黃秀明,肖 婷,鐘 斌,徐建兵,袁淦峰,曾慶慎,劉 全

(贛州市婦幼保健院,江西 贛州 341000)

先天性肌性斜頸(CMT)是兒童關(guān)節(jié)肌肉畸形常見病,是指一側(cè)胸鎖乳突肌攣縮,導(dǎo)致頸部活動(dòng)受限、頭面部向一側(cè)偏斜。CMT發(fā)病率為0.3%～3.9%,若未能及時(shí)有效治療會(huì)造成患兒面部、頭顱及頸胸椎繼發(fā)性畸形,甚至導(dǎo)致患側(cè)肢體活動(dòng)障礙[1-2]。目前手術(shù)是治療CMT的一種重要方法,其中開放胸鎖乳突肌及筋膜切斷松解術(shù)治療CMT效果良好,但會(huì)在患兒頸部遺留永久性瘢痕,對患兒的面部表情造成一定的影響,因此臨床應(yīng)用具有一定局限性[3-4]。近年來腔鏡技術(shù)在CMT治療中不斷推廣,與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,腔鏡技術(shù)治療CMT具有創(chuàng)傷小、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn),患兒術(shù)后恢復(fù)快速[5]。鑒于此,本研究將探討改良腔鏡技術(shù)在兒童CMT手術(shù)治療中的應(yīng)用效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月—2022年2月于贛州市婦幼保健院治療的76 例CMT患兒。其中男40 例,女36 例;年齡(4.67±1.03) 歲;發(fā)病部位:右側(cè)41 例,左側(cè)35 例。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):患兒家屬簽署知情同意書;患兒的頸部活動(dòng)受限、頭頸向患側(cè)歪斜,患側(cè)胸鎖乳突肌攣縮,伴或不伴面部不對稱;患兒均接受彩超及頸椎正側(cè)位片進(jìn)行診斷;患兒在新生兒期均有頸外側(cè)條索狀包塊病史,并接受物理治療后效果不明顯;患兒年齡≥1周歲;能夠耐受腔鏡手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重其他先天性疾病;姿勢性斜頸或由斜視、頸椎骨性結(jié)構(gòu)異常所致的斜頸;患兒家長依從性較差。

1.3 方法

患兒入院后均行常規(guī)術(shù)前檢查,包括血生化、心電圖及胸片等。76 例CMT患兒均采用改良腔鏡技術(shù)進(jìn)行患側(cè)胸鎖乳突肌松解離斷手術(shù)治療(典型病例見圖1—圖3),手術(shù)在全麻插管下進(jìn)行,患兒患側(cè)上肢外展,墊高肩部,頭部向上仰向?qū)?cè),取一5 mm切口于患側(cè)腋窩前緣頂端,向患側(cè)胸鎖乳突肌部位方向采用小血管鉗游離皮下組織層,置入5 mm Trocar,皮下腔內(nèi)持續(xù)充入CO2氣體,壓力6 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),流量4～5 L/min,將鏡頭經(jīng)5 mm Trocar置入,于胸鎖乳突肌下端外側(cè)選取一2 mm切口,將微型操作鉗直接放入,直視下用操作鉗分離頸闊肌筋膜下間隙,直至顯露胸鎖乳突肌胸骨端、鎖骨端,形成頸部操作空間,退出操作鉗;在同一個(gè)操作孔置入電刀筆,以電刀頭分層、分束切斷病變胸鎖乳突肌胸骨端、鎖骨端的肌纖維束。注意每次切斷肌肉束不宜過多,確認(rèn)后方無其他組織后,使用電凝工作模式逐步切斷,待肌肉組織切斷后,檢查并松解胸鎖乳突肌周圍攣縮的纖維組織,注意保護(hù)后方頸血管鞘,擺正患兒頭部,檢查并確認(rèn)胸鎖乳突肌胸骨端及鎖骨端完全切斷,患兒頭部無活動(dòng)受限,無活動(dòng)性出血,停止注氣,器械退出,采用可吸收線縫合切口,局部加壓包扎,皮下無需留置引流。所有患兒術(shù)后第1天開始進(jìn)行患側(cè)頸部牽拉功能鍛煉,并佩戴專用斜頸矯形支具3個(gè)月,術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)到門診復(fù)查并進(jìn)一步指導(dǎo)后續(xù)注意事項(xiàng)。

圖1 術(shù)中設(shè)計(jì)

圖2 胸鎖乳突肌完全松解

圖3 術(shù)后1周切口外觀

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后6個(gè)月時(shí)評(píng)估治療效果[6]:頸部兩側(cè)旋轉(zhuǎn)角度基本相同,頸部可長時(shí)間保持中立位,畸形消失為優(yōu);頸部患側(cè)旋轉(zhuǎn)受限改善明顯,運(yùn)動(dòng)幅度基本正常為良;頸部患側(cè)旋轉(zhuǎn)受限有所改善,頭部傾斜好轉(zhuǎn),但運(yùn)動(dòng)欠靈活為可;頸部患側(cè)旋轉(zhuǎn)角度未改善為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月測量胸鎖乳突肌攣縮長度、頭部偏斜角度及患側(cè)頸部被動(dòng)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

76 例CMT患兒中優(yōu)53 例,良19 例,可3 例,差1 例,優(yōu)良率為94.74%(72/76)。

2.2 胸鎖乳突肌攣縮長度和頭部偏斜角度及患側(cè)頸部被動(dòng)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度

患兒的術(shù)后胸鎖乳突肌攣縮長度短于術(shù)前,頭部偏斜角度小于術(shù)前,患側(cè)頸部被動(dòng)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度大于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 術(shù)前術(shù)后胸鎖乳突肌攣縮長度和頭部偏斜角度及患側(cè)頸部被動(dòng)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度比較

2.3 術(shù)中情況及術(shù)后隨訪

76 例CMT患兒的手術(shù)時(shí)間為(58.92±3.87) min;術(shù)中未損傷到周圍大血管及神經(jīng)組織,出血少;術(shù)后有1 例患兒出現(xiàn)同側(cè)面部皮下氣腫,但1 d后自行吸收;術(shù)后1個(gè)月所有患兒頸部皮膚彈性良好,未遺留明顯瘢痕。

3 討 論

CMT屬于兒童期高發(fā)的骨骼系統(tǒng)先天性疾病,目前CMT發(fā)病機(jī)制仍未完全明晰,但主要觀點(diǎn)認(rèn)為產(chǎn)傷肌肉出血、肌肉供血不足及先天性畸形等與CMT發(fā)生密切相關(guān)[7-8]。嬰兒期CMT多采用手法推拿、矯形支具及功能鍛煉等保守治療,一般堅(jiān)持治療6個(gè)月到1年,若保守治療效果不佳甚至畸形加重時(shí)需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療[9-10]。手術(shù)治療CMT有利于恢復(fù)頸部運(yùn)動(dòng)功能,降低頭面部等畸形的發(fā)生。傳統(tǒng)開放手術(shù)治療效果確切,但會(huì)留下永久性瘢痕,嚴(yán)重影響美觀,給患兒帶來較大的心理及生理影響[11]。

近年來腔鏡技術(shù)獲得了快速發(fā)展,國內(nèi)外均開展了腔鏡下胸鎖乳突肌切斷松解術(shù),具有術(shù)野暴露清晰、美觀及微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)[12]。Huang等[13]最早報(bào)道,采用腔鏡技術(shù)治療5 例CMT患兒,患兒平均年齡為5.2個(gè)月,結(jié)果顯示腔鏡治療CMT出血量少、切口小、并發(fā)癥少。Sasaki等[14]報(bào)道了自耳后入路,將切口隱藏于耳顳部,解剖胸鎖乳肌的前緣,但術(shù)中可能損傷耳大神經(jīng)、副神經(jīng)及頸外靜脈。本課題在總結(jié)國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,改良腔鏡下胸鎖乳突肌切斷松解術(shù),術(shù)中僅使用腋前一個(gè)Trocar通道及頸外側(cè)一個(gè)皮膚微型切口完成手術(shù),術(shù)后頸部無明顯傷口,在保證手術(shù)療效的同時(shí),做到更加微創(chuàng)、美觀。本研究結(jié)果顯示,患兒術(shù)后的胸鎖乳突肌攣縮長度短于術(shù)前、頭部偏斜角度小于術(shù)前、患側(cè)頸部被動(dòng)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度大于術(shù)前,提示采用改良腔鏡技術(shù)治療CMT效果確切,有利于縮短胸鎖乳突肌攣縮長度,改善患兒的頭部偏斜角度及患側(cè)頸部被動(dòng)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度。改良腔鏡技術(shù)治療CMT于頸外側(cè)做1個(gè)2 mm切口,頸部不置入Trocar,將微型操作鉗直接放入,操作簡便且能夠達(dá)到良好的美容效果,術(shù)后頸部傷口較小,瘢痕不明顯[15-16]。同時(shí)本次研究結(jié)果顯示,76 例CMT患兒的手術(shù)時(shí)間為(58.92±3.87) min;術(shù)中未損傷周圍大血管及神經(jīng)組織,出血少;術(shù)后有1 例患兒出現(xiàn)同側(cè)面部皮下氣腫,但1 d后自行吸收;術(shù)后1個(gè)月所有患兒頸部皮膚彈性良好,未遺留明顯瘢痕,優(yōu)良率為94.74%(72/76),提示改良腔鏡技術(shù)治療CMT短期療效理想,且并發(fā)癥少。改良腔鏡技術(shù)治療CMT具有操作簡便、切口小且隱蔽等優(yōu)點(diǎn),可減輕患兒痛苦,加快患兒術(shù)后恢復(fù),有利于患兒術(shù)后早期開展鍛煉。同時(shí)改良腔鏡技術(shù)于直視下用操作鉗完成頸闊肌筋膜下間隙的分離,無需切斷頸闊肌,術(shù)后患兒的頸部皮膚彈性好,對頸部外觀影響較小。雖然本研究顯示改良腔鏡技術(shù)治療CMT效果良好,具有良好的美容效果,但存在納入病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短等問題,且并未進(jìn)行隨機(jī)對照研究,可能會(huì)影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性,故還有待后期延長術(shù)后隨訪時(shí)間、擴(kuò)大樣本量進(jìn)行隨機(jī)對照研究,以便為改良腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用推廣提供更為全面的論證。