劉純利 郭 濤 佟 杰

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic peripheral neuropathy,DPN)是臨床中最常見(jiàn)的一種神經(jīng)病變,根據(jù)文獻(xiàn)調(diào)查顯示,有60%～90%的糖尿病患者會(huì)在不同時(shí)期出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)損傷[1]。

糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜,其病因目前還不是十分明確,但其病因和影響因素很多。目前,人們普遍認(rèn)為代謝紊亂、氧化應(yīng)激、血管因素、神經(jīng)因子、胰島素抵抗和免疫因素等是其影響因素[2],西醫(yī)治療通過(guò)控制基礎(chǔ)代謝指標(biāo),如血糖、血壓、血脂、以及其原發(fā)病等,同時(shí)予以神經(jīng)修復(fù)、抗氧化、改善微循環(huán)、止痛等一系列措施[3]。

中醫(yī)根據(jù)麻”“涼”“痿”“痛”的臨床表現(xiàn),把它歸為“消渴痹證、血痹、痛證、肢痹、脈痹”等范疇,中國(guó)歷代醫(yī)家都有關(guān)于此病的記錄,金元四大名家之一的朱丹溪,在《丹溪心法》中說(shuō),消渴會(huì)導(dǎo)致“腿膝枯細(xì),骨節(jié)煩疼”的并發(fā)癥。金代李東垣《蘭寶秘藏》中也有“舌堅(jiān),腫痛,上下齒發(fā)麻,前陰如冰、四肢痿軟”的記載。清朝《王旭高醫(yī)案》言:“口渴日久,四肢麻木,四肢冰冷”,諸如此類,在古代典籍中,多有詳細(xì)闡述。

《素問(wèn)·痹論》說(shuō):“營(yíng)氣不足,則為不仁”?！蹲C治要訣·三消》有“氣之實(shí),血之虛也,久而不愈,氣力耗竭”的論述。顧靜等[4]將糖尿病周圍神經(jīng)病變歸到“痹證”和“麻木”此類疾病的范疇,《王旭高醫(yī)案》中曾這樣描述到:“消渴日久,但見(jiàn)手足麻木,肢冷如冰”,可見(jiàn)隨著病程日久,患者癥狀呈加重表現(xiàn),追究其出現(xiàn)這種表現(xiàn)的原因,主要是陰虛燥熱、日久而瘀所導(dǎo)致的,從而出現(xiàn)四肢麻木。久而久之,陰液受損,陰氣受損,四肢厥冷,氣虛筋脈不暢,氣滯血瘀進(jìn)一步加劇。因此,從中醫(yī)的觀點(diǎn)來(lái)看,其病因以氣陰兩虛、瘀阻經(jīng)絡(luò)為主。韓云鵬等[5]認(rèn)為消渴痹證的病機(jī)為氣虛、陰虛燥熱所致血瘀,日久入絡(luò),痰瘀相兼致病,治病求本,治療上以活血化瘀為主要治則。張露[6]認(rèn)為,糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生是一種循序漸進(jìn)的過(guò)程,初期表現(xiàn)為陰虛、氣血不足,久而久之,就會(huì)出現(xiàn)陰陽(yáng)俱損的情況。林蘭教授認(rèn)為此病以氣陰、陰陽(yáng)俱虛為病機(jī),瘀、痰、濕為標(biāo),虛實(shí)夾雜相兼致病,病及肌膚、經(jīng)絡(luò),乃至五臟[7]。仝小林教授認(rèn)為,糖尿病周圍神經(jīng)病的主要病因是氣虛血瘀,經(jīng)方新用,從絡(luò)病的觀點(diǎn)出發(fā),運(yùn)用黃芪桂枝五物湯加減對(duì)以寒、麻、痛、脹為主的糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療效果顯著[8]。

各醫(yī)家雖對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制有不同看法,但都從各自的視角進(jìn)行了論述,佟杰教授通過(guò)多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為糖尿病周圍神經(jīng)病變的起因多是由于患病日久,出現(xiàn)正氣虧虛,氣虛則無(wú)力,不能正常推動(dòng)血液運(yùn)行,血運(yùn)行不暢就會(huì)導(dǎo)致瘀。從陰陽(yáng)角度而言,氣屬陽(yáng),氣虛則陽(yáng)也不足,陽(yáng)氣不足無(wú)以溫煦,導(dǎo)致寒從內(nèi)生、瘀血阻滯,四肢末端不能得到陽(yáng)氣的溫煦之力,從而出現(xiàn)麻、涼、痛等臨床癥狀。

1 黃芪桂枝五物湯藥理學(xué)研究

凌金穎等[9]通過(guò)對(duì)大鼠局灶性腦缺血再灌注的損傷進(jìn)行治療,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)黃芪桂枝五物湯對(duì)神經(jīng)具有保護(hù)作用。周聰[10]通過(guò)研究MKR鼠糖脂代謝及坐骨神經(jīng)功能受黃芪桂枝五物湯的影響作用,從而研究該方劑對(duì)改善2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的作用機(jī)制,結(jié)果表明該方劑的運(yùn)用可以改善糖脂代謝、減輕內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激,起到保護(hù)坐骨神經(jīng)功能、改善痛覺(jué)過(guò)敏。方穎[11]通過(guò)研究黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的作用問(wèn)題,將網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)作為研究方法,發(fā)現(xiàn)黃芪桂枝五物湯可以抗氧化、抗炎癥、抗凋亡細(xì)胞,對(duì)于神經(jīng)具有保護(hù)和促神經(jīng)再生的作用。

2 黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床應(yīng)用

華逸[12]選擇134例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者,對(duì)照組采用降糖及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的方法,觀察組服用黃芪桂枝五物湯。治療4周后發(fā)現(xiàn):黃芪桂枝五物湯對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的近期療效顯著,可明顯降低癥狀積分,加速神經(jīng)傳導(dǎo)速度,且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

孫劍等[13]研究黃芪桂枝五物湯加減在糖尿病周圍神經(jīng)病變患者中的應(yīng)用療效,通過(guò)選取患者40例,隨機(jī)分為2組,對(duì)照組用依帕司他片、貝前列素鈉片治療,試驗(yàn)組則是黃芪桂枝五物湯加減聯(lián)合西藥治療。臨床用藥治療3個(gè)月后,通過(guò)臨床各療效的評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組更能有效地改善中醫(yī)臨床癥狀、加快神經(jīng)的傳導(dǎo)速度、血清炎性水平也有一定程度下降。

楊會(huì)蓉等[14]選取氣虛血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者共50例,以飲食、運(yùn)動(dòng)、血壓、血脂等作為常規(guī)治療,甲鈷胺作為對(duì)照組用藥,黃芪桂枝五物湯則作為治療組用藥,經(jīng)過(guò)2個(gè)月的連續(xù)治療,治療組的中醫(yī)證候改善率明顯高于正常組。

3 臨床驗(yàn)案

劉某,女,59歲。2021年7月26日初診?；颊咦栽V2年前開(kāi)始,無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)雙下肢及雙足的發(fā)麻,發(fā)涼,并逐漸加重,偶爾會(huì)有針扎、刺痛感,夜間尤甚。期間未接受過(guò)系統(tǒng)的治療,近3個(gè)月以來(lái),感冒后癥狀逐漸加重,雙下肢及雙足發(fā)麻、發(fā)涼的感覺(jué)加重,且疼痛次數(shù)頻繁,夜間尤甚,呈刺痛、針扎樣疼痛,自覺(jué)雙下肢肌肉有跳動(dòng)感,右腿較左腿變細(xì),為緩解當(dāng)下不適感,進(jìn)一步治療,遂來(lái)秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌一科門診就診。既往糖尿病病史15年,口服二甲雙胍緩釋片0.5 g,日2次,皮下注射德谷胰島素16 IU晚1次以降糖治療,血糖一直未規(guī)律監(jiān)測(cè)?，F(xiàn)癥見(jiàn):雙下肢及雙足發(fā)麻、發(fā)涼,呈陣發(fā)性的針扎樣疼痛,夜間尤甚,伴有乏力,納可,寐欠安,二便調(diào)。舌質(zhì)暗淡有瘀斑,舌下絡(luò)脈色紫,苔白,脈細(xì)弱。查體見(jiàn):雙足趾痛覺(jué)、溫度覺(jué)減低,位置覺(jué)正常,足背動(dòng)脈減弱。臨床首診,該病中醫(yī)診斷:消渴痹證,辨證:氣虛血瘀證。西醫(yī)診斷:糖尿病周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)可以用黃芪桂枝五物湯加減進(jìn)行對(duì)癥治療,具有補(bǔ)氣活血、通絡(luò)止痛的作用。具體方藥如下:黃芪24 g,桂枝6 g,白芍12 g,紅花9 g,桃仁12 g,細(xì)辛6 g,延胡索30 g,地龍9 g,牛膝6 g,川芎15 g,丹參18 g,當(dāng)歸12 g,白芷9 g,三七粉5 g。7劑,水煎服,每日1劑,分早晚2次溫服。

2021年8月2日二診:患者訴雙足發(fā)麻、涼的感覺(jué)有所緩解,疼痛癥狀較前減輕,乏力緩解,近期偶有泄瀉,舌質(zhì)暗淡,仍有瘀斑,但較首診緩解,舌下絡(luò)脈色紫,苔白,脈弱。在前方基礎(chǔ)上加山藥12 g。繼服7劑,用法同前。

8月9日三診:患者的臨床表現(xiàn)較上次明顯好轉(zhuǎn),舌質(zhì)暗淡,苔薄白,脈細(xì)。予前方,方藥不變,繼續(xù)服用14劑?；颊咴V癥狀基本緩解,雙下肢偶有發(fā)麻感。為進(jìn)一步鞏固療效,繼續(xù)服用上方,平時(shí)要多注意飲食葷素搭配,多休息,保持愉快的情緒,定期監(jiān)測(cè)血糖,不適隨診。

按語(yǔ):患者老年女性,病程時(shí)間長(zhǎng),消渴病多年,傷陰耗氣,脾腎兩臟皆虛。脾主四肢肌肉,為氣血之本,脾氣虛弱,導(dǎo)致肌肉痿軟無(wú)力,氣血不足,肌肉不能得到很好的滋養(yǎng),出現(xiàn)肢體的麻木、發(fā)涼感;痹病日久,腎陽(yáng)衰微,不能溫煦經(jīng)脈,就會(huì)出現(xiàn)陰寒凝滯的現(xiàn)象,寒邪凝滯會(huì)痹阻經(jīng)脈,經(jīng)絡(luò)中的氣血運(yùn)行不暢,導(dǎo)致疼痛,而夜間屬陰,陰盛,故夜間癥狀加重;氣為血之帥,氣虛則不能很好地使血液運(yùn)行,導(dǎo)致血液運(yùn)行受阻,不通則痛,不榮則痛。長(zhǎng)時(shí)間的氣不足,導(dǎo)致患者平素乏力,易產(chǎn)生疲勞感。疼痛夜間尤甚,嚴(yán)重影響患者睡眠,致夜寐不安。結(jié)合舌脈,四診合參,患者患病日久,出現(xiàn)神經(jīng)病變的并發(fā)癥,脾氣虛弱,腎陽(yáng)衰微,氣血運(yùn)行不暢導(dǎo)致瘀,不能溫煦肢體經(jīng)脈,故綜合分析該患者證屬氣虛血瘀。佟杰教授治以益氣活血、溫通經(jīng)脈法,方擬用黃芪桂枝五物湯加減。

方中黃芪為君藥,主益氣固表,斂瘡生肌,通過(guò)現(xiàn)代藥理學(xué)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究表明[15],發(fā)現(xiàn)黃芪能提高機(jī)體的免疫功能,具有調(diào)節(jié)血脂、蛋白質(zhì)、氨基酸、血糖,利尿降壓,擴(kuò)張血管,糾正貧血等功效。桂枝可溫經(jīng)通陽(yáng)、活血調(diào)營(yíng),二者合用可益氣通陽(yáng)、散寒行痹,為中醫(yī)治療常用的溫達(dá)通陽(yáng)類藥對(duì)。芍藥可散瘀通絡(luò),養(yǎng)肝柔筋,與桂枝合用,一散一斂,一溫一寒,二者相輔相成,補(bǔ)而不斂邪,陰陽(yáng)調(diào)和。且現(xiàn)代藥理研究提示芍藥還具有抗炎、鎮(zhèn)痛、保肝、促進(jìn)造血功能、抗血栓以及抗氧化等作用[16]。當(dāng)歸既補(bǔ)血又活血,與黃芪合用,具有補(bǔ)氣生血的作用,其中黃芪補(bǔ)氣固表,益衛(wèi)抵邪,可推動(dòng)血行,有通脈之用;當(dāng)歸養(yǎng)血合營(yíng),補(bǔ)血活血,兩藥合用,一走一守,共奏補(bǔ)氣生血、扶正托毒之功效,可改善下肢血液運(yùn)行情況,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立,減輕臨床疼痛癥狀[17]。桃仁、紅花二者具有活血化瘀之功,通過(guò)近現(xiàn)代藥理研究[18-20],該藥對(duì)具有促進(jìn)血管新生、抑制炎癥、調(diào)控細(xì)胞增殖與凋亡、應(yīng)激反應(yīng)、抗氧化等作用。川芎可行氣活血,并可祛風(fēng)止痛;丹參活血祛瘀,通絡(luò)止痛;三七化瘀而不傷正;牛膝補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,逐瘀通絡(luò),并可引血下行。諸藥合用,共奏補(bǔ)氣活血化瘀、通絡(luò)止痛之功。地龍通絡(luò),治療關(guān)節(jié)痹痛,肢體麻木,具有走竄,搜風(fēng)通絡(luò)之功效,近現(xiàn)代藥理研究還發(fā)現(xiàn)地龍可以調(diào)脂降糖[21],并且可以加快神經(jīng)細(xì)胞損傷后修復(fù)[22],激活細(xì)胞遷移而發(fā)揮促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞再生作用,使細(xì)胞增殖率顯著提高[23]。細(xì)辛、白芷具有解表散寒、祛風(fēng)止痛的功效,延胡索活血、行氣、止痛。諸藥合用,補(bǔ)氣活血,陽(yáng)得以溫通。

患者二診訴雙足發(fā)麻、涼的感覺(jué)有所緩解,疼痛癥狀較前減輕,諸癥均有所改善,但偶有泄瀉,故加山藥12 g緩解患者泄瀉癥狀同時(shí)兼補(bǔ)脾腎,與黃芪同方,起補(bǔ)中益氣,補(bǔ)氣生血之效。

患者三診癥狀明顯好轉(zhuǎn),通過(guò)舌脈象,瘀滯得到改善,守方繼續(xù)服用2個(gè)月,諸癥緩解,療效滿意。

4 小結(jié)

黃芪桂枝五物湯是《傷寒雜病論》中的典方劑,佟杰教授認(rèn)為該方劑尤其適用于久病出現(xiàn)正氣虧虛的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者,氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行,臨床結(jié)合整體觀念,辨證論治,按患者臨床表現(xiàn)加減化裁,效果良好,且通過(guò)黃芪桂枝五物湯在現(xiàn)代臨床中的運(yùn)用以及藥理學(xué)研究,表明此方劑對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病的患者有顯著療效。