王 敏,聶含竹,潘曉彥,左志玉,李佩瑾,蔣林君,黃 琳

常德市第一中醫(yī)醫(yī)院,湖南415000

腦梗死又稱缺血性腦卒中,是一種腦部血液循環(huán)障礙,由缺血、缺氧導(dǎo)致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化[1]。生存病人的致殘率約為50%,可出現(xiàn)肢體麻痹、吞咽障礙、自理能力下降等一系列后遺癥[2]。燙傷是生活中常見的創(chuàng)傷類型,特別是在腦梗死等重癥病人群體中。有研究表明,熱水是最常見的燒燙傷原因[3],嚴重者可引發(fā)急性感染[4]。墜積性肺炎是腦梗死后遺癥病人嚴重的并發(fā)癥之一。由于長期臥床,病人呼吸道清理功能減弱,分泌物蓄積在肺部而誘發(fā)感染,甚至導(dǎo)致呼吸衰竭[5],病死率高。且壓力性損傷、肢體功能退化、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥同樣影響病人的生活質(zhì)量。我院于2022年3月19日收治了1例高齡腦梗死后遺癥燙傷合并墜積性肺炎的病人,經(jīng)過系統(tǒng)的診治和細心的護理,該病人取得良好療效?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹

病人,男,83歲,喪失生活自理能力4年,四肢關(guān)節(jié)僵硬,長期攜帶鼻飼管和尿管?；加懈哐獕?、冠心病,現(xiàn)服用“地高辛片0.25片,每天1次”增強心肌功能,“美托洛爾片6.25 mg,每天2次”控制心室率及降壓。有腦梗死后遺癥病史。因取暖不當(dāng),左手手背皮膚燙傷,面積約3.0 cm×3.0 cm,基底紅白相間,周邊少許血性滲液,予以燒燙傷膏(通化茂祥制藥有限公司)涂抹治療3 d,效果不佳,改用醫(yī)用抗菌敷料(深圳市愛杰特醫(yī)藥科技有限公司)治療,3 d后創(chuàng)面滲液減少,基底仍偏紅。燙傷第7天病人出現(xiàn)排便困難伴血壓升高、氣促等癥狀,考慮病情惡化,于2022年3月19日收治我院重癥監(jiān)護室(ICU)。入院查體:體溫35.0 ℃,脈搏69/min,呼吸19/min,血壓218/103 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),意識模糊,被動體位。雙肺呼吸音低,可聞及散在濕啰音。四肢肌張力高,肌力評估無法配合。肛周及骶尾部皮膚壓紅、壓之褪色,壓瘡評分11分;燙傷程度深Ⅱ度;影像學(xué)檢查:左肺下葉及右肺中葉感染性病變,診斷為墜積性肺炎;深靜脈血栓Caprini評分為5分;彩超顯示:雙下肢深靜脈未見明顯異常。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

病人進入ICU立即接心電監(jiān)護,給予鼻導(dǎo)管給氧,氧流量2 L/min。給予3支開塞露通便。硝普鈉泵入降低血壓,慶大霉素抗感染,美托洛爾控制心室率,地高辛增強心肌功能。燙傷創(chuàng)面改用復(fù)方蛋黃油膏治療(組成:龍血竭、兒茶、爐甘石、冰片、煅石膏等),1 d 1次。肛周及骶尾部皮膚給予自擬中藥涂擦治療(黃芪15 g,丹參6 g,桃仁6 g,紅花6 g),1 d 3次。住院第3天,請治未病科會診,予中藥健脾止咳湯3劑。請康復(fù)理療科會診,予關(guān)節(jié)松動(肩腕+膝踝)+運動療法(雙側(cè)肢體)。住院第5天,燙傷創(chuàng)面收斂,肛周及骶尾部皮膚壓紅減退。住院第6天,病人發(fā)熱、痰多,繼續(xù)抗感染治療,予中藥貝母瓜萎散3劑。住院第9天,燙傷處皮膚基本愈合。住院第19天,調(diào)整中藥為苓術(shù)湯5劑。住院第22 天,病人血紅蛋白水平下降,輸注去白細胞懸浮紅細胞1.5 U,糾正貧血。住院第25 天,予中藥六君子湯5劑。住院第47 天,復(fù)查肺部CT顯示:肺部病灶縮小,胸腔積液吸收。繼續(xù)予以抗感染、腸內(nèi)營養(yǎng)、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練等對癥治療,經(jīng)過多學(xué)科診治,住院84 d,病人肺部感染得到有效控制、燙傷處皮膚愈合良好,病情好轉(zhuǎn)出院。出院2個月隨訪,病人情況良好。

2 護理

2.1 燙傷的護理

該病人屬于高齡狀態(tài),皮膚屏障受損,敏感性降低。防止?fàn)C傷創(chuàng)面進一步惡化,病人入院后改用我院自制的復(fù)方蛋黃油膏,此油膏具有收濕斂瘡、生肌活血止痛、去腐生新、促進創(chuàng)面愈合及組織修復(fù)功能。每天由責(zé)任護士涂抹1次,用干凈紗布覆蓋。由于該病人手部關(guān)節(jié)僵硬,為防止創(chuàng)面受壓,造成二次損傷,適當(dāng)對病人手部進行約束,約束帶均使用棉質(zhì)類布料,確保病人舒適,同時密切觀察創(chuàng)面及擺放位置。病人入院前,創(chuàng)傷表面液體滲出,基底紅白相間,周邊濕潤。入院后,涂抹復(fù)方蛋黃油膏第1天,創(chuàng)面液體滲出,基底紅色減退。涂藥第5天,創(chuàng)面明顯收斂,無滲液。涂藥第9天,創(chuàng)面基本愈合。見圖1～圖3。

圖1 入院涂藥第1天 圖2 入院涂藥第5天 圖3 入院涂藥第9天

2.2 墜積性肺炎的護理

該病人的影像學(xué)檢查顯示,左肺下葉及右肺中葉感染性病變,診斷為墜積性肺炎。有研究表明,超聲引導(dǎo)下目標(biāo)導(dǎo)向性胸部物理治療在老年重癥肺炎病人中應(yīng)用效果顯著[6]。綜合評估后,在服用抗菌藥物的基礎(chǔ)上,采用胸部物理治療,方案如下:1)超聲引導(dǎo)下目標(biāo)導(dǎo)向性胸部振動排痰。醫(yī)護人員在超聲引導(dǎo)下目標(biāo)導(dǎo)向性采用“醫(yī)用振動排痰機”排痰,操作前,通過超聲引導(dǎo)、肺部聽診調(diào)整病人體位,使痰液積聚部位在高處,氣道引流口在低處,因病人左、右肺部均有感染性病變,左、右肺部需交替進行排痰。操作中,避開脊柱和腎區(qū),由外向內(nèi),由下到上,振動頻率25/min,每次10 min,操作后,進行負壓吸痰,排出松散痰液。2)負壓吸痰。根據(jù)病人情況,按需進行中心負壓氣道吸痰,采用密閉式吸痰管,接中心負壓吸引裝置行氣道內(nèi)吸痰,操作前給予純氧吸入1～2 min,操作中遵循無菌原則,密切觀察病人生命體征,每次負壓吸痰不超過15 s。操作后,協(xié)助病人恢復(fù)操作前體位。3)體位引流。根據(jù)病人病情進行體位引流,協(xié)助病人取合適體位,2 h 1次翻身調(diào)整引流體位,幫助痰液引出。

2.3 并發(fā)癥的護理

2.3.1 壓力性損傷的護理

根據(jù)2019版《壓力性損傷的預(yù)防和治療:臨床實踐指南》[7],病人入院后盡快進行壓力性損傷的風(fēng)險篩查及皮膚評估。該病人入院后通過Braden壓瘡評分表[8]進行評估,壓瘡評分11分,屬于高危級。肛周及骶尾部皮膚壓紅、壓之褪色。予自擬中藥涂擦治療,水墊置于病人骶尾部,2 h翻身1次并更換水墊,降低肛周及骶尾部壓力。住院期間病人出現(xiàn)短期腹瀉,肛周皮膚破潰,醫(yī)護人員協(xié)助病人采取側(cè)臥位,避免肛周皮膚持續(xù)受壓,出院時,肛周皮膚基本愈合。

2.3.2 肢體僵直的護理

病人四肢僵硬,以被動鍛煉為主。綜合評估后制定康復(fù)方案,以關(guān)節(jié)松動術(shù)和運動療法為主,鍛煉部位為雙肩、雙腕、雙膝、雙踝。鍛煉方式為肩部外展、腕部背伸、膝蓋伸展、雙踝旋轉(zhuǎn)。運動療法:鍛煉部位為雙側(cè)肢體,上肢鍛煉方式為肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)屈伸、腕關(guān)節(jié)屈伸;下肢鍛煉方式為踝關(guān)節(jié)牽伸、跖屈。由于重癥病人病情發(fā)展存在諸多不確定性因素,進行康復(fù)鍛煉時密切觀察病人生命體征,有任何病情變化,暫停康復(fù)鍛煉。

2.3.3 營養(yǎng)不良的護理

有研究表明,低體重或營養(yǎng)不良不利于病情的恢復(fù)[9]。積極正確的營養(yǎng)支持有利于維持器官功能運行,增強免疫力,預(yù)防和控制感染[10]。營養(yǎng)師進行營養(yǎng)篩查后制訂了營養(yǎng)支持方案,病人長期佩戴鼻飼胃管,營養(yǎng)攝入以流質(zhì)飲食為主。按需補充腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(SP)500 mL,微注射泵泵入,速度為50 mL/h,隨后護理人員根據(jù)胃排空情況進行調(diào)整,警惕病人出現(xiàn)不耐受的情況。每班記錄出入量,評估病人胃腸吸收情況,必要時給予腸外營養(yǎng),確保病人營養(yǎng)需求。

3 小結(jié)

臨床上腦梗死病人易出現(xiàn)并發(fā)癥,預(yù)后差。早期預(yù)防燙傷、肺部感染、壓力性損傷等風(fēng)險并采取措施是減少并發(fā)癥、促進后期康復(fù)、提升生活質(zhì)量的關(guān)鍵。高齡病人陽性癥狀隱匿,皮膚燙傷、感染等風(fēng)險更大,創(chuàng)傷愈合時間更長,對診療及護理的要求更高。目前,燙傷、墜積性肺炎等病癥主要以西醫(yī)治療為主,療程長且療效不穩(wěn)定,隨著中醫(yī)藥臨床研究的發(fā)展,復(fù)方蛋黃油膏、中藥涂擦試劑被廣泛應(yīng)用于臨床,苓術(shù)湯、六君子湯等中藥湯劑整體療效顯著。該病人通過多學(xué)科診治、護理團隊積極干預(yù),燙傷創(chuàng)面完全愈合,肺部感染得到控制,肛周及骶尾部皮膚完好,肢體關(guān)節(jié)活動度明顯提升,營養(yǎng)供給滿足身體需求,病情好轉(zhuǎn)出院,醫(yī)護已建立長期隨訪方案,為病人健康提供重要保障。