梁土玉 楊進(jìn)瓊 盧少紅 黃 平 黃夢丹 廣東省高州市人民醫(yī)院婦科二區(qū) 525200

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤,常發(fā)生于30～50歲女性,目前臨床尚無根治性藥物,外科手術(shù)是可靠治療手段。子宮肌瘤剔除術(shù)的傳統(tǒng)手術(shù)治療采用開腹和經(jīng)陰道路徑入路,隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)逐漸受到廣大婦科醫(yī)師及患者的青睞。腹腔鏡手術(shù)是器械和技術(shù)依賴性手術(shù),手術(shù)質(zhì)量直接影響患者的療效,較之傳統(tǒng)開腹手術(shù),LM具有腹部切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),但受腹腔鏡操作性質(zhì)影響,術(shù)中操作空間小、出血多且縫合難度大,所以腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)對婦科醫(yī)師具有極大的挑戰(zhàn)。V-Loc用于LM,能夠?qū)崿F(xiàn)連續(xù)、免打結(jié)縫合、無須器械夾持維持張力,更有助于縮短手術(shù)用時,確保手術(shù)療效[1-2]?；诖?本文就LM中應(yīng)用V-Loc的優(yōu)勢展開分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月—2022年4月接診行LM的70例子宮肌瘤患者為觀察對象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,每組35例。對照組:年齡23～46歲,平均年齡(34.6±5.7)歲,肌瘤直徑3～7cm,平均肌瘤直徑(5.0±1.2)cm,單發(fā)17例、多發(fā)18例,已婚31例、未婚4例;觀察組:年齡24～45歲,平均年齡(34.3±5.0)歲,肌瘤直徑3～7cm,平均肌瘤直徑(6.0±1.1)cm,單發(fā)15例、多發(fā)20例,已婚30例、未婚5例。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)腹或經(jīng)陰道B超、盆腔MRI檢查等確診,肌瘤為單發(fā)或多發(fā)子宮肌壁間肌瘤、子宮漿膜下肌瘤(1～3個),且最大肌瘤直徑≤7cm;臨床表現(xiàn)為無癥狀、月經(jīng)紊亂、下腹墜脹、白帶增多、盆腔包塊等。排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠期子宮肌瘤;伴嚴(yán)重心、肝、肺等重要臟器功能不全;新發(fā)、持續(xù)盆腔炎史者;既往有盆腔手術(shù)史,術(shù)前評估盆腔粘連嚴(yán)重者;正接受抗凝治療或凝血功能異常者;全身麻醉禁忌證者。

1.2 方法 剝除子宮肌瘤操作方法,患者取截石位,行氣管插管全麻麻醉,再予腹部、會陰部、陰道消毒后,鋪巾,放置舉宮器及留置尿管。腹部取四個穿刺孔,分別于臍輪上緣行第1切口,長約1.0cm。在闌尾麥?zhǔn)宵c(diǎn)及其對應(yīng)位置、恥骨聯(lián)合上3.0cm偏左2.0cm處分別行第2、3切口,長度約0.5cm、1cm。距臍輪上緣切口偏左8cm處行第4切口,長約0.5cm,置入器械,建立氣腹,充氣壓力維持在13～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。用8號穿刺針在恥骨聯(lián)合上2cm處經(jīng)皮刺入腹腔, 到達(dá)瘤體邊界處子宮肌層, 回抽安全后 (回抽未見血) , 緩慢注入用10ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋后的垂體后葉素12U,促進(jìn)子宮肌壁間血管收縮 (減少術(shù)中出血) 。用單極電鉤縱行或橫行切開肌瘤包膜, 暴露瘤體, 用彎鉗鉗夾子宮肌層,抓鉗鉗夾瘤體或肌瘤鉆旋轉(zhuǎn)刺入肌瘤瘤體, 將肌瘤完整剝除?？p合方法:剝除子宮肌瘤后進(jìn)行縫合操作,兩組縫合方法相同,但是對照組采用普通抗菌薇喬線縫合創(chuàng)面,觀察組采用V-Loc縫合創(chuàng)面,選擇分層連續(xù)縫合或全層兜底縫合。瘤腔淺的選擇全層兜底縫合,瘤腔深的需選擇分層連續(xù)縫合。全層兜底的縫合方法:在瘤腔頂點(diǎn)外0.5cm處漿膜面進(jìn)針,在對側(cè)漿膜面出針,連續(xù)縫合,用持針鉗牽拉縫線閉合瘤腔,縫合至瘤腔另一側(cè)頂點(diǎn)外0.5cm處,再反向連續(xù)縫合2～3針,線尾剩余約1cm處剪斷縫線。分層連續(xù)縫合的縫合要點(diǎn):在瘤腔底部一側(cè)肌層內(nèi)進(jìn)針,在對側(cè)肌層內(nèi)出針,連續(xù)縫合,用持針鉗牽拉縫線閉合瘤腔,縫合至瘤腔另一側(cè)。最后一層再反向連續(xù)縫合2～3針,線尾剩余約1cm處剪斷縫線。每一針針距控制在1cm,縫合過程無須打結(jié),無須器械夾緊縫線維持張力,不留死腔。全部縫合操作均在腹腔鏡下完成。完成縫合后用切割器粉碎瘤體經(jīng)左下腹切口取出,檢查、沖洗盆腔,完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中情況:評估術(shù)中失血量、手術(shù)時間、盆腔引流時間;(2)術(shù)后情況:評估體溫恢復(fù)時間、最高體溫、下床時間、住院時間;(3)并發(fā)癥發(fā)生情況:包括盆腔血腫、術(shù)后發(fā)熱、膀胱炎。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況對比 觀察組術(shù)中失血量、手術(shù)時間、盆腔引流時間較對照組少,組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組術(shù)中情況對比

2.2 兩組術(shù)后情況對比 兩組術(shù)后體溫恢復(fù)時間、最高體溫、下床時間、住院時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)后情況對比

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 兩組盆腔血腫、術(shù)后發(fā)熱、膀胱炎發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

子宮肌瘤是婦科常見良性腫瘤,好發(fā)于30～50歲女性[3],主要由子宮平滑肌細(xì)胞良性增生所致,容易造成經(jīng)期延長、周圍臟器壓迫、月經(jīng)量過多、子宮異常出血等癥狀,甚至惡變,所以必須及時治療。相關(guān)報道指出[4],子宮肌瘤患病群體呈現(xiàn)年輕化趨勢,所以越來越多的患者希望能夠保留生育功能,以及保持器官完整性,即單純剔除肌瘤,而不切除子宮,所以LM得到臨床應(yīng)用及推廣。LM兼具局部粘連少、切口美觀、恢復(fù)速度快等優(yōu)勢,其對于治療子宮肌瘤的效果已經(jīng)得到臨床證實(shí),不過臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)LM中縫合是風(fēng)險較大且耗時最久的步驟之一[5],主要是因?yàn)楦骨荤R下手術(shù)容易受到三維想象能力、術(shù)者直觀視覺、空間限制等影響,較之開腹手術(shù),縫合及打結(jié)時操作難度較大,加之肌瘤供血豐富,術(shù)中容易出血,所以亟須解決因子宮切口開放所致術(shù)中出血,因此,要求術(shù)者能夠在較短時間內(nèi)縫扎止血,而出血后術(shù)野模糊,又在一定程度上提升了縫合難度?；诖?LM對術(shù)者術(shù)中心理抗壓力、手術(shù)操作技巧、步驟熟悉程度均有更高要求。另外,當(dāng)前多數(shù)醫(yī)院在縫合創(chuàng)面時均采用普通抗菌薇喬線,其為單股縫合線,具備抗菌活性以及可吸收特性,若是間斷縫合創(chuàng)面,通常安全、可行,不過由于此類縫線強(qiáng)調(diào)緊密縫合,所以對打結(jié)技術(shù)有較高要求,導(dǎo)致手術(shù)時間延長。而相關(guān)報道指出[6],V-Loc在LM中有一定的應(yīng)用優(yōu)勢。

本文結(jié)果表明,V-Loc應(yīng)用在LM中有較好效果。(1)自2008年Greenberg等學(xué)者首次在婦產(chǎn)科中使用倒刺線[7],之后新型V-Loc單向倒刺可吸收縫線因設(shè)計合理、精細(xì),逐漸得到臨床推廣。此種縫線表面有微小倒鉤,倒鉤緊密排列,且分布有單向“鋸齒”樣結(jié)構(gòu),故即便縫合時不打結(jié),也能確保組織緊密無縫對接,加之每厘米縫線上均有20個微條索,還能保證縫線穩(wěn)定,提高堅固性,同時縫線尾端帶有自錨固環(huán),所以術(shù)者無須打結(jié),可降低操作難度,縮短手術(shù)時間及減少術(shù)中出血。本文結(jié)果顯示觀察組術(shù)中情況更佳(P<0.05)。(2)本文結(jié)果亦顯示,兩組術(shù)后情況、并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(P>0.05),提示采用V-Loc相對安全,不易影響患者術(shù)后恢復(fù)?？紤]原因:一方面,出血及手術(shù)時間減少,可減輕手術(shù)對腹腔內(nèi)環(huán)境的干擾,從而降低血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,更好地穩(wěn)定、恢復(fù)機(jī)體狀態(tài);另一方面,V-Loc采用單向倒刺裝置,能夠避免縫合期間打結(jié)松散、縫線滑脫、創(chuàng)面對合不嚴(yán)密等情況[8],有助于改善組織附著,減少異物反應(yīng),促進(jìn)切口愈合,避免切口裂開。(3)值得注意的是,較之普通抗菌薇喬線,V-Loc會相應(yīng)增加手術(shù)費(fèi)用,所以多數(shù)家庭受限于經(jīng)濟(jì)狀況,往往會選用傳統(tǒng)縫合線,但若是經(jīng)濟(jì)條件允許,適宜的手術(shù)材料及器械無疑是保障手術(shù)療效的重要因素之一。綜上所述,在LM中應(yīng)用V-Loc具備一定優(yōu)勢,具有推廣價值。