秦中華 單一波 黃曉鋒 虞桂平

江蘇省江陰市人民醫(yī)院胸心外科，江蘇江陰 214400

在我國肺癌的發(fā)病率和死亡率均位于惡性腫瘤中的第一位，對人們的健康和生命構(gòu)成了很大的威脅[1]。隨著高分辨率CT 的普及和民眾體檢的推廣，越來越多的肺癌以肺結(jié)節(jié)的形式被檢出。與普通X 線片比較，高分辨率CT 對肺癌高危人群進(jìn)行篩查可使死亡率下降20%[2]。對于早期肺癌，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南推薦解剖性肺葉切除術(shù)仍是首選術(shù)式[3]。但是，越來越多的研究認(rèn)為，ⅠA 期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者，尤其是腫塊直徑≤2 cm，肺段切除術(shù)在保留更多有效肺組織的同時(shí)取得了和肺葉切除術(shù)相似的療效[4-5]。而這又帶來另一個(gè)問題：肺部結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)定位和段間平面的精準(zhǔn)界定。肺結(jié)節(jié)體積小、質(zhì)地軟，尤其是磨玻璃結(jié)節(jié)，傳統(tǒng)的定位方法已無法實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位[6]。肺支氣管血管重建隨著軟件的升級、技術(shù)的更新[7]，加上改良膨脹萎陷法和錐式肺段切除術(shù)的推廣[8]，均為精準(zhǔn)解剖性肺段切除術(shù)提供了理論依據(jù)和技術(shù)保障。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年1 月至2021 年6 月江蘇省江陰市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的90 例行肺段切除手術(shù)患者的臨床資料，其中術(shù)前行三維重建的45 例患者設(shè)為觀察組，術(shù)中采取改良膨脹萎陷法；另外45 例直接行肺段切除術(shù)的患者設(shè)為對照組，術(shù)中采取常規(guī)膨脹萎陷法。手術(shù)方式分為簡易肺段和復(fù)雜肺段，簡易肺段通常包括S1、S2、S1+2、S4+5、S6，其余則為復(fù)雜肺段。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[〔2018〕倫審研第（107）號）]。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)節(jié)直徑≤2 cm，位于肺野外2/3；②磨玻璃成分＞50%，倍增時(shí)間＞400 d；③腫瘤術(shù)前分期不超過T1N0M0；④肺功能達(dá)標(biāo)并接受胸腔鏡肺段切除術(shù)；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺結(jié)節(jié)考慮轉(zhuǎn)移瘤；②嚴(yán)重的胸腔粘連；③嚴(yán)重的精神疾??；④嚴(yán)重臟器病變或凝血功能異常。

1.3 資料重建及手術(shù)方法

觀察組患者胸部影像資料導(dǎo)入Mimics Medical 20.0 軟件，由手術(shù)小組共同進(jìn)行圖像重建，有疑問處請教高年資主任醫(yī)師。最終圖像可以為術(shù)者提供以下信息：①肺結(jié)節(jié)所處肺段；②術(shù)側(cè)肺動靜脈、支氣管的走行；③手術(shù)肺段結(jié)構(gòu)有無變異。兩組均采取單操作孔胸腔鏡手術(shù)，部分肺結(jié)節(jié)患者術(shù)前在CT 引導(dǎo)下行Hookwire 定位見圖1。

圖1 術(shù)前定位、重建及術(shù)中解剖示例

觀察組根據(jù)重建結(jié)果規(guī)劃手術(shù)路徑并制訂最佳手術(shù)方案，術(shù)中依規(guī)劃好的手術(shù)路徑解剖肺結(jié)節(jié)所處肺段的支氣管及動靜脈（圖1）；術(shù)中分離時(shí)沿血管鞘盡量向遠(yuǎn)端游離，盡可能保留段間靜脈。靶段平面通過改良膨脹萎陷法顯露，具體方法為：離斷靶段肺動脈后，術(shù)側(cè)鼓肺至復(fù)張然后健側(cè)單肺通氣，繼續(xù)進(jìn)行游離操作同時(shí)等待靶段肺平面顯露完全，記錄段顯時(shí)間。然后離斷段血管及段裂。

對照組術(shù)前不進(jìn)行三維重建，按常規(guī)開展手術(shù)，分離操作手法同觀察組，游離顯露段血管后予以切斷，靶段平面通過常規(guī)膨脹萎陷法顯露，具體方法為：離斷靶段支氣管后，術(shù)側(cè)鼓肺至復(fù)張然后健側(cè)單肺通氣，待段平面完全顯露后記錄段顯時(shí)間。然后離斷段裂。

1.4 觀察指標(biāo)

依據(jù)麻醉單和手術(shù)記錄統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、段顯時(shí)間，依據(jù)護(hù)理記錄統(tǒng)計(jì)胸管留置時(shí)間、胸引量及術(shù)后住院時(shí)間，同時(shí)記錄并發(fā)癥發(fā)生情況及病理資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用Mann-Whithey 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后情況比較

兩組患者均按照術(shù)前擬訂方案順利完成手術(shù)，對照組有1 例因動脈變異游離過程中出血較多而中轉(zhuǎn)開胸，所有患者均順利恢復(fù)出院。觀察組術(shù)后出現(xiàn)肺漏氣1 例、心律失常1 例；對照組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染2 例、肺漏氣4 例、心律失常1 例；上訴并發(fā)癥經(jīng)過對癥處理后均好轉(zhuǎn)。觀察組術(shù)中發(fā)現(xiàn)段門解剖結(jié)構(gòu)與術(shù)前重建資料大致相仿，兩組切緣均達(dá)到腫瘤學(xué)要求。兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)資料見表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組病理資料比較

觀察組炎癥病變2 例、不典型腺瘤樣增生1 例、原位腺癌3 例、微浸潤腺癌39 例；對照組炎癥病變1例、硬化性血管瘤1 例、纖維組織樣增生1 例、不典型腺瘤樣增生1 例、原位腺癌1 例、微浸潤腺癌40例；兩組腫瘤良惡性占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0，P＞0.05）。兩組采樣淋巴結(jié)均陰性。

3 討論

伴隨著對肺葉解剖結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步細(xì)化，肺段、肺亞段的概念研究不斷深入，肺段切除術(shù)也取得了相當(dāng)滿意的手術(shù)效果[9-12]，即使是復(fù)雜肺段切除術(shù)，仍顯示出與簡單肺段切除術(shù)相當(dāng)?shù)男g(shù)后肺功能[13]。與肺葉切除術(shù)比較，復(fù)雜肺段切除術(shù)可以顯著保留肺功能，與楔形切除術(shù)比較不會導(dǎo)致明顯的功能障礙[14]。日本臨床腫瘤研究組開展的0802 這一研究的長期結(jié)果提示：對于腫瘤大小≤2 cm，CTR＞0.5 的周圍型NSCLC患者，肺段切除術(shù)有望取代肺葉切除術(shù)成為周圍型NSCLC 的優(yōu)選手術(shù)方式[15]。我院胸心外科在統(tǒng)計(jì)了2012—2015 年收治的181 例T1bN0M0NSCLC 患者的手術(shù)資料后認(rèn)為，胸腔鏡肺段切除預(yù)后和肺葉切除相似，但肺段切除的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，與肺葉切除相比優(yōu)勢更明顯[16]。

3D-CTBA 的可視化解剖可以全方位的顯示肺段平面的解剖結(jié)構(gòu)及支氣管、血管的走行和毗鄰關(guān)系，明確病灶所在的肺段，從而制訂更為合理的手術(shù)方案和路徑，避免誤傷肺段血管及支氣管而影響其通氣功能，對實(shí)施精準(zhǔn)手術(shù)治療起著重要的作用[17-18]。此外，段間平面的確定對于肺段切除術(shù)也是極為重要的[19-23]。由于相鄰肺段之間沒有可識別的解剖邊界，導(dǎo)致靶向肺段的精準(zhǔn)切除有較高難度[24-25]。段間平面若顯露不準(zhǔn)確，則可能造成靶段肺不能完整切除，導(dǎo)致切緣不夠進(jìn)而影響療效；也可能造成毗鄰肺段切除過多，導(dǎo)致肺功能損失影響術(shù)后肺通氣與換氣功能進(jìn)而導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降[26-27]。段間靜脈走行于段間肺組織內(nèi)，是段平面的天然分界線，也是解剖性肺段切除術(shù)的解剖標(biāo)志[28]。本研究觀察組患者完成三維重建后，診療小組術(shù)前會再次對手術(shù)患者進(jìn)行分析，仔細(xì)觀察有無變異血管并結(jié)合重建的三維圖像模擬手術(shù)進(jìn)程，術(shù)中參照術(shù)前模擬方案進(jìn)行解剖及游離，盡可能地向遠(yuǎn)端顯露段間靜脈以方便辨識肺段平面。手術(shù)模擬演練起到了一個(gè)很好的預(yù)判作用，同時(shí)在術(shù)中為術(shù)者起到了類似“導(dǎo)航”的作用。

本研究中兩組段間平面顯露時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），時(shí)間15～17 min，但改良膨脹萎陷法等待段顯的同時(shí)還可以繼續(xù)進(jìn)行游離操作，并沒有浪費(fèi)手術(shù)時(shí)間，而常規(guī)膨脹萎陷法是在游離操作結(jié)束之后等待段顯，二者時(shí)間的利用度上還是有差別的。另外，常規(guī)膨脹萎陷法需要較大的膨肺通氣壓力，可能會導(dǎo)致氣道損傷，而且在段平面沒有充分顯露前鄰近段的支氣管或靜脈很容易被誤斷，而改良膨脹萎陷法需要的膨肺壓力較小，等待段顯期間可以進(jìn)行充分的游離，在清晰顯露段平面后再離斷支氣管及靜脈，提高了操作的安全性。改良膨脹萎陷法相比使用吲哚菁綠耗時(shí)長[29]，但是操作簡便，無需額外注射藥物，減輕了患者負(fù)擔(dān)及風(fēng)險(xiǎn)。本研究中觀察組患者術(shù)前行三維A 重建以明確肺結(jié)節(jié)所在肺段及靶段支氣管和血管走行，術(shù)中發(fā)現(xiàn)段門解剖結(jié)構(gòu)與術(shù)前重建資料大致相仿，研究結(jié)論顯示較對照組而言，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，尤其體現(xiàn)在肺漏氣方面，肺段界限辨別準(zhǔn)確能夠盡可能地減少肺粗面的產(chǎn)生，從而降低了肺漏氣情況的發(fā)生。同樣，術(shù)前三維重建了解血管走行可以避免術(shù)中面對突然的變異血管甚至意外出血的發(fā)生。研究結(jié)果顯示，術(shù)前三維重建組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、胸引管留置時(shí)間等重要圍手術(shù)期指標(biāo)上均有一定的優(yōu)越性。

綜上所述，術(shù)前三維重建聯(lián)合術(shù)中改良膨脹萎陷法有助于術(shù)者實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)解剖性肺段切除術(shù)，有助于患者快速康復(fù)。