呂夢(mèng)穎 王珊珊 盧大松 石樺菲 馮勇軍

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科,海南 海口 570311)

喉乳頭狀瘤為臨床常見(jiàn)良性腫瘤,以聲音嘶啞為主要臨床表現(xiàn),隨著病情的加重,可導(dǎo)致呼吸困難或阻塞性窒息,同時(shí)喉乳頭狀瘤還存在癌變風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重威脅患者的身心健康〔1～3〕。目前喉乳頭狀瘤臨床治療以手術(shù)治療聯(lián)合抗病毒療法為主要治療手段,傳統(tǒng)瘤體鉗除術(shù)存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大、瘤體殘留多、復(fù)發(fā)率高等不足,造成臨床應(yīng)用效果欠佳〔4,5〕。低溫等離子消融是利用等離子刀頭與瘤體組織間電解液在等離子射頻電場(chǎng)作用下轉(zhuǎn)化為具備高能量的等離子狀態(tài)對(duì)瘤體進(jìn)行消融切割的一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)〔6,7〕。低溫等離子消融術(shù)可使腫瘤組織在低溫環(huán)境下快速轉(zhuǎn)化為氯化物及碳水化合物,實(shí)現(xiàn)腫瘤組織的凝固壞死〔8〕。低溫等離子消融術(shù)因其操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)面小、并發(fā)癥少、創(chuàng)面恢復(fù)迅速等優(yōu)勢(shì),廣泛應(yīng)用于多種疾病的微創(chuàng)治療〔9,10〕。目前喉乳頭狀瘤的臨床治療存在復(fù)發(fā)率高,難以根治等問(wèn)題,關(guān)于喉乳頭狀瘤復(fù)發(fā)的機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論,普遍認(rèn)為與瘤體切除不徹底、瘤體損傷導(dǎo)致病毒擴(kuò)散等因素有關(guān)〔11,12〕。

本研究比較傳統(tǒng)瘤體鉗除術(shù)和低溫等離子消融術(shù)治療喉乳頭狀瘤的臨床療效,同時(shí)對(duì)影響喉乳頭狀瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,旨在為喉乳頭狀瘤的臨床治療及復(fù)發(fā)預(yù)防提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2020年6月至2021年6月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的80例喉乳頭狀瘤患者,隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組各40例。對(duì)照組男27例、女13例,平均年齡(63.7±7.6)歲,平均病程(7.58±4.33)個(gè)月;觀察組男25例、女15例,平均年齡(65.1±6.8)歲,平均病程(8.04±3.92)個(gè)月,兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):符合喉乳頭狀瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)〔13〕,經(jīng)病理學(xué)檢查為良性腫瘤,無(wú)明顯手術(shù)禁忌證,患者資料完整,治療依從性良好;排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)伴有氣管切開(kāi)、喉切除術(shù)史,合并肝腎功能不全,心、腦等器官嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者予以排除?；颊呔椴⒑炇鹬橥鈺?shū)。

1.2治療方法 對(duì)照組采用瘤體鉗除術(shù)進(jìn)行治療,患者經(jīng)口氣管插管麻醉,支撐喉鏡充分暴露病灶部位,以腫瘤邊緣2 mm為安全邊界,利用喉鉗沿瘤體表面自上而下依次鉗取瘤體,以觸及黏膜下層為鉗取深度,保證術(shù)腔創(chuàng)面光滑、無(wú)明顯瘤體殘留,術(shù)后采用含鹽酸腎上腺素棉球按壓止血,術(shù)后操作應(yīng)輕柔準(zhǔn)確,避免造成肌層及聲帶損傷。

觀察組接受低溫等離子消融術(shù)治療,患者經(jīng)口氣管插管麻醉,支撐喉鏡充分暴露病灶部位,纖維喉鉗暴露瘤體基底,調(diào)整等離子刀功率(7檔)沿瘤體邊界進(jìn)行切割及消融,手術(shù)過(guò)程中實(shí)時(shí)根據(jù)瘤體形態(tài)及切割位置,調(diào)整等離子刀彎曲角度,切割深度已到達(dá)黏膜下層為止,同時(shí)利用等離子刀止血功能(3檔)進(jìn)行創(chuàng)面修整及止血。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間及聲帶粘連發(fā)生情況,術(shù)后追蹤隨訪6個(gè)月,記錄兩組患者復(fù)發(fā)率。

1.4臨床療效 顯效:病灶部位無(wú)瘤體殘留,嘶啞、呼吸困難等臨床癥狀消失;有效:病灶部位存在少量瘤體殘留,嘶啞、呼吸困難等臨床癥狀顯著改善;無(wú)效:病灶部位大量瘤體殘留,臨床癥狀無(wú)明顯改善或加重。治療有效率(%)=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素 根據(jù)患者術(shù)后12個(gè)月是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組及非復(fù)發(fā)組,采用單因素分析比較兩組各指標(biāo)差異,以差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)納入多因素Logistics回歸模型,分析喉乳頭狀瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率比較 與對(duì)照組比較,觀察組手術(shù)及住院時(shí)間顯著縮短,術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率〔3例(7.50%)vs 11例(27.50%)〕顯著降低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2臨床療效及復(fù)發(fā)率比較 觀察組治療有效率(92.50%,其中顯效22例、有效15例、無(wú)效3例)顯著高于對(duì)照組(70.00%,其中顯效15例、有效13例、無(wú)效12例,χ2=6.650,P=0.009),術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組〔6例(15.00%) vs 17例(35.00%);χ2=7.384,P=0.007〕。

2.3復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素

2.3.1單因素分析結(jié)果 兩組年齡、性別、病程資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),手術(shù)次數(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)、切割深度、喉梗阻分級(jí)、病灶數(shù)量資料比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 喉乳頭狀瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)單因素分析(n)

2.3.2多因素Logistic分析 選取單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的手術(shù)次數(shù)(1次=0,>1次=1)、手術(shù)時(shí)機(jī)(<5個(gè)月=0,≥5個(gè)月=1)、切割深度(達(dá)到黏膜下層=0,超過(guò)黏膜下層=1)、喉梗阻分級(jí)(喉梗阻≤Ⅱ級(jí)=0,喉梗阻>Ⅱ級(jí)=1)、病灶數(shù)量(單發(fā)=1,多發(fā)=1)為自變量。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,手術(shù)次數(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)、切割深度、病灶數(shù)量是喉乳頭狀瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 喉乳頭狀瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)多因素分析

3 討 論

低溫等離子消融術(shù)可通過(guò)對(duì)等離子刀彎曲角度進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整實(shí)現(xiàn)對(duì)瘤體的快速切除,并通過(guò)調(diào)節(jié)等離子電場(chǎng)頻率發(fā)揮止血功能,從而實(shí)現(xiàn)在瘤體切割的同時(shí)進(jìn)行止血,縮短手術(shù)時(shí)間,降低術(shù)中出血量〔14〕。低溫等離子消融術(shù)手術(shù)創(chuàng)面小,低溫條件下可降低對(duì)黏膜組織的損傷,促進(jìn)創(chuàng)面快速預(yù)后,加速患者康復(fù),縮短住院時(shí)間。低溫等離子消融術(shù)手術(shù)創(chuàng)面小,術(shù)中出血較少,可為手術(shù)提供清晰術(shù)野,提高切割準(zhǔn)確率,可有效彌補(bǔ)鉗除術(shù)瘤體安全界限辨識(shí)度較低的不足,同時(shí)低溫條件可有效避免氣道灼傷,維持黏膜組織完整性,降低術(shù)后聲帶粘連發(fā)生率及聲學(xué)功能損傷〔15〕。

喉乳頭狀瘤存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高、難以一次性根治等問(wèn)題,研究顯示,喉乳頭狀瘤術(shù)后復(fù)發(fā)可能與瘤體切除不徹底,術(shù)中人乳頭瘤病毒(HPV)擴(kuò)散關(guān)系密切〔16〕。低溫等離子消融術(shù)包含切割及消融功能,兩項(xiàng)功能的結(jié)合使用可有效提高瘤體清除率,利用切割功能清除主要瘤體組織〔17〕。對(duì)于殘留瘤體采用消融功能進(jìn)行清除,此外低溫等離子消融術(shù)術(shù)中出血量小,瘤體組織呈現(xiàn)凝固性壞死,避免瘤體組織氣化,從而降低HPV病毒擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn),降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,提高臨床療效〔18〕。

隨著臨床技術(shù)的發(fā)展,喉乳頭狀瘤的臨床療效得到顯著提升,但喉乳頭狀瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)仍難以完全避免。多次手術(shù)可導(dǎo)致患者局部組織的損傷,使組織及黏膜功能異常,增加術(shù)后復(fù)發(fā)率;手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也至關(guān)重要,盡早開(kāi)展手術(shù)治療,可有效降低手術(shù)創(chuàng)面、提高康復(fù)速率,降低復(fù)發(fā)的發(fā)生。合理的切割深度是影響臨床療效及術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素,切割深度不足的情況下瘤體難以完全清除,切割深度過(guò)深不僅導(dǎo)致聲帶肌層及韌帶的損傷,同時(shí)還可增加術(shù)后復(fù)發(fā)概率。多發(fā)病灶在清除難度較大,瘤體轉(zhuǎn)移明顯高于單發(fā)病灶,同時(shí)多發(fā)病灶間存在一定的相互影響,使得多發(fā)病灶患者術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著高于單發(fā)病灶患者。有研究報(bào)道〔19〕,喉梗阻分級(jí)、伴發(fā)聲帶粘連、核分裂象數(shù)為喉乳頭狀瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,相關(guān)研究結(jié)論與本研究結(jié)果存在一定差異,關(guān)于上述指標(biāo)是否為喉乳頭狀瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有待進(jìn)一步研究。

綜上所述,低溫等離子消融治療喉乳頭狀瘤臨床療效顯著,可有效縮短手術(shù)及住院時(shí)間,減少術(shù)中出血,降低并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)發(fā)率。手術(shù)次數(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)、切割深度、病灶數(shù)量為喉乳頭狀瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)因素在臨床治療中的關(guān)注度,對(duì)降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,改善預(yù)后效果,提升臨床療效均具有重要意義。