王 震,王欣琦,張偉英,3*

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院,上海200062;2.同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院;3.同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院

術(shù)中獲得性壓力性損傷(intraoperative acquired pressure injury,IAPI)是指術(shù)后48～72 h內(nèi)出現(xiàn)的與手術(shù)部位有關(guān)的任何與壓力相關(guān)的組織損傷(表現(xiàn)為指壓不變白的紅斑、皮膚變紫色或水皰等)[1-2]。作為醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷的重要組成部分[2],IAPI發(fā)生率已成為衡量手術(shù)室護理質(zhì)量的重要敏感指標(biāo)之一。研究表明,約45%的醫(yī)院內(nèi)壓力性損傷與手術(shù)有關(guān)[3]。壓力性損傷會造成患兒身體形象受損,引起疼痛、感染,增加治療費用,延長住院時間等,也降低了護理服務(wù)質(zhì)量[4-6]。2019版國際《壓力性損傷的預(yù)防與治療:臨床實踐指南》[7-8]更新內(nèi)容,推薦壓力性損傷風(fēng)險評估應(yīng)考慮手術(shù)相關(guān)危險因素和新生兒以及兒童的特異性危險因素,并建議使用結(jié)構(gòu)化的評估方法,提示應(yīng)充分認(rèn)識并重視兒科人群IAPI發(fā)生的危險因素,規(guī)范進行風(fēng)險評估,準(zhǔn)確識別高危患兒進而采取有效的預(yù)防措施,降低IAPI的發(fā)生。近年來,相關(guān)研究報道了患兒IAPI發(fā)生的危險因素,但各研究結(jié)果尚不一致。Chen等[9]研究發(fā)現(xiàn),患兒心血管手術(shù)壓力性損傷發(fā)生的危險因素為性別和體外循環(huán)持續(xù)時間。唐緒容等[10]研究顯示,Braden Q評分、低血清清蛋白、無肝期低體溫是肝移植患兒IAPI發(fā)生的危險因素。國外學(xué)者分析的危險因素則包括種族、手術(shù)時間>4 h、低氧飽和度和Braden QD評分[11]。本研究旨在通過Meta分析方法明確患兒發(fā)生IAPI的危險因素,以期為臨床早期識別、有效預(yù)防IAPI提供循證依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)手術(shù)患兒,年齡<18歲;2)國內(nèi)外已發(fā)表的分析患兒IAPI發(fā)生的危險因素的病例對照研究或隊列研究;3)結(jié)局指標(biāo)為IAPI發(fā)生的危險因素,如年齡、手術(shù)時間、術(shù)中低體溫、體外循環(huán)等;4)使用國際壓力性損傷指南[7]中的分期標(biāo)準(zhǔn)評估,確定患兒IAPI的發(fā)生;5)語種為中文和英文。排除標(biāo)準(zhǔn):1)無法獲取全文;2)原始研究中數(shù)據(jù)不完整或無法進行數(shù)據(jù)提取;3)會議論文、重復(fù)發(fā)表文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、CINAHL、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)庫,檢索時限為建庫至2022年5月27日。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法,并以滾雪球方式追溯納入研究的參考文獻,避免遺漏。中文檢索詞為:“嬰幼兒/嬰兒/幼兒/小兒/患兒/兒童/兒科”“術(shù)中/手術(shù)/圍手術(shù)期/手術(shù)室”“壓瘡/壓力性損傷/褥瘡/壓傷”“影響因素/危險因素/風(fēng)險因素/相關(guān)因素/預(yù)測因素/原因/調(diào)查”。英文檢索詞:“infant*/neonat*/pediatric*/child*”“anesthesia*/surg*/operati*/perioperative/intraoperative/postoperative”“pressure ulcer*/pressure injur*/pressure sore*/decubitus ulcer*”“factor*/risk factor*/dangerous factor*/influence factor*/related factor*/relevant factor*/predictor factor*/associate factor*/investigat*”。

1.3 文獻篩選與資料提取

所有文獻均導(dǎo)入EndNote軟件,由2名研究人員分別按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨立進行文獻篩選,使用統(tǒng)一的資料提取表分別進行資料提取,并交叉核對提取結(jié)果。若出現(xiàn)意見不一致,則通過討論或咨詢第3名研究人員予以解決。資料提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時間、研究類型、手術(shù)類型、樣本量、IAPI發(fā)生例數(shù)、IAPI發(fā)生率、主要發(fā)生部位、評估時間、涉及的危險因素等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名研究人員分別獨立采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)對納入文獻進行質(zhì)量評價。NOS量表分為病例對照研究質(zhì)量評價表和隊列研究質(zhì)量評價表2個分量表,包括研究人群選擇、組間可比性、結(jié)果或暴露因素測量3個部分,其中研究人群選擇包含4個條目,組間可比性包含1個條目,結(jié)果或暴露因素測量包含3個條目,滿分為9分,≤4分為低質(zhì)量,5～6分為中等質(zhì)量,≥7分為高質(zhì)。2名研究人員完成評價后交叉核對評分結(jié)果,若結(jié)果不一致,則通過討論或咨詢第3名研究人員解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。若P>0.05且I2<50%,則認(rèn)為研究間異質(zhì)性較小,選用固定效應(yīng)模型進行Meta分析;若P≤0.05且I2≥50%,提示研究間異質(zhì)性較大,采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析,并通過敏感性分析異質(zhì)性來源,計算排除導(dǎo)致異質(zhì)性研究后的綜合效應(yīng)。連續(xù)性變量采用加權(quán)均方差(weighted mean difference,WMD)及95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)表示合并效應(yīng)量;二分類變量資料采用比值比(odds ratio,OR)及95%CI表示。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。相關(guān)危險因素研究數(shù)量較少或數(shù)據(jù)無法合并時,采用描述性評價。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索到相關(guān)文獻605篇,其中中文文獻125篇,英文文獻480篇,剔除重復(fù)文獻209篇,閱讀題目和摘要后去除文獻370篇,剩余文獻26篇,閱讀全文后最終納入7篇[9-15]。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價

共納入7篇研究[9-15],其中隊列研究5篇[10-13,15],病例對照研究2篇[9,14]。涉及樣本量3 803例,其中病例組392例,對照組3 411例,7篇文獻中報道患兒IAPI發(fā)生率為2.56%～19.80%。納入研究的質(zhì)量評價得分≥7分的有5篇,5～6分的有2篇,提示納入研究質(zhì)量較高。納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價見表1。

表1 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 年齡

共3項研究[13-15]報道了年齡對患兒IAPI的影響,且數(shù)據(jù)類型一致。各研究之間異質(zhì)性較小(P=0.33,I2=10%),采用固定效應(yīng)模型進行合并分析。Meta分析結(jié)果顯示,年齡<1歲是患兒發(fā)生IAPI的危險因素,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=6.10,95%CI(4.67,7.97),P<0.000 01]。

2.3.2 性別

共2項研究[9,11]報道了性別對患兒IAPI發(fā)生的影響,且數(shù)據(jù)類型一致。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.35,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進行合并分析。Meta分析結(jié)果顯示,男性是患兒IAPI發(fā)生的危險因素,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=2.56,95%CI(1.22,5.38),P=0.01]。

2.3.3 手術(shù)時間

共6項研究[9,11-15]報道了手術(shù)時間對患兒IAPI發(fā)生的影響,且數(shù)據(jù)類型一致。各研究間異質(zhì)性較大(P<0.001,I2=80%),進行敏感性分析,刪除引起異質(zhì)性的1篇[14]文獻后異質(zhì)性減小(P=0.66,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進行合并分析。Meta分析結(jié)果顯示,手術(shù)時間>4 h是患兒發(fā)生IAPI的危險因素,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=4.94,95%CI(3.24,7.52),P<0.000 01]。

2.3.4 術(shù)中低體溫

共4項研究[10,13-15]報道了術(shù)中低體溫對患兒發(fā)生IAPI的影響,且數(shù)據(jù)類型一致。各研究間異質(zhì)性較大(P=0.009,I2=74%),采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析。Meta分析結(jié)果顯示,發(fā)生術(shù)中低體溫是患兒發(fā)生IAPI的危險因素,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=3.42,95%CI(1.49,7.84),P=0.004]。

2.3.5 體外循環(huán)

共3項研究[13-15]報道了體外循環(huán)對患兒IAPI發(fā)生的影響,且數(shù)據(jù)類型一致。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.82,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進行合并分析。Meta分析結(jié)果顯示,術(shù)中進行體外循環(huán)是患兒發(fā)生IAPI的危險因素,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=3.33,95%CI(1.80,6.17),P=0.000 1]。

2.3.6 體外循環(huán)時間

共2項研究[9,12]報道了體外循環(huán)持續(xù)時間對患兒發(fā)生IAPI的影響,且數(shù)據(jù)類型一致。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.63,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進行合并分析。Meta分析結(jié)果顯示,體外循環(huán)時間>60 min是患兒發(fā)生IAPI的危險因素,差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=6.03,95%CI(2.22,16.38),P=0.000 4]。

2.4 描述性分析結(jié)果

本研究納入的文獻中,有多個危險因素只有單篇文獻報告,故進行描述性分析。 其中,患兒自身方面包括種族[11]、體質(zhì)指數(shù)和Braden Q評分[10];實驗室檢查方面包括術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前血鉀濃度、術(shù)前血鈉濃度[14]、血清清蛋白[10];藥物使用方面包括血管活性藥物[9]、鎮(zhèn)靜藥物、肌松藥物、正性肌力藥物評分[12];術(shù)中觀察方面包括最低平均動脈壓[14]、體外循環(huán)最低肛溫[12]、低血壓[10];術(shù)后觀察方面包括術(shù)后ICU住院時間、帶氣管插管、疼痛感知[11]、術(shù)后體位、術(shù)后水腫、術(shù)后SpO2[12];與手術(shù)本身相關(guān)的包括急診手術(shù)[14]、手術(shù)類型[12]。

3 討論

3.1 年齡<1歲、男性的手術(shù)患兒IAPI發(fā)生風(fēng)險高

本研究結(jié)果顯示,年齡<1歲、男性是患兒IAPI發(fā)生的危險因素,這與其特殊的解剖、生理特點有關(guān)?；純翰皇强s小版的成人,在各年齡段生理功能和皮膚結(jié)構(gòu)因生長發(fā)育差異較大,且與成人不同,表現(xiàn)為皮膚柔軟,肌肉組織少,皮下脂肪含量高,承受壓力時局部組織易產(chǎn)生變形,延展性和順應(yīng)性不足,且皮膚厚度也低于成人,屏障功能不成熟,容易發(fā)生損傷[16-17]。低齡患兒,特別是新生兒,皮膚的水分和熱量丟失較快,容易受外界環(huán)境影響而發(fā)生皮膚微環(huán)境改變,而微環(huán)境改變是組織耐受性降低的重要方面[18]。此外,皮膚的重要屏障及修復(fù)功能是表面酸性環(huán)境,成人正常皮膚的pH值為5.0～5.5,呈弱酸性[19]。Fluhr等[20]研究顯示,新生兒出生時皮膚pH值較高,最大平均值為6,之后逐漸下降至正常水平,并隨著生長發(fā)育繼續(xù)變化,較高的皮膚pH值使患兒皮膚易受外界刺激且不易修復(fù),從而導(dǎo)致IAPI發(fā)生風(fēng)險較高。在Smith等[21]研究中,發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性壓力性損傷的均為男性患兒,且年齡越小,壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險越高;春曉等[22]基于結(jié)構(gòu)化審查兒童壓力性損傷不良事件報告發(fā)現(xiàn),男性患兒易發(fā)生壓力性損傷,與本研究結(jié)果一致。因此,護理人員應(yīng)充分認(rèn)識患兒不同年齡階段的解剖、生理特點,進行準(zhǔn)確的風(fēng)險評估,從而采取有效預(yù)防措施以減少IAPI發(fā)生。

3.2 手術(shù)時間>4 h的患兒IAPI發(fā)生風(fēng)險較高

患兒放置手術(shù)體位后,因各種因素影響,術(shù)中常保持某一種體位,無法及時、有效采取減壓措施,手術(shù)時間越長,受壓點承受壓力的時間就越長,可能引起的缺血缺氧時間隨之延長[23]。相關(guān)研究表明,手術(shù)時間超過1 h,即會增加壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險[24]。國內(nèi)研究同樣發(fā)現(xiàn),Logistic回歸分析結(jié)果中手術(shù)時間的權(quán)重系數(shù)最高[13-14],說明在眾多的影響因素中,手術(shù)時間對IAPI的發(fā)生起重要作用。關(guān)于手術(shù)時間閾值的界定,有研究認(rèn)為>2.5 h為危險因素,也有研究報道為>4 h[25-26]。Galvin等[27]針對手術(shù)患兒壓力性損傷風(fēng)險評估制定的Braden Q+P量表,尤其關(guān)注到手術(shù)時間并將其列為第1個評估項目?！缎g(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防與護理專家共識》[2]也將手術(shù)時長≥4 h列為高危預(yù)警觸發(fā)條目。本研究納入的7篇文獻中,有6篇報道了手術(shù)時間與患兒IAPI發(fā)生的相關(guān)性,Meta分析結(jié)果顯示,手術(shù)時間>4 h的患兒IAPI發(fā)生風(fēng)險較高,該結(jié)果與成人相關(guān)研究結(jié)論[26]一致。目前,國內(nèi)外針對患兒IAPI的報道較少,亦缺少高質(zhì)量文獻,特別是針對手術(shù)時間的風(fēng)險評估缺乏動態(tài)性、連續(xù)性,今后有必要開展相關(guān)研究進一步驗證。

3.3 發(fā)生術(shù)中低體溫的患兒IAPI發(fā)生風(fēng)險增高

身體核心溫度低于36 ℃為低體溫的判斷標(biāo)準(zhǔn)[28]。研究發(fā)現(xiàn),術(shù)中低體溫是手術(shù)患兒IAPI發(fā)生的危險因素[29]。手術(shù)過程中,環(huán)境溫度低、手術(shù)部位裸露和切口暴露、消毒液使用、輸血輸液、術(shù)中沖洗等多種因素作用,均可造成患兒體溫下降。同時,患兒體溫調(diào)節(jié)功能尚未發(fā)育成熟,對自身體溫的調(diào)控處于不穩(wěn)定狀態(tài),耐受外界環(huán)境變化的范圍小于成人和其他年齡較長的患兒,因而容易受外界環(huán)境變化的影響而發(fā)生體溫異常[30]。綜合以上因素,導(dǎo)致患兒容易發(fā)生術(shù)中低體溫,且有較高的發(fā)生率[31]。低體溫會引起手術(shù)患兒術(shù)中寒戰(zhàn)、凝血功能下降、血壓波動、蘇醒延遲等,并可能影響傷口愈合、感染等術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示,術(shù)中低體溫是患兒IAPI發(fā)生的危險因素,手術(shù)室護士應(yīng)加強患兒手術(shù)過程中的體溫保護,做好體溫監(jiān)測,及時評估并采取積極措施預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生,維持患兒手術(shù)過程體溫穩(wěn)定。

3.4 術(shù)中進行體外循環(huán)且體外循環(huán)時間>60 min的患兒IAPI發(fā)生風(fēng)險增高

體外循環(huán)過程包括降溫、心臟停搏、復(fù)溫、復(fù)跳或除顫復(fù)跳等,機體血流動力學(xué)存在一定波動,可能造成微循環(huán)灌注不足導(dǎo)致組織缺血、缺氧,增加壓力性損傷發(fā)生率。陳曉媚[32]研究認(rèn)為,IAPI的發(fā)生也可能與體外循環(huán)引起病人全身炎性反應(yīng)綜合征有關(guān)。有研究表明,體外循環(huán)和體外循環(huán)持續(xù)時間是導(dǎo)致心血管手術(shù)病人發(fā)生壓力性損傷的獨立危險因素[33]。1項針對心血管手術(shù)病人壓力性損傷危險因素的Meta分析顯示,體外循環(huán)時間會增加病人壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險[34]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)中進行體外循環(huán)和體外循環(huán)時間>60 min是患兒IAPI發(fā)生的危險因素,與此結(jié)論一致。Chen等[9]研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)體外循環(huán)時間由1 h增加至5 h,壓力性損傷發(fā)生率可由12.2%增至45.5%。需進行體外循環(huán)的一般是心臟等大手術(shù),患兒本身基礎(chǔ)條件較差,術(shù)中轉(zhuǎn)流、降溫、超濾等使機體代謝降低,周圍組織循環(huán)變差,加劇了局部組織的缺血缺氧。目前,鮮有針對患兒心血管手術(shù)IAPI的文獻報道,相關(guān)的危險因素評估多從成人研究中推斷而來,忽視了患兒的解剖、生理差異和疾病因素,有待進一步開展相關(guān)研究。

3.5 本研究局限性

目前,國內(nèi)外患兒IAPI的研究報道較少,起步較晚,且缺少大樣本、多中心的高質(zhì)量研究,能夠納入Meta分析的文獻數(shù)量亦較少,個別研究樣本量較小,研究對象手術(shù)類型不一等,可能導(dǎo)致研究間存在異質(zhì)性,對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。同時,本研究納入的危險因素多而分散,部分危險因素研究的文獻較少,無法進行Meta合并,只能進行描述性分析。此外,僅納入中英文研究,且主要來源于國內(nèi),國外文獻較少,仍需開展大量高質(zhì)量的前瞻性研究以進一步明確患兒IAPI的發(fā)生率和危險因素。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示,年齡<1歲、男性、手術(shù)時間>4 h、術(shù)中低體溫、體外循環(huán)和體外循環(huán)時間>60 min是患兒IAPI發(fā)生的獨立危險因素。臨床護理人員應(yīng)結(jié)合患兒不同年齡階段的解剖、生理特點,關(guān)注手術(shù)相關(guān)危險因素,準(zhǔn)確、動態(tài)、全面進行風(fēng)險評估,識別風(fēng)險因素,進而進行有效的預(yù)防與干預(yù),從而降低患兒IAPI的發(fā)生。