王 靜

(合肥市第二人民醫(yī)院,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院,安徽 合肥 230011)

重癥心力衰竭是重癥加強護理病房(ICU)臨床常見危重病癥之一,患者可出現(xiàn)運動耐量下降、急性肺水腫、呼吸不暢以及嚴重乏力等癥狀,甚至引發(fā)心源性休克導(dǎo)致患者死亡[1-2]。與此同時,此類患者因心肌損害嚴重、心排血量明顯減少,繼而導(dǎo)致體液潴留,并發(fā)外周水腫及肺部淤血,具有發(fā)病急促且進展迅速的特點[3-4]。在藥物干預(yù)的同時,合理高效的護理措施對于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。而脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測可通過動脈壓力波型曲線和熱稀釋法動態(tài)監(jiān)測患者血流動力學(xué)參數(shù),及時準確地反映患者心功能狀態(tài)[5]。本研究在ICU重癥心力衰竭患者中,觀察基于脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測整體護理的應(yīng)用價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2020年1月—2021年12月于ICU治療的重癥心力衰竭患者72 例,按隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組,每組36 例。觀察組中男19 例,女17 例;年齡56～79 歲;紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅲ級8 例,Ⅳ級28 例;其中風(fēng)濕性心臟病1 例,高血壓性心臟病5 例,擴張型心肌病6 例,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)24 例。對照組中男20 例,女16 例;年齡55～81 歲;NYHA心功能分級Ⅲ級9 例,Ⅳ級27 例;其中風(fēng)濕性心臟病1 例,高血壓性心臟病6 例,擴張型心肌病7 例,冠心病22 例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入患者均符合2018年《中國心力衰竭診斷和治療指南》中關(guān)于重度心力衰竭的診斷標準[6],伴有急性肺水腫、呼吸困難等癥狀和體征,肺部聽診可聞及細濕啰音。排除標準:繼發(fā)多臟器功能衰竭;肺源性心力衰竭;伴有神經(jīng)系統(tǒng)嚴重異常;入組時伴有急性感染性疾病。

1.3 干預(yù)方法

對照組患者入組后根據(jù)實際病情,快速建立兩條靜脈通路,連接心電監(jiān)護及吸氧治療,予以利尿、β受體阻滯劑、正性肌力及降低肺泡表面張力等重癥心力衰竭的常規(guī)藥物治療,并實施基礎(chǔ)護理、生活護理和用藥護理等常規(guī)措施。密切監(jiān)控患者飲食,指導(dǎo)家屬為患者提供易消化、低脂肪、低鈉鹽的食物。若患者病情加重,協(xié)助醫(yī)師做好搶救護理。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上,予以基于脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測的整體護理。第一,導(dǎo)管放置和監(jiān)測:將雙腔中心靜脈導(dǎo)管置入一側(cè)頸內(nèi)靜脈,使壓力傳感器與導(dǎo)管主腔相連接,設(shè)備歸零后觀察患者中心靜脈壓;與此同時,將雙腔中心靜脈導(dǎo)管置入一側(cè)股動脈,雙腔分別連接于監(jiān)測儀和換能器,以測量動脈血溫度和動脈壓。將患者身高、體質(zhì)量等數(shù)據(jù)輸入監(jiān)測儀并定標測量,每4小時定標1次[7]。第二,穿刺部位護理:觀察穿刺部位是否出現(xiàn)腫脹、滲血等異常,必要時予沙袋壓迫,密切觀察足背動脈搏動及膚色和溫度以排除下肢缺血。適當制動導(dǎo)管置入側(cè)下肢,并盡量使其與軀體成一直線[8]。第三,導(dǎo)管護理:確保管路通暢、連接準確且牢固,及時消毒,并妥善固定管路以避免導(dǎo)管滑脫、移位或扭曲。從管路采血后用肝素溶液及時沖洗,遵守?zé)o菌操作。若導(dǎo)管堵塞立即抽取血凝塊,按時更換敷料和貼膜。若患者出現(xiàn)不明原因高熱,應(yīng)及時拔除導(dǎo)管并進行病原培養(yǎng)[9]。第四,呼吸道護理:最好給予吸痰護理,可采用震動排痰法協(xié)助排痰,指導(dǎo)患者正確的咳嗽、咳痰方法[10]。第五,心理護理:與患者積極溝通,以疏導(dǎo)抑郁、焦慮等負性情緒,并根據(jù)患者情況給予心理輔導(dǎo)[11]。第六,舒適護理:及時滿足患者飲水、吐痰、體位變換等需求,調(diào)整病房溫濕度、光線,及時更換衣物及被褥。

1.4 觀察指標

采用脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測患者體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)、肺毛細血管通透指數(shù)(PVPI)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDI)、心臟指數(shù)(CI)、血管外肺水(EVLW)及全心射血分數(shù)(GEF)等血流動力學(xué)指標。干預(yù)前后用生化采血管于清晨空腹抽取肘靜脈血,采用全自動生化分析儀檢測血清N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)和心肌肌鈣蛋白I/T(cTnI/T)水平。記錄患者治療期間急性肺水腫、低鉀血癥及肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血流動力學(xué)監(jiān)測指標比較

兩組患者干預(yù)前各項血流動力學(xué)監(jiān)測指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),而干預(yù)后觀察組患者心率(HR),SVRI,EVLW及PVPI較對照組降低,CI,GEF以及GEDI較對照組升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者血流動力學(xué)監(jiān)測指標比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后心肌指標比較

干預(yù)前兩組患者cTnI/T及NT-proBNP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后觀察組患者上述指標均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者cTnI/T和NT-proBNP水平比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.181,P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較 單位:例(%)

3 討 論

作為各種心臟疾病的晚期階段或嚴重表現(xiàn),心力衰竭具有進展性加重的特點,該類患者的再住院率與病死率居高不下。流行病學(xué)研究[12]顯示,發(fā)達國家70 歲以上人群的患病率高于10%,總體患病率為1.5%～2.0%,而我國35～74 歲人群的患病率約為0.9%。隨著我國肥胖、糖尿病、高血壓及冠心病等慢性病發(fā)病率的逐年上升,人口老齡化的加劇,以及心臟疾病患者生存期隨醫(yī)療水平的提高而延長,心力衰竭的患病率亦持續(xù)升高[13]。心力衰竭住院患者的病死率高達4.1%[14]。而重癥心力衰竭因病情嚴重且進展迅速,導(dǎo)致心源性猝死、心律失常及左心衰竭,嚴重威脅患者生命。因此在積極予以藥物干預(yù)的同時,應(yīng)通過完善的護理措施快速識別患者病情變化,并及時與醫(yī)師溝通,保證治療措施的有效落實。

與傳統(tǒng)的血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)相比,脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測有利于患者的早期治療與護理干預(yù),實施精細的個體化管理可保護患者心、肺、腎等重要臟器功能,從而有效逆轉(zhuǎn)重癥心力衰竭患者的病理生理學(xué)改變[15]。通過該技術(shù)獲取的血流動力學(xué)參數(shù)中,PVPI與EVLW可判斷肺水腫的嚴重程度和類型,SVRI可反映心臟后負荷水平,GEDI可反映心臟前負荷水平,而GEF與CI可反映患者的心排量。本研究結(jié)果顯示,與對照組相比,觀察組患者干預(yù)后HR,SVRI,EVLW及PVPI顯著降低,且CI,GEF以及GEDI進一步升高,且改善了患者血清NT-proBNP和cTnI/T水平,有效降低了并發(fā)癥發(fā)生率。值得注意的是,該護理方案的實施要求護理人員系統(tǒng)掌握監(jiān)測理論,以保證獲得參數(shù)的準確性。