秦小菲 安徽省太和縣中醫(yī)院

引言

DRG（疾病診斷相關組）付費，指的是根據疾病診斷開展分組付費，對于疾病進行組別的劃分，在此基礎上實施打包付費，無須根據項目逐一進行付費，是開展分級診療的主要方式，對于服務模式的轉變起到了積極性的作用。通過對預付管理機制進行應用，針對各DRG 病組編制出明確的支付標準，對于醫(yī)療支付過程進行簡化，支付方無須按照實際花費來進行付賬，而是根據DRG 組所提供的結果來進行支付。DRG 付費方式是對醫(yī)療服務質量進行評估的主要指標，也是判斷醫(yī)保支付合理性的主要工具，從患者年齡等因素入手，對患者進行診斷組的劃分，在此基礎上制定出與之相匹配的管理體系。[1]傳統醫(yī)院的收費方式依賴于按照醫(yī)療項目進行結算，而嶄新的DRG 付費模式無疑帶來新的變革，這將影響醫(yī)院的信息化建設、收支的盈虧、精細專業(yè)化的財務管理、患者就診的體驗，以及在臨床治療中的診療成本，并將深刻改變醫(yī)院以后的發(fā)展以及醫(yī)療市場的格式。作為我國醫(yī)療領域不可或缺的一員，中醫(yī)院在具備與西醫(yī)醫(yī)院較多共同點的前提下，有著自己鮮明的特色，中醫(yī)院的診療患者中具備較多的慢性、復雜疾病，住院周期長，高額付費項目少。在DRG 新局面中，既要保持中醫(yī)特色，又要迎接挑戰(zhàn)，獲得新的發(fā)展。探索DRG 付費方式下中醫(yī)院成本管理，是DRG 支付在中醫(yī)院實際運行過程中需要探討的問題。因此在適應DRG 付費的過程中，需要把握內部醫(yī)院變化、外部管控規(guī)范兩個要點，尋求成本、效益、質量三者之間的聯系[2]，探索中醫(yī)院成本管理新的思路和方法。

一、DRG付費方式的特點及對中醫(yī)院的影響

中醫(yī)中藥在保障人民健康方面始終有著獨特的作用。在DRG 付費新規(guī)推行過程中，中醫(yī)院應主動適應改變，強化新的模式對中醫(yī)院的正向激勵，形成住院患者、醫(yī)保部門、醫(yī)院院方三者都滿意的局面，促進中醫(yī)藥事業(yè)在新時代順利發(fā)展。DRG付費方式的特點及對中醫(yī)院的影響有：

（一）增加醫(yī)療服務透明度，促使中醫(yī)院注重整體管理效率

與傳統的付費方式不同，新的付費方式根據患者的臨床特點，把診療方案類似的患者歸于同一類型合理分類。新的DRG付費模式便于醫(yī)院和醫(yī)保局檢測各類病組的醫(yī)療消耗，甄別高效率的醫(yī)療服務。由于DRG 本身具有的特性，其有助于減少不必要的診療項目，縮短病人的住院天數，可以有效降低病人住院成本。促使醫(yī)院更加關注時間消耗指數、費用消耗指數等數據，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升從業(yè)人員工作水平，改善醫(yī)院整理管理能力。但是在中醫(yī)院的日常住院患者中，慢性疾病及特殊疾病患者比例偏高，此類患者病情復雜，病程漫長、花費大、見效慢，在DRG 付費模式下容易發(fā)生虧損，對中醫(yī)院的效率管理帶來嚴重挑戰(zhàn)。

（二）DRG 付費方式改善績效，影響中醫(yī)院成本控制

DRG 付費方式的本質是運用經濟學中的邊際成本的理念，制定的限制性政策措施。[3]此類方式督促醫(yī)務人員在工作中有效利用醫(yī)療資源，避免醫(yī)療成本的提升與醫(yī)保資金的浪費，從而改善醫(yī)療服務的費效比。在實踐中，DRG 付費方式通過與住院患者成本費用、診療項目開展率、臨床診斷負荷率、平均住院天數等指標相關聯，有效控制醫(yī)療費用成本，提升醫(yī)療服務能力。

DRG 付費方式也在一定程度上對臨床醫(yī)生的診療行為產生影響。目前，我國DRG 改革中相關的中醫(yī)政策在各地實際落地可能還需較長時間，導致中醫(yī)院容易虧損。如特別對于腫內科惡性腫瘤終末期等需長期住院的患者來說，如果以費用為指導標準，可能會影響治療效果，而以治療效果為指導標準又會突破費用區(qū)間的怪圈。對于中醫(yī)推拿科、針灸科、中醫(yī)婦科，雖然社會需求很大，但由于學科設置問題，話語權不足，體現在臨床就是疾病診斷少、手術目錄少、收費項目嚴重不足和快速發(fā)展的臨床醫(yī)療行為嚴重脫節(jié)，使用的收費標準幾十年沒有變化，造成快速發(fā)展的新技術沒有政策的支撐，因此在DRG 結算時，推拿科等科室結算率低，面臨著“生死存亡”的境地。

（三）對醫(yī)院的精細化管理提出了更高的挑戰(zhàn)

在DRG 付費方式未引進現代醫(yī)院管理之前，醫(yī)院一直使用醫(yī)療服務項目收費的支付方式，以往醫(yī)院運行過程中采取的是醫(yī)療服務項目付費的收費模式，這種模式忽略了患者相關信息的采集，導致醫(yī)療成本的模糊不清。醫(yī)院定價只認可服務項目數量而忽視服務質量、偏重儀器設備檢查檢驗成本而忽視人力成本、穩(wěn)定的定價機制與多變的市場存在脫節(jié)等，對于醫(yī)院運行成本的優(yōu)化以及醫(yī)療服務行為規(guī)范存在缺陷。在DRG 付費方式引入現在醫(yī)院管理之后，對于相似分組采用公認的考核指標，例如CMI值（CMI 值是指病例組合指數，是國際公認的代表醫(yī)院治療疾病的技術難度以及收治疑難重癥的綜合能力）、醫(yī)療費用指數、平均住院日等，客觀展示、橫向對比，結果更加清晰可見，促使醫(yī)院提升精細化管理水平，降低醫(yī)院成本。

二、DRG付費方式下中醫(yī)院成本管理存在的問題

（一）成本管理意識薄弱

中醫(yī)院管理層在管理中往往重業(yè)務而輕管理。很多中醫(yī)院領導往往把視線放在院區(qū)的建設，人才的引進，大型儀器設備的購買，先進技術的開展，和諧醫(yī)患關系的構建，服務水平的提升等方面，對成本管理的關注度不足。在成本管理中，過多地注重醫(yī)療總收入，忽視了成本，對醫(yī)院整體成本管理方面認知不足，導致在很多層面出現了醫(yī)療資源的浪費，影響了醫(yī)院的發(fā)展。[4]隨著醫(yī)改政策的不斷推進和DRG 付費方式的逐步推行，以往的運營模式已不再適用。大部分臨床科室認為成本管理是財務方面的工作，與自己無關。其實不然，DRG 在實施過程中，醫(yī)保辦、病案室、質控辦、信息科、醫(yī)務科及護理部等都要相互協作。只有將收入增長理念向成本管理理念轉變，才能更好地促進中醫(yī)院的發(fā)展。

（二）財務系統與業(yè)務系統未實現完全對接

醫(yī)院科室眾多，成本數據龐大，很多醫(yī)院難以實現財務信息與業(yè)務信息共享，存在信息不對稱、數據獨立存在的現象。醫(yī)院的HIS 系統等所提供的數據都是采用單向傳輸的模式進行傳遞，各個信息之間缺乏有效的聯動，數據不能快速地進行傳送，對于信息分享產生了極大的阻礙。這就會影響成本信息的準確性。缺乏將成本核算納入信息系統的一體化規(guī)劃，成本核算與物資管理軟件等平臺數據無法共享，基層的數據不能上傳，致使各種基層數據不能在成本核算系統中得到及時、充分的體現。

（三）未把成本管理與醫(yī)生績效考評掛鉤

目前，DRG 付費方式在運行過程中，主要是對醫(yī)院與醫(yī)保之間的支付方式進行改變。但對于如何在預支付模式下爭取最大收益，鼓勵臨床醫(yī)師積極主動研究、適應DRG 成本管理工作，加強醫(yī)護人員薪酬收入與DRG 付費方式的聯系，則尚處在摸索階段。各醫(yī)院針對新政策提出了各自的激勵政策，但尚缺乏科學的論證及有效的實踐。中醫(yī)院診療方案具有其獨特性，制定更符合中醫(yī)院的DRG 付費方式也非常迫切。

三、DRG付費方式下中醫(yī)院成本管理的方法

（一）進一步增強全員成本管理意識

在DRG 付費模式中，成本管理的重要性得到了空前提升。要做好DRG 付費模式下醫(yī)院的良性發(fā)展，必須建立一套合理、高效的成本管理體系。對于醫(yī)院各個崗位的相關工作人員，應全面、深入地開展成本意識培訓工作，力爭從上至下人人意識到成本管理的重要性，醫(yī)院應成立成本管理小組，結合各個科室、機構的具體工作對員工進行系統化培訓。設立科室成本研究、管理小組，制度落實、責任到人，在日常工作中融入成本管理理念，將成本管理工作的成績納入評先評優(yōu)工作中，迅速適應新的政策變化。

（二）構建DRG 付費方式下的信息化管理平臺

DRG 付費模式的基礎是將診療過程中患者的病種以及多個指標數據進行提取后，按照不同的權重賦分后，最終再納入DRG 分組進行管理。對于浩瀚繁雜的數據，以往功能單一的醫(yī)院軟件系統已難以滿足新局面的要求。中醫(yī)醫(yī)院應盡快更新、完善相關軟件，力爭在將醫(yī)護工作流程與HIS 系統融合的基礎上，將臨床路徑管理嵌入，統一布局財務管理、病案管理、耗材成本管理、建立規(guī)范的編碼數據，收集成本數據。在收集成本數據時要提高成本數據質量，歸集有可比性的數據。

建立DRG 模擬分組平臺，完善DRG 模擬分組方案。在制定方案時要做好基礎模型，以便頂層設計的開展。這就要求：一是應在完善醫(yī)院信息化建設的基礎上，做到患者信息的全面收集，并在醫(yī)生及財務工作站動態(tài)可見。二是加強對臨床醫(yī)師的培訓，保證診療信息的規(guī)范化填寫。系統軟件準確抓取患者信息智能編碼，參照內置CHS-DRG 系統（國家醫(yī)療保障按疾病診斷相關分組）進行分組，對接成本系統，將分組及DRG 付費信息傳送到醫(yī)生工作站[5]，對臨床診療工作提供參考，實時調整方案，優(yōu)化成本控制。

另外，應做到對住院患者信息的全流程監(jiān)測，對診療方案及費用不斷優(yōu)化，應參照既往數據及相關專家的經驗總結，規(guī)范標準化疾病分組、標準化診療方案，嚴格按照臨床路徑實施診療工作，采用大數據對比分析，抓取有關數據，分析方案運行的可行性與有效性，避免過度醫(yī)療，做到DRG 模擬分組到DRG 成本核算的完美對接。定期開展分析評價工作，豐富模擬分組系統，修正標準數據庫。

（三）把成本管理納入醫(yī)生績效評價中

在績效分配方面，評價指標應不再著重于醫(yī)療服務收入，而更關注最終DRG 付費結果。對醫(yī)院來講，費用相似的病例，不同的DRG 病例分組可能帶來的是完全不同的收益。應在績效分配過程中更加關注與DRG 相關的指標，尤其是其中的核心指標，如：病例組合指數（CMI）、住院患者成本費用、診療項目開展率、臨床診斷負荷率、危急重癥搶救成功率、藥品使用率、檢查設備使用率、平均住院天數等，做到合理公平的績效分配，充分帶動臨床醫(yī)護的積極性。此外，應考慮到中醫(yī)院診療方案的特殊性，在績效分配中有所側重。

為了激發(fā)全院醫(yī)務人員的改革動力，某中醫(yī)院利用DRG 績效考核軟件系統，加強對時間效率指標和費用消耗指標的考核，有效的融合了DRG 指標體系與績效考核指標體系。安徽某中醫(yī)院實施DRG 以后，將成本管理納入醫(yī)生績效考核后醫(yī)療配置資源效率2022 年與2021 年對比情況如表1 所示。

表1 某中醫(yī)院實施DRG以后，將成本管理納入醫(yī)生績效考核后醫(yī)療配置資源效率2022年與2021年對比情況表

（四）建立以DRG 為核心的成本管理體系

DRG 的實施伴隨著醫(yī)保局支付政策的改變，醫(yī)院的收費和創(chuàng)收模式也在改變，為了順應這種變化，醫(yī)院的成本核算應該以DRG 病組為核算對象。由傳統的“醫(yī)療項目疊加法”“科室成本法”等向“臨床路徑法”和“作業(yè)成本法”轉化 。優(yōu)異的成本核算方式可以更加有效地控制運行成本，使醫(yī)院運行在醫(yī)療質量、成本、績效之間取得平衡。

完善成本核算的工作，首先要完善各個系統的互通互聯和數據共享；其次要建設成本核算與分析模塊；最后要建立起從病人入院到病人出院的全流程成本管理體系。推行規(guī)范的診療方案、診療路徑管理，可以提升診療水平，縮短平均住院日，降低次均費用，合理配置醫(yī)療資料，節(jié)約醫(yī)療成本，有利于醫(yī)院成本核算的實施工作。

某中醫(yī)院組建成本管理委員會，促進醫(yī)院信息化建設，規(guī)范診療行為，提升診療水平，實現醫(yī)院品牌、醫(yī)療質量與經營效益的平衡，促進醫(yī)院的良性發(fā)展。在實施過程中，某中醫(yī)院建設了院內數據中心平臺，實現醫(yī)院內部業(yè)務數據的互通與共享。成本委員會人員可對績效考核指標實時分析，提出管理決策，指導臨床工作。

結語

DRG 付費方式的不斷推進，對中醫(yī)院來說，既是機遇也是挑戰(zhàn)。DRG 支付方式的使用讓醫(yī)院對成本管理的重視程度得到了提升，讓醫(yī)院的運營質量獲得了提高。同時，在DRG 付費方式下，醫(yī)院將更加重視績效管理，不斷加強對病種的分組，優(yōu)化臨床路徑，找到在收付費方式下的盈虧平衡點，采取有效措施加強成本控制，采用現代化的成本管理理念，推行更為科學、合理的成本管理模式，對于成本管理體系進行優(yōu)化，通過先進的信息系統，對于醫(yī)院的管理水平進行提升，讓醫(yī)院獲得快速、高效的發(fā)展。