吳璐華 王 寧 南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇省南京市 210023

干燥綜合征(SS)是主要累及外分泌腺的免疫性疾病,目前多采用激素治療,但易產(chǎn)生終身服藥、代謝紊亂、低熱不止等治療瓶頸。筆者結(jié)合臨床診療干燥綜合征案例,以《內(nèi)經(jīng)》中“熱淫于內(nèi),平以咸寒,佐以苦甘[1]”所言,基于衛(wèi)氣營學(xué)理論,結(jié)合從肺、脾、腎臟腑論治優(yōu)勢,先入后出,通調(diào)三焦,探析以參苓白術(shù)散合青蒿鱉甲湯加減分期論治干燥綜合征,為臨床診療提供新思路。

1 概況

干燥綜合征是一種主要累及淚腺和唾液腺等外分泌腺的慢性免疫系統(tǒng)疾病,常波及心、肺、腎等器官組織。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),SS好發(fā)于圍絕經(jīng)期中年女性,其中類風(fēng)濕因子(RF)陽性、免疫球蛋白G(IgG)高滴度、抗核抗體(ANA)在SS患者實驗室檢查指標(biāo)中普遍存在[2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對SS發(fā)病機(jī)制尚未明確,多數(shù)認(rèn)為SS發(fā)病與免疫細(xì)胞的異?；罨嘘P(guān),機(jī)體應(yīng)激時,上皮細(xì)胞誘導(dǎo)免疫應(yīng)答,促進(jìn)細(xì)胞趨化因子釋放,外周B細(xì)胞在B細(xì)胞活化因子(BAFF)、B細(xì)胞受體(BCR)的激活下,刺激炎性細(xì)胞小體分泌,進(jìn)而炎癥因子水平上調(diào),導(dǎo)致自身免疫抗體形成,B細(xì)胞異常活化、浸潤,SS病發(fā)[3]。目前西醫(yī)尚未取得良好的治療辦法,主要以人工淚液等途徑緩解局部干燥癥狀,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑進(jìn)行系統(tǒng)癥狀改善等方式延緩疾病進(jìn)展。筆者于泰康仙林鼓樓醫(yī)院觀察干燥綜合征治療案例發(fā)現(xiàn),多數(shù)患者服用激素后出現(xiàn)代謝異常、低熱不止等臨床表現(xiàn),而以參苓白術(shù)散合青蒿鱉甲湯加減治療激素不效性干燥綜合征取得顯著的療效,現(xiàn)總結(jié)思路以饗讀者。

2 立論依據(jù)

中醫(yī)關(guān)于燥邪致病理論源遠(yuǎn)流長,早在《素問·痹論》中就已提及。現(xiàn)代醫(yī)家路志正基于治病特點、臨床表現(xiàn)等提出“燥痹”之解釋[4]。燥痹以陰津虧虛為本,以瘀、熱、濕為標(biāo)。陰津虧虛,失于濡潤,陰損及陽,氣虛不運(yùn),津失輸布。其病位廣泛,涉及肝、肺、脾、腎等臟腑,累及筋、肉、皮、骨。張景岳言:“蓋燥盛則陰虛,陰虛則血少。所以或為牽引,或為拘急,或為皮膚風(fēng)消,或為臟腑干結(jié)?！逼洳∫蚨鄻?虛實夾雜,可分外燥、內(nèi)燥。外感熱邪,耗傷津液,熱而化燥;又或多食肥甘厚膩、辛辣刺激之品,脾虛陰虧,煉液成痰,痰瘀中阻;情志不暢,郁而化火,憂思過度,耗傷津血;先天腎陰不足,素有虛火,陰精虧虛。研究表明,SS初期以火熱實邪為主,后期多轉(zhuǎn)歸為氣陰不足[2],多數(shù)醫(yī)家治燥從臟腑入手,以陰虛立論,治法以滋陰潤燥為主,輔以活血化瘀、清熱解毒、通調(diào)經(jīng)絡(luò)之法,鮮有醫(yī)家考慮SS患者多久服激素,體內(nèi)代謝降低,燥邪未解,而水濕夾雜,濕邪阻滯,津液輸布失司,濕、熱、虛、瘀互結(jié),循環(huán)往復(fù),易產(chǎn)生代謝紊亂、皮質(zhì)醇過度釋放等臨床癥狀,究其本源,乃激素多為辛熱之品,可振奮腎陽,但需耗氣動陰,久服則虛熱內(nèi)生,熱邪自聚,日久陽不化氣,陰陽俱虛 ?！秲?nèi)經(jīng)》云:“熱淫于內(nèi),平以咸寒,佐以苦甘”[1],參苓白術(shù)散合青蒿鱉甲湯加減論治SS,結(jié)合既往醫(yī)家從肺脾腎臟腑論治優(yōu)勢,又基于衛(wèi)氣營血理論分期論治,須知藥從中焦始運(yùn),五味化生五氣成,臟腑乃得以運(yùn)轉(zhuǎn),故以白術(shù)、山藥、茯苓、黃芪等甘以健脾,又資青蒿、鱉甲、生地等咸寒之品透熱外出,理法方藥統(tǒng)籌兼顧,為臨床診療SS提供新思路。

3 以參苓白術(shù)散合青蒿鱉甲湯加減論治SS

3.1 壯中焦脾胃,固腎之陰陽 脾胃為氣血生化之源,五臟六腑之職發(fā)揮需水谷精微的濡潤,而水谷精微的布散也須臟腑調(diào)節(jié)。飲食水谷由胃受納,傳輸于脾,脾氣主升,散精于全身,濡潤上焦、口鼻。SS患者水液代謝障礙與脾主升清功能失調(diào)密切相關(guān),今時之人,多食辛辣刺激、肥甘厚膩之品,素體脾虛,運(yùn)化失常,須知脾生氣,肺主氣,清氣不升則肺失宣降,津不化氣生津,進(jìn)而燥邪自生。參苓白術(shù)散為《太平惠民和劑局方》中選方,其諸藥相伍,淡滲平和,補(bǔ)而不滯,利而不燥,使得脾運(yùn)肺宣,水液輸布之職可恢,進(jìn)而陽氣升發(fā),水運(yùn)得通,而皮毛得潤,臟腑可養(yǎng),燥邪內(nèi)解。臨證當(dāng)選白術(shù)、山藥、黃芪、黨參等健脾益氣之藥,以促津液與營氣相結(jié),新血生而濕濁去。生黃芪與黨參相伍,運(yùn)健中焦之時,不忘益氣補(bǔ)虛,扶助正氣,固衛(wèi)后天之本,但需注意補(bǔ)益用藥不可過量,以防溫燥傷陰。 李東垣言:“陰血愈虛,真水愈弱,陽毒之熱大旺,反增其陰火”。 腎上腺糖皮質(zhì)激素屬辛溫之品, 耗陽動氣,而腎之陰陽為一身陰陽之本,長期足量激素服用,耗傷腎陰而腎陽虧虛,久則陰陽俱虛,又因 SS患者燥邪內(nèi)生,熱毒亢盛,若陰陽俱損,則陰火之苗灼之愈旺,可以杜仲、菟絲子等品補(bǔ)腎之陰陽。 故SS患者治療時當(dāng)從脾腎入手,壯中焦脾胃,促進(jìn)水液代謝,培土生金,助肺通調(diào)水道,布散津液;水谷精微由脾入腎,腎藏精而化髓以生血,當(dāng)助陽化氣,溫腎化陰,“壯水之主,以制陽光”,以期水火既濟(jì)。現(xiàn)代藥理研究表明,參苓白術(shù)散可有效降低炎癥因子釋放水平,促進(jìn)脂肪代謝,有效改善脾虛濕盛型糖尿病患者的脂肪激素、胃腸激素水平,降低血糖指標(biāo)[5]。

3.2 透陰分伏熱,解血中燥毒 青蒿鱉甲湯出自吳鞠通的《溫病條辨》,其中言:“夜熱早涼,熱退無汗,能食形瘦,神倦怠,舌紅少苔,脈細(xì)微數(shù),青蒿鱉甲湯主之。”方中制鱉甲咸寒,育陰熄風(fēng),善清血分之熱;青蒿苦寒,善清營分之熱,芳香之性透熱外達(dá)。二藥配伍,似將相搭配,鱉甲有青蒿相助,可將營血分熱透出,青蒿有鱉甲相助,透熱力增,將陰分之邪透至陽分,由陽分達(dá)邪于外。SS早期多為氣分有熱,陰精耗傷,氣血津液無法上乘布散,口干、眼睛干澀之癥顯現(xiàn),衛(wèi)氣御外,邪正相搏而熱發(fā),當(dāng)辛涼輕宣,透邪外出,因勢利導(dǎo);后期熱入營血,血絡(luò)損傷,陰精不足,燥邪內(nèi)生,當(dāng)清熱涼血,透營轉(zhuǎn)氣,涼血解毒?，F(xiàn)代藥理研究表明,青蒿、知母、白術(shù)、芍藥等組方有效成分可介導(dǎo)炎癥細(xì)胞因子生成,清熱之效較優(yōu),多人運(yùn)用青蒿鱉甲湯治療內(nèi)傷發(fā)熱,取得了良好的療效[6]。臨證以參苓白術(shù)散合青蒿鱉甲湯為基礎(chǔ)方加減治療干燥綜合征,扶正祛邪兼顧,既養(yǎng)營陰又透熱外出,使得熱散而氣陰不損,滋陰而不閉門留寇。

4 驗案舉隅

4.1 病案1 患者女,36歲。2018年3月31日首診?；颊?年前出現(xiàn)低熱、乏力,因病情危重,2016年6月、2018年2月各有1次住院史,現(xiàn)服激素(醋酸地塞米松片,規(guī)格:0.75mg×100片/瓶,廠家:浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H33020822)8片/d?？滔?精神不振,面色晄白而浮腫,形似圓盤,身重乏力,手足不溫,口中無味,納差,舌淡微瘀苔白膩,脈微數(shù)。西醫(yī)診斷:干燥綜合征。中醫(yī)診斷:燥痹,辨證為氣虛生熱,肝脾腎皆虛,治以益腎固本,清熱解毒之法。方藥以參苓白術(shù)散合青蒿鱉甲湯加減:炒白術(shù)20g、茯苓15g、生黃芪20g、黨參10g、生地20g、知母10g、青蒿12g、地骨皮10g、杜仲20g、蒲公英8g、紫花地丁6g、白花蛇舌草12g、土茯苓15g、生甘草8g(12劑)。二診:激素減為7片/d,乏力好轉(zhuǎn)。首診方改白花蛇舌草15g,加柴胡8g、肉桂8g、制黃芪20g。繼服12劑。三診:近來轉(zhuǎn)氨酶升高。二診方去柴胡,改土茯苓20g、知母15g,加垂盆草12g、雞骨草12g。繼服12劑。四診:情況好轉(zhuǎn),舌燥苔薄。三診方加生白芍20g、麥冬20g。繼服12劑。五診:近來激素改為2.5片、2片/d交替服用,苔剝。四診方加浙貝10g、黃連8g,改蒲公英10g、紫花地丁10g。繼服12劑。六診:諸癥好轉(zhuǎn),舌已可嘗及苦味,激素減為半粒/d,脫發(fā),時有咽痛,輕度癢疹。五診方加菟絲子20g、百合20g、銀花10g。繼服12劑。七診:行經(jīng)量少。六診方改肉桂3g。繼服12劑。八診:激素已停,乏力。七診方加焦山楂10g。繼服12劑。近半年來每服12劑藥后即停藥1個月,現(xiàn)無任何不適,面部已恢復(fù)至未服激素時大小。2022年隨訪,無明顯異常,現(xiàn)精神狀態(tài)良好。

4.2 病案2 患者女,29歲。2015年11月14日首診?；颊咦?014年7月發(fā)熱后反復(fù)炎癥感染,須使用大量激素(醋酸地塞米松片,16片/d)及抗生素控制?？滔?低熱,腿痛乏力,月經(jīng)量少,口干,面部痤瘡,手抖,舌質(zhì)紅邊有齒痕,脈濡滑。西醫(yī)診斷為“干燥綜合征”。CT顯示:股骨頭缺血樣改變。西醫(yī)診斷:干燥綜合征。中醫(yī)診斷:燥痹。辨證乃濕、熱、虛夾雜,肝脾腎皆有虛損。治以健脾疏肝,透熱涼血。方藥以參苓白術(shù)散合青蒿鱉甲湯加減:生白術(shù)30g、山藥20g、生黃芪15g、黨參10g、青蒿15g、制鱉甲15g、生地18g、知母16g、柴胡10g、郁金15g、川楝子10g、杜仲15g、菟絲子15g、續(xù)斷12g、狗脊15g、延胡索15g、赤芍15g、川牛膝12g、紅景天15g、土茯苓15g (12劑)。二診:情況穩(wěn)定,未見明顯改變,近來脫發(fā),失眠。首診方加何首烏12g。繼服12劑。三診:情況好轉(zhuǎn),近來無明顯發(fā)熱,乏力感減少。二診方加白花蛇舌草10g。繼服12劑。四診:情況好轉(zhuǎn),近1個月有2次發(fā)熱。三診方去白花蛇舌草,加地骨皮10g、黃連10g。繼服12劑。五診:情況好轉(zhuǎn),近20d未見發(fā)熱,身重,自覺藥苦難以下咽。四診方去黃連,加茯苓10g。繼服12劑。六診:情況好轉(zhuǎn),近來痤瘡頻發(fā)。五診方加銀花10g、連翹10g。繼服12劑。七診:情況好轉(zhuǎn),建議患者逐漸減少地塞米松用量,1個月后停用西藥。六診方繼服12劑。2016年4月—9月復(fù)診:無發(fā)熱及身體不適,10月起停服中藥,觀察身體情況,隨訪。2016—2018年每3個月復(fù)診1次,服藥12劑,未見不良反應(yīng)。2020年10月已孕,2022年隨訪,諸癥平穩(wěn)。

5 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為干燥綜合征為外感燥邪、飲食勞倦、情志失調(diào)等因素使臟腑功能失調(diào),而致氣血陰陽虧虛。邪伏陰分易夾熱、瘀、濕,日久煎熬,氣血虧虛;清氣不升則水津失布,久服激素致使虛熱內(nèi)生,陰陽俱損。驗案兩例雖均為SS,但臨床表現(xiàn)及臟腑氣血虛損程度卻不盡相同,病案1患者服大量激素后面目浮腫,氣血不足,當(dāng)下應(yīng)扶助正氣、健運(yùn)中焦脾胃功能,以較為緩和之炒白術(shù)健運(yùn)脾胃,合茯苓滲濕利水,配合黃芪、黨參益氣補(bǔ)虛;其熱聚體內(nèi)而不發(fā),熱邪壅滯,夾濕成邪,氣機(jī)閉阻,由虛轉(zhuǎn)實,需防止激素對機(jī)體的進(jìn)一步損害,故又當(dāng)以清熱解毒為輔,以青蒿清氣分營熱,知母、生地滋陰潤燥,伍地骨皮清透虛熱。病案2患者濕、熱、虛夾雜,熱自陰來而見身熱不揚(yáng),腿痛乏力、行經(jīng)量少、舌邊齒痕等表現(xiàn)可知肝、脾、腎三臟皆有虛損,但因病程較久,肝經(jīng)有熱,當(dāng)伍柴胡、郁金、赤芍,以疏肝解郁,行氣活血,臨證首當(dāng)疏調(diào)肝脾氣機(jī),再透熱涼血兼補(bǔ)腎,以生白術(shù)、山藥促進(jìn)脾胃運(yùn)化,加速人體代謝;青蒿、鱉甲、知母、生地透陰分伏熱,滋陰涼血降火。隨著生活水平的提高,SS發(fā)病率逐年上升,飲食、睡眠、情緒等多因素失常也不斷影響人體機(jī)能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。須知脾胃為后天之本,脾胃得運(yùn),則陰陽相交,水火得濟(jì),氣血乃通;當(dāng)下之人多飲食習(xí)慣偏頗,進(jìn)食量及時間失衡,又喜熬夜,煎熬氣血,且多憂思慮結(jié),致使脾氣虧虛,運(yùn)化失常,進(jìn)而瘀熱互結(jié),筋脈失養(yǎng),燥邪內(nèi)生。予以參苓白術(shù)散合青蒿鱉甲湯加減論治干燥綜合征,當(dāng)以固護(hù)脾胃、恢復(fù)運(yùn)化職能為第一要義,再結(jié)合衛(wèi)氣營血辨證以養(yǎng)營透熱之法分期論治,達(dá)先入后出、通調(diào)三焦之功效,臨證處方者當(dāng)明晰疾病轉(zhuǎn)歸,辨證論治,不可拘泥于驗方。與此同時,筆者也將進(jìn)一步開展臨床對照實驗完善循證醫(yī)學(xué)依據(jù),為SS中醫(yī)特色治療提供堅實現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ),拓寬診療道路。