常利娜

中國(guó)人民解放軍陸軍第八十三集團(tuán)軍醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453000

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年有約60～70萬缺陷兒出生，其中胎兒顏面部畸形是臨床常見畸形之一，給社會(huì)及眾多家庭帶來巨大精神痛苦及沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。目前二維超聲（2DUS）是產(chǎn)前篩查胎兒顏面部畸形主要影像學(xué)技術(shù)，盡管操作簡(jiǎn)單、穿透能力強(qiáng)，但分辨率較低，成像效果欠佳［2］。四維超聲（4DUS）是近年在2DUS基礎(chǔ)上新興的一種超聲技術(shù)，與常規(guī)2DUS 對(duì)比，圖像清晰、立體感強(qiáng)，可直觀觀察胎兒發(fā)育情況對(duì)臨床醫(yī)學(xué)及優(yōu)生優(yōu)育具有重要意義［3］。但近年隨應(yīng)用普及，仍有部分顏面部畸形胎兒未有效檢出，而4DUS+2DUS 檢查是否能顯著提升接受產(chǎn)前篩查孕婦胎兒顏面部畸形診斷準(zhǔn)確率及診斷結(jié)果的影響因素尚無定論，本研究旨在為臨床完善相關(guān)診斷機(jī)制提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2021年3月中國(guó)人民解放軍陸軍第八十三集團(tuán)軍醫(yī)院接受產(chǎn)前胎兒畸形篩查的孕婦596例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院建檔孕婦；經(jīng)介紹自愿參與2DUS、4DUS 檢查；可有效隨訪；知情理解簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：B超檢測(cè)出孕婦羊水指數(shù)＞20 cm、羊水最大平面＞8 cm或羊水指數(shù)≤8 cm、羊水最大平面≤2 cm；重度腹水；重度貧血；急性肝炎；多胎妊娠；存在遺傳性疾病、人類免疫缺陷病毒或其他傳染性疾??；有精神及認(rèn)知缺陷無法有效配合完成檢查。年齡23～38 歲，平均年齡（30.16±2.66）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～27 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.43±1.86）kg/m2；孕周18～30 周，平均孕周（24.56±1.35）周；其中初產(chǎn)婦328 例，經(jīng)產(chǎn)婦268 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

美國(guó)GE 公司E6 型超聲系統(tǒng)，孕婦平臥位或側(cè)臥位，首先2DUS 檢查，橫向、矢狀、縱向掃查胎兒顏面部，觀察眼眶、鼻部、唇部側(cè)面結(jié)構(gòu)；再90°旋轉(zhuǎn)探頭，掃查胎兒顏面部冠狀面，觀察眼睛、鼻孔、雙唇，胎兒做吞咽動(dòng)作時(shí)觀察上顎，記錄2DUS檢查結(jié)果。切換4DUS模式，探頭掃查角度70°，調(diào)整取樣框至胎兒顏面部位完全包含在內(nèi)，囑孕婦屏氣，表面成像方式，采集數(shù)據(jù)可清晰顯示三維聲像圖，此后旋轉(zhuǎn)X、Y、Z 軸觀察胎兒顏面部發(fā)育情況，獲取動(dòng)態(tài)立體圖，胎動(dòng)時(shí)應(yīng)暫停掃描，胎動(dòng)停止繼續(xù)掃描，若胎兒顏面部未全部涵蓋在取樣框內(nèi)需再次檢查。將2DUS、4DUS 圖像數(shù)據(jù)傳輸至數(shù)據(jù)庫(kù)，由2 名高年資檢驗(yàn)醫(yī)師采用雙盲法判讀，評(píng)價(jià)患兒是否存在顏面部畸形，意見不一致時(shí)請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，得出統(tǒng)一結(jié)論。完成檢查后結(jié)合孕婦意愿隨訪至引產(chǎn)或分娩，記錄胎兒顏面部畸形情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)引產(chǎn)或分娩中胎兒顏面部畸形結(jié)果。（2）對(duì)比2DUS 檢查及4DUS+2DUS 檢查胎兒顏面部畸形診斷效能。（3）對(duì)比2DUS檢查及4DUS+2DUS檢查胎兒顏面部畸形分布情況。（4）對(duì)比4DUS+2DUS 不同檢查結(jié)果孕婦及胎兒特征。（5）logistic 回歸分析4DUS+2DUS 不同檢查結(jié)果影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic回歸分析4DUS+2DUS檢查結(jié)果的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)或分娩結(jié)果

596 例接受產(chǎn)前胎兒畸形篩查的孕婦經(jīng)引產(chǎn)或分娩證實(shí)存在面部畸形22例，占比3.69%，見表1。

表1 引產(chǎn)或分娩結(jié)果

2.2 2DUS檢查及4DUS+2DUS檢查胎兒顏面部畸形診斷價(jià)值

4DUS+2DUS 檢查準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于2DUS 檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2、表3。

表2 2DUS檢查及4DUS+2DUS檢查胎兒顏面部畸形診斷價(jià)值 例

表3 2DUS檢查及4DUS+2DUS檢查胎兒顏面部畸形診斷價(jià)值例（%）

2.3 2DUS檢查及4DUS+2DUS檢查胎兒顏面部畸形分布

4DUS+2DUS 檢查胎兒顏面部畸形準(zhǔn)確率86.36%高于2DUS 檢查45.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 2DUS檢查及4DUS+2DUS檢查胎兒顏面部畸形分布例（%）

2.4 對(duì)比4DUS+2DUS不同檢查結(jié)果孕婦及胎兒特征

22 例經(jīng)引產(chǎn)或分娩證實(shí)胎兒顏面部畸形中，4DUS+2DUS 檢出19 例，未檢出3 例，無誤診情況。不同檢查結(jié)果孕婦年齡對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同檢查結(jié)果孕婦及胎兒特征中孕周、體質(zhì)量指數(shù)、胎兒方位及姿勢(shì)、羊水分布對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 4DUS+2DUS不同檢查結(jié)果孕婦及胎兒特征

2.5 logistic回歸分析4DUS+2DUS不同檢查結(jié)果影響因素

以孕周、體質(zhì)量指數(shù)、胎兒方位及姿勢(shì)、羊水分布為自變量，以4DUS+2DUS 檢查結(jié)果為因變量，經(jīng)logistic 回歸分析孕周、體質(zhì)量指數(shù)、胎兒方位及姿勢(shì)、羊水分布均是4DUS+2DUS 檢查結(jié)果影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 logistic回歸分析4DUS+2DUS不同檢查結(jié)果影響因素

3 討論

胎兒顏面部檢查是孕期重要檢查內(nèi)容之一。數(shù)據(jù)顯示，胎兒顏面部畸形發(fā)生率約1.90%［4-5］。本研究亦發(fā)現(xiàn)596 例接受胎兒畸形篩查的孕婦中經(jīng)證實(shí)，胎兒顏面部畸形率3.69%，略高于上述研究，可能與病例選取范圍有關(guān)。2DUS 檢查是胎兒顏面部檢查主要技術(shù)，可顯示胎兒面部結(jié)構(gòu)形態(tài)、發(fā)育情況，但此技術(shù)在顯示、描述顏面部全貌、畸形特征層面存在局限性。因此，臨床需進(jìn)一步完善胎兒顏面部畸形篩查手段［6-8］。

4DUS 可多視角觀察胎兒發(fā)育狀態(tài)，已有研究表明，此項(xiàng)技術(shù)在胎兒畸形診斷中可獲取較理想的切面圖像，具較高敏感性及特異性，與常規(guī)2DUS 技術(shù)對(duì)比，診斷準(zhǔn)確率更高［9-11］。但臨床實(shí)際應(yīng)用中2DUS是4DUS的基礎(chǔ)，因此，前者無法被取代。本研究采用4DUS+2DUS 檢查發(fā)現(xiàn)，此方案檢查胎兒顏面部畸形診斷準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，充分佐證4DUS、2DUS聯(lián)合診斷胎兒面部畸形有效性及可行性。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，4DUS+2DUS 檢查優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在單鼻孔、鼻骨缺失、單純唇裂、唇腭裂、面裂等方面，與學(xué)者馬永［12］研究結(jié)果近似。分析主要原因?yàn)椋?DUS 無法提供冠狀面準(zhǔn)確信息，因此易出現(xiàn)漏診情況，而4DUS 可展現(xiàn)動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察過程，不僅能顯示胎兒立體結(jié)構(gòu)圖像，還可實(shí)時(shí)記錄胎兒在母體部分生理活動(dòng)與面部表情，根據(jù)胎兒實(shí)時(shí)活動(dòng)圖像判斷發(fā)育情況，清晰顯現(xiàn)胎兒面部、鼻子、眼睛等細(xì)小結(jié)構(gòu)，提高胎兒發(fā)育異常檢出率，降低對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)依賴性［13-14］。此外，4DUS+2DUS 篩查胎兒顏面部畸形中仍有部分漏診，因此，積極明確相關(guān)影響因素對(duì)進(jìn)一步提高此技術(shù)的診斷準(zhǔn)確率具有重要意義。本研究進(jìn)一步對(duì)比不同檢查結(jié)果孕婦及胎兒特征，孕周、體質(zhì)量指數(shù)、胎兒方位及姿勢(shì)、羊水分布層面有顯著差異。若胎兒顏面部無羊水可直接造成4DUS重建圖像模糊，影響診斷結(jié)果［15］；若孕周小則受胎兒發(fā)育程度影響，無法清晰顯示顏面部，而孕周大時(shí)，羊水量相對(duì)少，同樣影響圖像質(zhì)量［16］；孕婦較肥胖時(shí)因腹部脂肪組織較厚，影響超聲穿透能力；同時(shí)胎兒方位及姿勢(shì)必須合適，否則即便成像亦無法有效診斷。經(jīng)logistic回歸分析孕周、體質(zhì)量指數(shù)、胎兒方位及姿勢(shì)、羊水分布均是4DUS+2DUS 檢查結(jié)果影響因素，結(jié)合上述因素，本研究提出以下幾點(diǎn)建議：（1）肥胖時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用巧勁，適宜加壓，但注意勿用蠻力；（2）胎兒方位及姿勢(shì)不佳時(shí)可改變?cè)袐D體位或下床活動(dòng)后再檢查，或選擇其他適宜時(shí)間復(fù)查，確保成像條件；（3）檢查前詢問孕周，告知把握22～28周最佳檢查時(shí)間。此外，本研究亦存在一定不足，受樣本量影響，未檢出胎兒顏面部畸形孕婦僅3 例，可能影響logistic回歸分析結(jié)果，仍需后期進(jìn)一步探討。

綜上所述，4DUS+2DUS 檢查可提高孕婦胎兒顏面部畸形篩查準(zhǔn)確率，但同樣會(huì)受孕周、胎兒方位及姿勢(shì)等因素影響，臨床需重視。