張繼兵,容潤(rùn)鎮(zhèn),姜 玲

(昆山市中醫(yī)醫(yī)院,西部醫(yī)療中心,江蘇 昆山 215300)

術(shù)后口干癥(PDM)是由多種原因引起的口腔唾液減少或成分改變,刺激下丘腦口渴中樞而產(chǎn)生的一種主觀不適感。胃腸腫瘤手術(shù)因機(jī)體消耗增加、嚴(yán)格禁食飲、胃腸減壓、麻醉藥物的使用、經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣等因素,導(dǎo)致患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的口渴感,術(shù)后6 h尤甚[1]。研究[2]顯示,胃腸腫瘤術(shù)后2 h輕度口干者占25%,中重度口干者高達(dá)75%。口干癥狀若得不到有效緩解,可致患者焦慮、煩躁,口腔感染風(fēng)險(xiǎn)增加,護(hù)理治療依從性降低,嚴(yán)重者可發(fā)生譫妄。飲水是緩解口渴最直接有效的方法,但全麻術(shù)后易發(fā)生吞咽障礙,導(dǎo)致嗆咳、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加[3-4]。同時(shí)考慮胃腸術(shù)后的安全性,目前臨床上仍嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后禁飲方案[5]。0～6 ℃的5%葡萄糖可刺激口咽部感受器,使口腔黏膜血管收縮,抑制抗利尿激素釋放,進(jìn)而緩解口干癥狀[6]。噴霧器將藥液變成霧狀均勻地噴射,不會(huì)增加全麻術(shù)后患者誤吸、嗆咳的風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)胃腸腫瘤患者術(shù)后進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年11月—2022年5月?lián)衿谛形改c腫瘤手術(shù)的患者220 例,性別不限,年齡22～78 歲,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤30 kg/m2,美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):影響唾液分泌或有口咽部疾病者;術(shù)前1個(gè)月內(nèi)有口腔用藥史者;有精神疾患無法配合者;術(shù)后治療使用M受體阻斷劑;糖尿病、甲亢、腎功能不全者;張口呼吸者;既往診斷為口干癥者。退出標(biāo)準(zhǔn):干預(yù)期間突發(fā)病情劇烈變化者,如生命體征不平穩(wěn);手術(shù)時(shí)間超過3 h者;不能耐受冰水者;因個(gè)人原因自愿退出者。將患者按隨機(jī)分配原則分為噴霧組(R組)和對(duì)照組(S組)。本研究經(jīng)昆山市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后口干癥[7]:術(shù)后口腔唾液分泌量下降,出現(xiàn)口干、口臭、口唇干裂及咽部不適等主觀不適感受。

1.3 研究工具

一次性50 mL無菌象鼻噴霧瓶(衡水佳悅醫(yī)療器械廠生產(chǎn))、數(shù)字食品溫度計(jì)(溫州米特爾智能科技有限公司生產(chǎn))和醫(yī)用棉簽(新鄉(xiāng)市華西衛(wèi)材有限公司)。

1.4 研究方法

研究對(duì)象均為第一臺(tái)胃腸腫瘤手術(shù)患者。所有患者術(shù)前禁食8 h,禁飲4 h。無術(shù)前用藥?；颊呷胧中g(shù)室后監(jiān)測(cè)生命體征,室溫22～24 ℃,濕度50%～60%,開放右頸內(nèi)靜脈通道,右橈動(dòng)脈置管測(cè)壓,靜脈滴注林格氏液擴(kuò)容。兩組患者均行氣管插管全身麻醉。手術(shù)結(jié)束待患者完全清醒(神志清楚、肌力恢復(fù))后拔除氣管導(dǎo)管入麻醉復(fù)蘇室(PACU)觀察30 min。對(duì)所有患者進(jìn)行口腔早期干預(yù)。R組將0～6 ℃的5%葡萄糖裝于象鼻噴霧內(nèi)。干預(yù)時(shí)間:拔管即刻至術(shù)后6 h。干預(yù)次數(shù):拔管即刻即開始干預(yù),每間隔10 min干預(yù)一次,共4次。回病房后每隔1 h干預(yù)一次,共6次。干預(yù)方法:將患者頭偏向一側(cè),囑患者張口,將裝有0～6 ℃的5%葡萄糖噴霧瓶的象鼻噴頭伸入患者口腔內(nèi)進(jìn)行噴灑,噴灑順序?yàn)樯项€、左頰部、舌面、右頰部、咽喉部;每個(gè)部位重復(fù)噴霧3次,象鼻噴霧每次噴灑液體量約為0.1 mL,一次總液體量約為1.5 mL。干預(yù)過程中注意患者生命體征變化。S組采用同等劑量常溫生理鹽水,干預(yù)時(shí)間、干預(yù)次數(shù)同R組。干預(yù)方法:用棉簽蘸取生理鹽水,濕潤(rùn)患者口唇,重復(fù)3次。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 口干癥的客觀評(píng)估

比較術(shù)前(t0)、拔管即刻(t1)、出PACU(t2)、術(shù)后2 h(t3)、術(shù)后6 h(t4)五個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩組患者的靜息唾液流率。靜息唾液流率(g/min)=一定時(shí)間內(nèi)唾液分泌量/時(shí)間。方法:患者保持安靜,先稱量4個(gè)干棉棒,另取干棉棒拭去口腔內(nèi)的唾液,把稱重的棉棒分別置于患者上頜臼齒的頰側(cè)及舌下兩側(cè),閉口5 min后取出稱重,計(jì)算出靜息唾液流率。

1.5.2 口干癥的主觀評(píng)估

比較術(shù)前(t0)、拔管即刻(t1)、出PACU(t2)、術(shù)后2 h(t3)、術(shù)后6 h(t4)五個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩組患者口腔黏膜濕潤(rùn)度、口腔舒適度評(píng)分;比較兩組患者術(shù)后煩躁、焦慮等并發(fā)癥的發(fā)生情況及患者的滿意度。

口腔黏膜濕潤(rùn)度:4分,嘴唇和口腔均濕潤(rùn);3分,嘴唇干燥、口腔濕潤(rùn);2分,嘴唇和口腔均干燥;1分,嘴唇脫皮皸裂,口腔干燥發(fā)白。

口腔舒適度評(píng)分:采用數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)評(píng)估。0分:非常不舒適;10分:極度舒適。分值越高表明口腔舒適度越高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

最初共納入220 例患者,其中10 例患者不配合,8 例患者手術(shù)時(shí)間超過3 h,2 例患者因干預(yù)期間生命體征不平穩(wěn)被排除。最終200 例患者納入本研究,R組和S組各100 例。

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2 兩組患者唾液流率比較

兩組患者t0時(shí)的靜息唾液流率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與t0相比,兩組患者t1,t2,t3,t4時(shí)的靜息唾液流率均緩慢升高(P<0.05);與S組相比,R組患者t1,t2,t3,t4相應(yīng)各時(shí)間點(diǎn)的靜息唾液流率均明顯提高(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者唾液流率比較 單位:g/min

2.3 兩組患者口腔黏膜濕潤(rùn)度比較

兩組患者t0時(shí)的口腔黏膜濕潤(rùn)度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與t0相比,兩組患者t1,t2,

t3,t4時(shí)的口腔黏膜濕潤(rùn)度明顯提高(P<0.05);與S組相比,R組患者t1,t2,t3,t4相應(yīng)各時(shí)間點(diǎn)的口腔黏膜濕潤(rùn)程度均明顯提高(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者口腔黏膜濕潤(rùn)程度比較 單位:分

2.4 兩組患者口腔舒適度比較

兩組患者t0時(shí)的口腔舒適度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與t0相比,兩組患者t1,t2,t3,t4時(shí)的口腔舒適度明顯提高(P<0.05);與S組相比,R組患者t1,t2,t3,t4相應(yīng)各時(shí)間點(diǎn)的口腔舒適度均明顯提高(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組患者口腔舒適度比較 單位:分

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和滿意度比較

兩組術(shù)后誤吸發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與S組比較,R組嗆咳、煩躁和焦慮的發(fā)生率明顯降低,滿意度明顯提升(P<0.05)(見表5)。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和滿意度比較 單位:例(%)

3 討 論

術(shù)后口干癥是胃腸腫瘤術(shù)后普遍存在的并發(fā)癥,由術(shù)前常規(guī)禁水禁食、圍術(shù)期使用抗膽堿藥物抑制腺體分泌、術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間氣管插管機(jī)械通氣等多種原因引起[7]。同時(shí),為了降低術(shù)后腹脹、胃腸功能障礙的發(fā)生率,以及防止麻醉后反流、誤吸、窒息、吸入性肺炎的發(fā)生,臨床常采取術(shù)后禁食、禁水和持續(xù)胃腸減壓等干預(yù)措施。綜合多種因素導(dǎo)致胃腸腫瘤術(shù)后口渴的程度呈升高趨勢(shì)[8]。若口渴未得到早期及時(shí)有效的干預(yù),可導(dǎo)致患者煩躁、焦慮、耗氧量和代謝增加,嚴(yán)重者可發(fā)生譫妄,不利于患者術(shù)后早期康復(fù)[9]。因此,如何尋找一種簡(jiǎn)單、可行、有效的方法緩解患者術(shù)后口渴癥狀,成為臨床亟待解決的問題。

臨床緩解術(shù)后口渴的措施主要有藥物和非藥物干預(yù)。藥物治療包括毛果蕓香堿、毒扁豆堿、西維美林等,通過促進(jìn)口腔唾液分泌從而緩解口干癥狀。但研究[10]表明,藥物干預(yù)有一定的不良反應(yīng),且并非對(duì)所有患者都適用,如慢性呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和腎臟疾病者。目前臨床仍以非藥物干預(yù)為主,多用棉簽蘸水濕潤(rùn)法為患者緩解癥狀,但單次濕潤(rùn)面積小,同時(shí)棉簽很難濕潤(rùn)咽喉部,棉簽過深易致惡心嘔吐,效果往往不佳[11]。近期多項(xiàng)研究顯示:酸性溶液、薄荷制劑、中藥制劑等可改善患者口干強(qiáng)度[12-14],但臨床沒有統(tǒng)一規(guī)范,亦未有指南推薦,效果不一。同時(shí)酸性溶液、薄荷制劑和中藥制劑均需額外配置,在一定程度上增加了手術(shù)室護(hù)士的工作量,增加了溶液污染的可能性,大大提高了護(hù)理成本。

隨著感官生理學(xué)研究的進(jìn)展,利用低溫策略緩解口干癥成為醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。研究[15]顯示口干癥狀可通過前吸收和后吸收兩種方式得到緩解。后吸收指大量飲水后,機(jī)體通過平衡血漿滲透壓來緩解口干癥狀;前吸收發(fā)生在血漿滲透壓恢復(fù)之前,由三叉神經(jīng)和舌咽神經(jīng)末梢的瞬時(shí)受體電位感受器檢測(cè)到低溫刺激所觸發(fā),產(chǎn)生的興奮通過神經(jīng)元傳入到大腦感覺皮層的扣帶狀區(qū)域,產(chǎn)生飲水的滿足感。胃腸腫瘤術(shù)后的患者無法通過后吸收緩解口干癥狀,因此,前吸收的方式成了此類患者的最佳選擇。

研究[16]顯示:冷水(0～6 ℃)比高溫水(20～33 ℃)更能刺激唾液分泌,冷刺激可使口腔內(nèi)的黏膜血管收縮,使口腔黏膜對(duì)氧的需求量降低,進(jìn)而降低組織代謝速度來緩解口干癥狀。亦有研究[17]顯示,低溫可以刺激口咽部冷受體,使患者產(chǎn)生愉悅感。5%葡萄糖是等滲液,符合人體滲透壓,獲取簡(jiǎn)單,方便使用,并且可以食用。感官生理學(xué)研究[18]顯示,甜味通過舌咽神經(jīng)激活調(diào)控情緒的中腦-邊緣多巴胺神經(jīng)系統(tǒng),使人愉悅。同時(shí),葡萄糖可刺激唾液產(chǎn)生碳酸酐酶,減少口腔異味的發(fā)生;葡萄糖亦可激活口咽部感受器TRPM8,抑制抗利尿激素的釋放,緩解口干癥狀[19]。

噴霧器利用空吸收原理,將液體變成霧狀均勻地噴射至物體表面,集便捷、節(jié)能于一身。我們通過前期的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),普通噴霧瓶無法直接濕潤(rùn)患者口咽部。本研究通過查閱文獻(xiàn)、醫(yī)護(hù)患互動(dòng),對(duì)濕潤(rùn)工具進(jìn)行改進(jìn),改為象鼻噴霧器,噴霧射程遠(yuǎn)達(dá)40 cm,水霧能夠直達(dá)患者咽喉部,每次噴霧覆蓋面達(dá)10 cm2,氣體顆粒小、分布均勻,且象鼻噴頭可以360 °旋轉(zhuǎn),使操作更加便捷。利用象鼻噴霧器干預(yù)后,葡萄糖液能夠充分濕潤(rùn)整個(gè)口腔黏膜,在口腔黏膜形成一層保護(hù)膜,使?jié)駶?rùn)效果更明顯。既往研究[20]證實(shí),圍術(shù)期口干與年齡、性別、BMI、術(shù)前禁食水時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量及輸液量密切相關(guān)?；谏鲜隼碚摵驮?本研究將0～6 ℃的5%葡萄糖噴霧用于胃腸腫瘤術(shù)后患者。本研究中,兩組患者一般體征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,一定程度上排除了上述干擾因素對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。常小蘭等[21]研究顯示,患者在PACU時(shí)口干最為嚴(yán)重,術(shù)后6 h口干在一定程度上得到緩解,口干的發(fā)生率降至20%左右。因此本研究的觀察時(shí)間為術(shù)后6 h。結(jié)果顯示,與S組相比,干預(yù)后R組患者的唾液流率明顯提高,口腔黏膜濕潤(rùn)等級(jí)明顯提升,口腔舒適度評(píng)分明顯增高,表明0～6 ℃5%葡萄糖噴霧的護(hù)理干預(yù)方法較常規(guī)棉簽蘸取濕潤(rùn)法能更有效緩解胃腸腫瘤手術(shù)患者術(shù)后的口干癥狀。與張小雪等[22]的研究結(jié)果一致。

噴霧劑使用安全性高,每次噴射約0.1 mL,不會(huì)積水在口腔,不會(huì)增加患者誤吸、嗆咳的風(fēng)險(xiǎn)[23]。本研究結(jié)果顯示R組患者術(shù)后嗆咳、煩躁、焦慮的發(fā)生率較S組患者明顯下降,患者的滿意度大大提升。但本研究尚存在一定的不足之處。雖然干預(yù)結(jié)果良好,但是干預(yù)時(shí)間較短仍是本試驗(yàn)的弊端。本研究特別關(guān)注拔管即刻、出PACU、術(shù)后2 h、術(shù)后6 h的4個(gè)全麻復(fù)蘇期的時(shí)間點(diǎn),由于手術(shù)室工作性質(zhì)的特殊性,而沒有采集術(shù)后更長(zhǎng)的時(shí)間點(diǎn)。在未來的干預(yù)中,我們應(yīng)增加對(duì)患者的干預(yù)次數(shù),延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間,增加基礎(chǔ)研究指標(biāo),為0～6 ℃的5%葡萄糖噴霧在臨床的推廣使用提供可靠理論支撐。

綜上所述,采用0～6 ℃的5%葡萄糖噴霧進(jìn)行早期口干干預(yù),較常規(guī)棉簽蘸取濕潤(rùn)法更能有效緩解胃腸腫瘤手術(shù)患者術(shù)后6 h內(nèi)的口干程度,提高患者口腔黏膜濕潤(rùn)度和口腔舒適度,減少術(shù)后并發(fā)癥,提高患者的滿意度。