的證候時使用。方中附子辛熱，暖水燥土，能補坎中之真陽，扶少火而生氣；龜板咸涼，水中之陰，能補離中之真陰，助陰通陽；黃柏味苦入心，稟天冬寒水之氣而入腎，色黃而入脾，苦寒迅利，導(dǎo)君相之火下行，入脾腎調(diào)水火之樞機；砂仁辛溫，補中扶土，宣中宮之陰邪，又可納氣歸腎，健運脾胃；炙甘草甘溫，能補中養(yǎng)育四旁，又可調(diào)和上下，使火置于土下，有伏火互根之妙。全方重視陰陽辨證，使上焦之虛火歸于原位，又可補充下焦不足之火，溫壯其怯，潛平其逆，引火歸原，導(dǎo)龍入海，使龍居其位，浮火自消?；诖?，潛陽封髓丹與虛陽浮越型PD失眠的病機十分契合，胡玉英教授基于PD病人本身陽氣虧虛，下元虛贏，陽浮于上而至不寐的病機特點，結(jié)合自身臨床用藥經(jīng)驗，常加味化裁治之。

2.3 潛陽封髓丹之臨證加減經(jīng)驗 虛陽浮越型PD失眠主要表現(xiàn)為肢僵、冷、遲，夜寐不安、眠淺夢多。腎陽虛為之根本，胡玉英教授善于運用龍骨、牡蠣、磁石以治療PD失眠，針對虛陽浮越型患者，往往采用生龍骨、生牡蠣、煅磁石，因龍骨生用偏于安神定志，可震懾浮陽，重鎮(zhèn)安神，牡蠣生用偏于收斂浮陽，磁石煅用加強潛陽納氣，鎮(zhèn)心安神之功效，三藥合用鎮(zhèn)潛固澀，養(yǎng)陰攝陽，使陰精得以收斂，陽氣得以下潛，虛陽不上擾，陰陽則自和，故寐安。此外，胡玉英教授在臨床工作中發(fā)現(xiàn)虛陽浮越型PD失眠一方面因腎陽虧虛、腎水不足，陽氣不能溫煦于下焦而出現(xiàn)陰氣凝滯，日久則因虛化熱，耗傷陰液，于上則表現(xiàn)為心煩，于下則出現(xiàn)大便秘結(jié)、難解之象，針對此現(xiàn)象，胡玉英教授善用知母以清熱泄火、滋陰潤燥，制約腎火，以潤腸燥便秘，若患者大便干結(jié)狀如羊屎，可加火麻仁以潤腸通便，解患者大便難解。另一方面，陽氣溫煦功能下降亦使氣血運行不暢而進一步加重肢體僵硬、夜寐差的癥狀，故胡玉英教授在臨床上常將首烏藤與酸棗仁配伍，以加強安神之效，亦可疏通筋絡(luò)，活血化瘀，以改善肢僵、遲、顫的癥狀。

3 典型病案

廖某，男，68歲，2021年10月28號初診，主訴：進行性行動遲緩、左上肢不自主抖動1年，失眠2月?，F(xiàn)病史：患者于1年前隱匿出現(xiàn)行動遲緩，左上肢靜止性震顫，緊張時明顯，隨意運動時停止，無肢體麻木，無活動障礙等不適，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“帕金森病”，予“多巴絲肼片”后運動障礙癥狀改善。近2個月來患者覺左上肢靜止性震顫較前加重，行走拖步，步伐減小減慢，隨意運動減少，夜間翻身困難，徹夜難眠，失眠多夢。刻下：左上肢靜止性震顫，行動遲緩，入睡困難，約1～2小時方能入睡，眠淺夢多，甚則徹夜難眠，伴畏寒肢冷，動則汗出，心煩易怒，口干喜熱飲，食少納呆，夜尿頻，5～6次/每晚，大便硬結(jié)呈羊屎狀，約2～3日1行，艱澀難解。查體：神清，精神一般，舌尖稍紅，舌苔前部剝脫，舌中間及舌根苔厚膩微黃，脈沉弱。心肺腹查體未見異常。左上肢靜止性震顫，行動遲緩，行走時左上肢擺動幅度減少，左上肌張力呈齒輪樣增高，后拉試驗（++）。輔助檢查：UPDRS-Ⅲ 32分，PSQI 30分，HAMA 6分，HAMD 4分，頭顱MRI平掃+SWI提示中腦黑質(zhì)區(qū)顏色變淺，燕尾征消失。西醫(yī)診斷：帕金森病。中醫(yī)診斷：顫病，虛陽浮越證。治法：溫腎潛陽，引火歸原。治療：予多巴絲肼片 0.125 g，每日3次，餐前1個小時服；鹽酸普拉克索緩釋片 0.75m g，每日1次，早餐后半小時服。處方：潛陽封髓丹加味。方藥組成：制附片12 g，砂仁15 g，醋龜甲10 g，黃柏15 g，炙甘草6 g，知母10 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，酸棗仁15 g，首烏藤30 g，火麻仁30 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚飯后溫服。

二診：2021年11月11日，藥后訴諸癥有所減輕，肢體不自主震顫較前好轉(zhuǎn)，入睡困難較前減輕，無易醒，但仍有多夢，無口干怕冷，四肢較前溫暖干燥，夜尿1～2次/晚，大便軟，每日1行，予初診方去火麻仁，加煅磁石15 g，14劑，每日1劑，水煎服，分早晚飯后溫服。

三診：2021年11月25日，患者睡眠明顯改善，每晚可睡6～7小時，無多夢易醒，復(fù)查量表UPDRS-Ⅲ 21分，PSQI 8分，HAMA 4分，HAMD 2分，仍以二診方14劑鞏固療效，現(xiàn)仍門診隨診治療中。

按：根據(jù)中國帕金森病治療指南（第四版）的診斷標準，上述患者診斷為PD失眠，患者肢冷畏寒，心煩，舌尖紅，舌苔剝脫，舌中間及舌根苔厚膩微黃，脈沉細，故本病當屬中醫(yī)學(xué)之“顫病-虛陽浮越”范疇。緣由患者年近七旬，素體腎陽虛，溫煦失司，故怕冷；腎陽虛后，溫煦功能失司，衛(wèi)外不固，氣化不利，津液固攝失常，故汗多，夜尿頻；陰陽互為根本，若陽虛則不能制約陰氣，陽不入陰，陰陽失于交和，則陽氣浮越于上，故心煩，口干喜熱飲；下焦陽虛寒盛，逼陽外越所致入睡難，眠淺易醒，多夢，甚則徹夜難安。胡玉英教授施以潛陽封髓丹溫腎潛陽，納氣歸腎，方中制附片溫補坎中真陽，使外越之腎陽之氣下潛于本位；龜板咸涼，補離中之真陰、啟陰交陽；封髓丹中黃柏、砂仁、炙甘草治一切陰火所致上浮之癥，使煩亂得以解之，同時結(jié)合患者臨兼次癥狀，加用知母斂陰生津，使口干癥狀得以緩解，酸棗仁養(yǎng)心斂陰以安神，生龍骨、生牡蠣、煅磁石加大潛陽安神之力，火麻仁潤腸通便，諸藥共奏溫腎潛陽、引火歸原之效，使浮陽歸于原位，得以補充斂降，坎離相交，神安其宅，故療效顯著。二診患者大便秘結(jié)情況得以改善，故以首方去火麻仁，繼續(xù)服用，三診時，患者運動障礙及睡眠情況明顯改善，故繼續(xù)維持二診用方治療。

4 結(jié)語

胡玉英教授認為目前西醫(yī)對PD失眠無特異性治療，而中醫(yī)藥逐漸顯現(xiàn)出獨特優(yōu)勢，針對PD失眠患者，需著重分清標本虛實，把握腎中內(nèi)藏水火，陰中納陽，陽潛于陰，呈陰平陽秘之機理，若審證中有陽虛無以治腎水，以致虛陽浮越之證，則可予潛陽封髓丹加減治以溫腎潛陽、引火歸原，使上浮之元陽潛藏不漏，神安其宅，陽入于陰，陰以抱陽，則水火既濟，神寧寐安。

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（收稿日期：2022-10-08 編輯：杜玲玉珊）