張志忠

佳木斯市中心醫(yī)院泌外二部，黑龍江 佳木斯 154002

單純性腎囊腫是常見的腎囊腫性疾病，屬于良性病變，50 歲以上健康人群腎囊腫超聲檢出率達(dá)6.36%～24.00%［1-2］。囊腫體積較小或無癥狀者通常無需治療，當(dāng)囊腫壓迫集合系統(tǒng)時，可產(chǎn)生壓迫癥狀，并發(fā)出血、疼痛、感染等，需及時治療［3-4］。單純性腎囊腫常用治療方法有經(jīng)皮穿刺硬化劑治療、腎囊腫去頂減壓術(shù)等，前者容易復(fù)發(fā)，且對10 cm 以上的囊腫效果欠佳，臨床應(yīng)用受限［5-6］。常規(guī)開放腎囊腫去頂減壓術(shù)具有創(chuàng)傷大的不足，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)［7-8］。本研究采用腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)治療單純性腎囊腫，觀察其臨床效果及對患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)血清皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（AD）、去甲腎上腺素（NE）、血管緊張素Ⅱ（Ang-Ⅱ）水平、腎功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年1月佳木斯市中心醫(yī)院收治的70例單純性腎囊腫患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《實(shí)用泌尿外科學(xué)》［9］中單純性腎囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT、B 超、靜脈腎盂造影等證實(shí)。（2）既往無腎臟手術(shù)史。（3）囊腫與腎引流系統(tǒng)不相通。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎盞憩室。（2）合并惡性腫瘤。（3）合并自身免疫性疾病。（4）肝腎等臟器功能不全。（5）合并精神障礙。（6）妊娠、哺乳期患者。（7）先天性腎畸形。（8）存在活動性感染。（9）身體質(zhì)量指數(shù)≥28 kg/m2。按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組各35例。對照組男16例，女19例；年齡32～79 歲，平均年齡（52.65±4.36）歲；囊腫位置：左側(cè)16例，右側(cè)19 例；囊腫直徑4～14 cm，平均直徑（7.29±0.71）cm；單發(fā)29 例，多發(fā)6 例。觀察組男17 例，女18例；年齡30～77 歲，平均年齡（53.04±4.38）歲；囊腫位置：左側(cè)17 例，右側(cè)18 例；囊腫直徑4～15 cm，平均直徑（7.20±0.70）cm；單發(fā)30例，多發(fā)5例。兩組患者一般資料比較具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

對照組采用開放手術(shù)治療：采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取健側(cè)臥位，墊高腰橋。在11肋間或12肋下作15 cm的切口，逐層切開皮下組織，打開腎周脂肪囊，顯露囊腫。切開囊壁，完全排出囊液，切除囊壁頂部，電凝止血創(chuàng)面，用碘伏擦拭殘余囊腔，0.9%生理鹽水沖洗。分離帶蒂腎周脂肪縫合填塞囊腔防止復(fù)發(fā)。腎周留置引流管，縫合切口，包扎創(chuàng)面。

觀察組采用腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)治療：采用氣管插管全麻，患者取健側(cè)臥位，墊高腰橋。采用三孔法進(jìn)行手術(shù)，在腋后線12肋下緣切開1.5 cm，進(jìn)入腹膜后間隙，放入氣囊，注入500 mL空氣建立腹膜后工作間隙，5 min后取出。分別在腋前線肋緣下、腋中線髂脊上2 cm 處切開10 mm，置入10 mm Trocar。在第一個切口置入5 mm Trocar，注入CO2建立壓力1.8 kPa氣腹。置入腹腔鏡，腹腔鏡導(dǎo)引下切開腎周筋膜，分離腎周脂肪，顯露囊腫，游離囊腫顯露囊腫壁。剪開囊壁，完全排出囊液，檢查確認(rèn)囊腫與腎盂不相通，用碘伏處理囊腔，0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗。使用雙極電凝鉗電灼后切除囊壁頂部，降低氣腹壓力檢查有無活動性出血，分離帶蒂腎周脂肪縫合填塞囊腔。置入腎周引流管，縫合切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期情況：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、住院天數(shù)。（2）手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后12 h，采集外周靜脈血5 mL，1 500 r/min 離心10 min，取上清液。以電化學(xué)發(fā)光法檢測Cor，以放射免疫法檢測AD、NE、Ang-Ⅱ水平。（3）腎功能指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后12 h，取血清，采用肌氨酸氧化酶法檢測血肌酐（SCr）水平，采用谷氨酸脫氫酶連續(xù)監(jiān)測法測定尿素氮（BUN）水平。取中段尿液，使用日本SYSMEX 生產(chǎn)的UF-1000i尿沉渣分析儀測定尿紅細(xì)胞（RBC）、尿白細(xì)胞（WBC）含量。（4）并發(fā)癥：包括腰部疼痛、血尿、發(fā)熱感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況

兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量、下床活動時間、術(shù)后住院天數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況（±s）

組別觀察組（n=35）對照組（n=35）t值P值手術(shù)時間（min）51.32±6.77 49.09±6.19 1.437 0.155術(shù)中出血量（mL）15.69±3.53 70.46±10.35 29.631＜0.001下床活動時間（h）30.55±7.92 86.07±11.23 23.902＜0.001術(shù)后住院天數(shù)（d）7.64±1.05 13.39±2.31 13.406＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)情況

術(shù)后12 h，兩組患者血清Cor、AD、NE、Ang-Ⅱ水平均比術(shù)前升高，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)情況（±s）

a表示與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

時間術(shù)前觀察組（n=35）對照組（n=35）t值P值術(shù)后12 h觀察組（n=35）對照組（n=35）t值P值Cor（ng/mL）AD（ng/mL）NE（ng/mL）Ang-Ⅱ（pg/mL）199.63±22.19 202.12±21.75 0.474 0.637 0.14±0.02 0.13±0.03 1.641 0.106 259.93±17.54 261.45±19.26 0.345 0.731 51.22±6.51 50.93±6.92 0.181 0.857 245.01±20.34a 273.96±19.41a 6.092＜0.05 0.36±0.04a 0.52±0.06a 13.127＜0.05 345.79±19.30a 372.10±23.75a 5.086＜0.05 72.65±7.25a 85.91±8.97a 6.802＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后腎功能指標(biāo)情況

術(shù)后12 h，兩組患者血清SCr、BUN 和尿RBC、尿WBC比術(shù)前升高，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后腎功能指標(biāo)情況（±s）

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后腎功能指標(biāo)情況（±s）

a表示與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

時間術(shù)前觀察組（n=35）對照組（n=35）t值P值術(shù)后12 h觀察組（n=35）對照組（n=35）t值P值SCr（μmol/L）BUN（mmol/L）尿RBC（個/μL）尿WBC（個/μL）86.29±10.53 85.70±11.26 0.226 0.822 2.57±0.92 2.61±0.95 0.179 0.859 1.21±0.16 1.23±0.15 0.539 0.591 1.22±0.13 1.25±0.14 0.929 0.356 106.97±17.68a 139.65±20.20a 7.202＜0.05 5.02±1.95a 9.15±2.07a 8.592＜0.05 5.65±2.37a 10.46±3.45a 6.799＜0.05 20.72±5.76a 39.33±7.34a 11.800＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況

3 討論

腎臟是較易發(fā)生囊腫的器官，單純性腎囊腫可見于腎臟各個部位，多數(shù)沒有明顯的癥狀，發(fā)病的病理生理學(xué)機(jī)制、危險因素等尚未完全清楚，多數(shù)患者沒有特異性的臨床癥狀，不需特殊處理［10-11］。當(dāng)單純性腎囊腫體積較大或多發(fā)囊腫，或發(fā)生囊內(nèi)出血、并發(fā)感染等情況時，可引起腰部疼痛、胃腸道迷走神經(jīng)癥狀、腎積水、繼發(fā)性高血壓等，需進(jìn)行治療［12-13］。

單純性腎囊腫采用傳統(tǒng)開放手術(shù)療效可靠，手術(shù)成功率達(dá)100%，但通常需作15 cm左右的切口，創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后恢復(fù)慢，延長了住院時間，而且形成的瘢痕較大［14］。腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)能夠達(dá)到微創(chuàng)的效果，在腹膜后間隙注入空氣可形成理想的腹膜后工作間隙，而且腎周組織疏松，易于操作［15］。采用經(jīng)腰腹膜后途徑能夠避免損傷腹腔內(nèi)血管和重要臟器，而且容易處理腎臟背側(cè)面囊腫［16］。本研究中觀察組圍術(shù)期指標(biāo)更優(yōu)。提示腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)比傳統(tǒng)開放手術(shù)更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間。腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)采用經(jīng)腰腹膜后途徑可能不適用于體型過于肥胖或既往腎部手術(shù)導(dǎo)致腎囊腫局部粘連者，這是由于過于肥胖的患者腹膜后脂肪較多，不利于手術(shù)操作。使用雙極電凝鉗電灼、切除囊壁頂部時，注意不可電灼囊腫底部，否則可能會導(dǎo)致漏尿［17］。在切除囊壁時，要注意與腎實(shí)質(zhì)保持0.5 cm左右的距離，防止發(fā)生難以處理的活動性出血。

手術(shù)會影響人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，并可引起機(jī)體免疫遭到抑制，引起應(yīng)激反應(yīng)，且應(yīng)激反應(yīng)程度與手術(shù)創(chuàng)傷的范圍有關(guān)。Cor、AD、NE、Ang-Ⅱ是反映應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)，其中Cor 是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌的糖皮質(zhì)激素，AD、NE 是腎上腺髓質(zhì)合成和分泌的激素，在創(chuàng)傷刺激下，糖皮質(zhì)激素快速升高，下丘腦—垂體—腎上腺軸被激活，刺激Cor、AD 、NE大量產(chǎn)生［18］。Ang-Ⅱ是腎素—血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活的產(chǎn)物，RAS參與了應(yīng)激反應(yīng)過程［19］?；加心I臟疾病的患者由于交感神經(jīng)興奮程度較高，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度更明顯。本研究中術(shù)后12 h兩組患者血清Cor、AD、NE、Ang-Ⅱ水平均比術(shù)前升高，但觀察組低于對照組。提示與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，接受腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)的患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)更小，安全性更高。原因可能為腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)對患者創(chuàng)傷應(yīng)激更小，引起的炎癥反應(yīng)以及免疫抑制更小，可更好地保護(hù)免疫功能，因此可以避免炎癥反應(yīng)過強(qiáng)時對機(jī)體所致?lián)p傷，對機(jī)體影響較小。傳統(tǒng)開放手術(shù)切口長，創(chuàng)傷大，引起的炎癥反應(yīng)會進(jìn)一步對機(jī)體造成損傷，并可加重機(jī)體免疫抑制狀態(tài)，因此機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)更大［20-21］。本研究結(jié)果另顯示，術(shù)后12 h兩組患者血清SCr、BUN和尿RBC、尿WBC比術(shù)前升高，但觀察組低于對照組。提示，腎囊腫去頂術(shù)會對患者腎功能產(chǎn)生一定的影響，但腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)影響更小。本研究結(jié)果還顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)治療單純性腎囊腫具有出血少、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)應(yīng)激小、對腎功能影響小、并發(fā)癥少的優(yōu)勢。