何 晴,王 靜,劉楠楠,馬 艷*

1.西安醫(yī)學(xué)院護(hù)理與康復(fù)學(xué)院,陜西710021;2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)常用于指導(dǎo)危重病人的液體復(fù)蘇,盡管有許多局限性,中心靜脈壓測(cè)量仍然可以提供病人循環(huán)狀態(tài)的重要信息[1]。中心靜脈壓通常使用中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)進(jìn)行測(cè)量,CVC經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈等傳統(tǒng)路徑置入,機(jī)械性或感染性并發(fā)癥高達(dá)15%,而經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)作為一種經(jīng)上臂靜脈置入的血管通路裝置,具有損傷小、操作簡(jiǎn)單、可長(zhǎng)期使用的特點(diǎn)[2]。因此,PICC的使用在近年來(lái)有所增加。然而,PICC能否替代CVC監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的研究結(jié)果并不一致。本研究旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)PICC與CVC監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的效果差異,為中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

采用PICOS界定納入標(biāo)準(zhǔn)。1)研究人群(P):需要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的成年人;2)干預(yù)措施(I):PICC;3)對(duì)照措施(C):CVC;4)結(jié)局指標(biāo)(O):通過PICC和CVC所測(cè)得的中心靜脈壓;5)研究設(shè)計(jì)(S):自身對(duì)照的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);2)數(shù)據(jù)不完整且無(wú)途徑獲得數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library 3個(gè)英文數(shù)據(jù)庫(kù)及中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)4個(gè)中文數(shù)據(jù)庫(kù),檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年6月12日。主題詞為“導(dǎo)管插入術(shù),外周/catheterization,peripheral/peripherally inserted central venous catheter”“導(dǎo)管插入術(shù),中心靜脈/catheterization,central venous/central venous catheterization”“中心靜脈壓/central venous pressure”;自由詞為“經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管/PICC/peripheral venous catheterization/venous catheterization,peripheral/catheterization,peripheral venous”“venous catheterization,central/CVC”“venous pressure,central/pressure,central venous/CVP”等,采用自由詞和主題詞聯(lián)合檢索的方式進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

通過NoteExpress軟件對(duì)檢索到的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行初步查重,然后由2位研究者獨(dú)立剔除不合格文獻(xiàn)并標(biāo)明原因,針對(duì)意見不一致的文獻(xiàn),雙方討論協(xié)商后決定是否納入。資料提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、病人體位、置管部位、樣本量、測(cè)量值及導(dǎo)管材質(zhì)、型號(hào)和腔數(shù)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照針對(duì)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的MINORS評(píng)價(jià)條目對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[3],包括12條評(píng)價(jià)指標(biāo),每條指標(biāo)包括3個(gè)評(píng)價(jià)等級(jí):“未報(bào)道”“報(bào)道了但信息不充分”“報(bào)道了且提供了充分的信息”,分別計(jì)0分、1分和2分。總分0～8分為低質(zhì)量文獻(xiàn),9～16分為中等質(zhì)量文獻(xiàn),17～24分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。2位研究者獨(dú)立進(jìn)行評(píng)分,若評(píng)分結(jié)果不一致則通過討論協(xié)商后最終達(dá)成一致意見。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 15.1軟件進(jìn)行Meta分析。I2<50%且Q檢驗(yàn)P>0.1提示各研究間具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量;I2≥50%且P<0.1提示各研究間有異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。定量資料的效應(yīng)指標(biāo)采用加權(quán)均方差(WMD)及其95%置信區(qū)間(CI)表示,并用Z檢驗(yàn)推斷合并效應(yīng)量的P值。并采用漏斗圖、Begg′s和Egger′s檢驗(yàn)評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到244篇文獻(xiàn),其中英文文獻(xiàn)152篇,中文文獻(xiàn)92篇。首先剔除重復(fù)文獻(xiàn)19篇;閱讀題目和摘要后排除204篇文獻(xiàn);閱讀全文后,排除12篇文獻(xiàn)。最終納入9篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

9篇[4-12]文獻(xiàn)共納入536組中心靜脈壓測(cè)量配對(duì)數(shù)據(jù),納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)MINORS評(píng)價(jià)條目,本研究所納入的9篇文獻(xiàn),其中3篇為中等質(zhì)量,6篇為高質(zhì)量,見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 單位:分

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總效應(yīng)

本研究所納入的9篇文獻(xiàn),經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn),P=0.998,I2=0%,提示各研究間具有同質(zhì)性,選擇固定效應(yīng)進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,兩組測(cè)量值比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.19,95%CI(-0.09,0.47),P=0.189],見圖2。

圖2 PICC和CVC測(cè)量中心靜脈壓比較的森林圖

2.4.2 導(dǎo)管特性分析

2.4.2.1 PICC材質(zhì)

4篇文獻(xiàn)[5-7,12]報(bào)道了所使用PICC導(dǎo)管材質(zhì)均為耐高壓聚氨酯。各研究間具有同質(zhì)性(P=1.000,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示,兩組測(cè)得的中心靜脈壓比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.24,95%CI(-0.61,1.09),P=0.577]。

2.4.2.2 PICC型號(hào)

6篇文獻(xiàn)報(bào)道了所使用PICC導(dǎo)管型號(hào),包括4F[6,9]、5F[5,7-8,12]和6F[5]。各研究間具有同質(zhì)性(P>0.1,I2=0%),且各組PICC和CVC所測(cè)得的中心靜脈壓比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.18,95%CI(-0.14,0.49),P=0.273],見圖3。

圖3 不同PICC型號(hào)與CVC測(cè)得中心靜脈壓比較的森林圖

2.4.2.3 PICC腔數(shù)

6篇文獻(xiàn)報(bào)道了所使用PICC導(dǎo)管腔數(shù),包括單腔[6,8]、雙腔[4-5,7,12]和三腔[5]。各研究間具有同質(zhì)性(P>0.1,I2=0%),且各組PICC和CVC所測(cè)得的中心靜脈壓比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.17,95%CI(-0.35,0.70),P=0.520],見圖4。

圖4 不同PICC腔數(shù)與CVC測(cè)得中心靜脈壓比較的森林圖

2.5 敏感性分析

對(duì)9篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析,無(wú)任何1篇文獻(xiàn)對(duì)本次Meta分析結(jié)果造成很大的干擾,表明本研究結(jié)果穩(wěn)定性較好,見圖5。

圖5 敏感性分析

2.6 偏倚分析

通過繪制漏斗圖考察是否存在發(fā)表偏倚,漏斗圖對(duì)稱意味著存在發(fā)表偏倚的可能性小。本研究漏斗圖見圖6?；趫D6進(jìn)行Begg′s和Egger′s偏倚檢驗(yàn),P分別為0.251和0.090,均>0.05,表明本研究所納入的9篇文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚的可能性小。

圖6 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)具有重要臨床意義

中心靜脈壓是上下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力[13],監(jiān)測(cè)中心靜脈壓以特定病人特定問題為導(dǎo)向[14],對(duì)了解循環(huán)血容量和心功能狀態(tài)有重要意義。然而,中心靜脈壓的應(yīng)用目前已顯示出了諸多局限,其反映右心容量而不能反映左心容量。另外,其影響因素眾多且對(duì)容量反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值有限。因此,最新的指南已不再推薦使用中心靜脈壓指導(dǎo)膿毒癥病人的液體復(fù)蘇[15]。盡管中心靜脈壓在危重病人的治療中被認(rèn)為是一個(gè)非常有爭(zhēng)議的參數(shù),考慮到其高性價(jià)比,2015年的1項(xiàng)全球范圍的隊(duì)列研究表明,該參數(shù)仍然是指導(dǎo)液體治療最常用的前負(fù)荷靜態(tài)指標(biāo)[16]。

3.2 PICC替代CVC測(cè)量中心靜脈壓的證據(jù)支持

本研究納入9篇文獻(xiàn),共536組中心靜脈壓測(cè)量配對(duì)數(shù)據(jù)。Meta分析結(jié)果顯示,通過PICC和CVC所測(cè)得的中心靜脈壓比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且不受PICC導(dǎo)管的材質(zhì)、型號(hào)和腔數(shù)等因素影響。中心靜脈壓為壓強(qiáng)單位[12],因此,其公式為P=ρgh,即中心靜脈壓與液體密度ρ及液面高度h呈正比。因此,當(dāng)導(dǎo)管通暢時(shí),中心靜脈壓不受PICC與CVC置管部位差異的影響;然而,根據(jù)泊肅葉定律,壓降ΔP=8ηLV/πr4t,與導(dǎo)管長(zhǎng)度L呈正比,與導(dǎo)管半徑r的4次方成反比。PICC與CVC相比,導(dǎo)管更長(zhǎng)、管腔更窄,因此PICC液體壓下降更大,需要使用持續(xù)正壓輸液裝置克服PICC的固有阻力,加之體內(nèi)溫度及液體反壓等的影響,根據(jù)Black等[4]研究報(bào)道,PICC所測(cè)得的中心靜脈壓值將比CVC測(cè)量值高約1.36 cmH2O。本研究則顯示PICC測(cè)量值高于CVC測(cè)量值0.19 cmH2O,在可接受范圍內(nèi)且不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),即現(xiàn)有證據(jù)表明,PICC代替CVC測(cè)量中心靜脈壓是可行的。

3.3 PICC臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)

使用PICC置管擁有諸多優(yōu)勢(shì),與CVC相比,PICC可以由訓(xùn)練有素的護(hù)士執(zhí)行,且由于不需要手術(shù)程序,顯示出更高的置管成功率和更低的置管并發(fā)癥,如血胸、氣胸、導(dǎo)管相關(guān)性感染等[2]。需要注意的是,由于PICC置入導(dǎo)管較長(zhǎng)且置入靜脈較細(xì)等原因,有較高的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[17],并易造成管路阻塞。因此,應(yīng)選擇合適的導(dǎo)管直徑。有證據(jù)顯示,PICC導(dǎo)管外徑應(yīng)等于或小于靜脈內(nèi)徑的1/3,同時(shí)應(yīng)采用超聲引導(dǎo)下進(jìn)行PICC穿刺,以避免反復(fù)穿刺致血管壁損傷[18]。另外,PICC穿刺部位位于活動(dòng)度較大的上肢,容易發(fā)生導(dǎo)管移位[19]。因此,應(yīng)注意置管后采用X線確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置,并向病人做好充分的健康宣教。

3.4 本研究的局限性

關(guān)于中心靜脈壓的測(cè)量,納入研究大部分采用了配對(duì)t檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)方法,而其主要反映數(shù)據(jù)的集中趨勢(shì),對(duì)于解釋2種方法是否可以相互替代的力度不足,文獻(xiàn)質(zhì)量欠佳;納入研究未充分報(bào)道PICC和CVC的導(dǎo)管材質(zhì)、型號(hào)、腔數(shù)、置管人員和方式、維護(hù)方法和頻率,再加上關(guān)于病人的疾病資料報(bào)告不足,可能未能有效控制這些混雜因素從而導(dǎo)致一定的偏倚;此外,結(jié)局指標(biāo)報(bào)告可能不完整,納入研究主要關(guān)注中心靜脈壓的測(cè)量值,主觀指標(biāo)如病人滿意度等以及客觀指標(biāo)如置管并發(fā)癥等多數(shù)研究沒有進(jìn)行調(diào)查。因此,應(yīng)綜合考慮相關(guān)因素,謹(jǐn)慎解釋本次Meta分析的結(jié)論。

4 小結(jié)

綜上所述,通過PICC與CVC測(cè)量的中心靜脈壓比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?，F(xiàn)有證據(jù)支持使用PICC代替CVC測(cè)量中心靜脈壓。但考慮到本研究的局限性,尚需開展研究設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量原始研究以提供進(jìn)一步的循證依據(jù)。