劉蕓霖 趙海濱 王 超 侯季秋 李睿一 燕莎莎

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100078

雙心疾病是指具有類似與不良情緒、心境相關(guān)的心血管軀體癥狀，伴或不伴器質(zhì)性心血管疾病[1]。研究資料顯示，綜合醫(yī)院的心血管門診約1/3 的患者存在心血管疾病的同時(shí)合并有心理問題[2]；同理，心理問題如長(zhǎng)時(shí)間得不到疏導(dǎo)會(huì)誘發(fā)或加重心血管疾病。西醫(yī)治療雙心疾病主要采用心血管藥物聯(lián)合抗焦慮、抗抑郁藥物，然而抗抑郁西藥常與心血管藥物發(fā)生相互作用，并且在降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)方面的作用存在爭(zhēng)議，自愿接受抗抑郁治療的患者比例更是嚴(yán)重不足[3]。相比較而言，中醫(yī)治療雙心疾病的經(jīng)方種類繁多，效果顯著[4]。

趙海濱教授系北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師，博士及博士后導(dǎo)師，是首都中青年名中醫(yī)，中醫(yī)“雙心學(xué)說”創(chuàng)立者，他精心于中醫(yī)藥防治心血管疾病及雙心疾病二十余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)雙心醫(yī)學(xué)見解獨(dú)到。趙海濱教授認(rèn)為雙心疾病普遍存在瘀為基、熱為漸、虛為樞、滯為擾的病機(jī)和動(dòng)態(tài)演變過程[5]，一般早期癥狀較輕，而一旦出現(xiàn)較明顯抑郁情緒，則多集中表現(xiàn)在病程較長(zhǎng)的后期階段，對(duì)身心危害較大，預(yù)后較差。因此，及時(shí)歸納雙心疾病尤其是后期的病因病機(jī)并盡早醫(yī)療和心理干預(yù)，避免病情加重是目前比較急迫的課題。筆者有幸?guī)煆内w海濱教授，受益良多，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)案將其診治雙心疾病經(jīng)驗(yàn)闡述如下。

1 雙心疾病后期的病因病機(jī)

雙心醫(yī)學(xué)理念由著名教授胡大一率先提出，從20 世紀(jì)末開始在我國(guó)醫(yī)學(xué)界發(fā)軔。經(jīng)過多年發(fā)展，雙心醫(yī)學(xué)受到越來(lái)越多醫(yī)師和患者的重視。然各家經(jīng)驗(yàn)互參，關(guān)于雙心疾病治法指導(dǎo)的學(xué)術(shù)研究多從疏肝解郁、健脾化濕、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、活血化痰、益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎寧心論述，尚未總結(jié)出疾病的共性病因病機(jī)、治法規(guī)律和動(dòng)態(tài)演變過程。

少陰經(jīng)為心腎二臟所主，心腎陰陽(yáng)相濟(jì)，雙心疾病后期往往心腎同病，陽(yáng)氣俱虛。故少陰“本經(jīng)自病”特指病變發(fā)展至心、腎二臟后期危重階段[6]。趙海濱教授認(rèn)為雙心疾病發(fā)病過程符合由表及里、由淺入深的規(guī)律[6]，雙心疾病的病機(jī)普遍存在瘀熱虛滯的演變過程，治療上應(yīng)辨病分期，實(shí)證以清利為主，虛證以補(bǔ)養(yǎng)為主[5]。

1.1 心腎陽(yáng)損、心神失養(yǎng)

少陰本熱標(biāo)寒，少陰之為病，從標(biāo)化寒或從本化熱、從陰化寒者多，從陽(yáng)化熱者少[7]。趙海濱教授臨床發(fā)現(xiàn)，雙心疾病發(fā)展至后期往往以老年人居多，這是因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，尤其是心臟病的病程延長(zhǎng)，腎陽(yáng)先衰，殃及心陽(yáng)，心神失養(yǎng)，從而出現(xiàn)抑郁等神志癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過科學(xué)手段已印證了腎陽(yáng)虛是抑郁癥發(fā)病的重要病機(jī)[8]。腎陽(yáng)是生命活動(dòng)的原動(dòng)力，能激發(fā)機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育，促進(jìn)新陳代謝，影響機(jī)體衰老進(jìn)程。線粒體作為細(xì)胞賴以生存的能量核心，為各種細(xì)胞活動(dòng)提供能量支持[9]，其能量代謝的水平和狀態(tài)直接影響著細(xì)胞生理活動(dòng)和人體機(jī)能活動(dòng)[10]。這個(gè)功能與腎陽(yáng)調(diào)節(jié)機(jī)體臟腑功能和增強(qiáng)機(jī)體活動(dòng)的作用類似，因此可認(rèn)為線粒體能量代謝障礙與腎陽(yáng)虛證的臨床常見證候存在相關(guān)性。此外，有研究表明，因線粒體損傷導(dǎo)致的能量代謝障礙可能是抑郁癥關(guān)鍵的發(fā)病機(jī)制[11]，由此推斷腎陽(yáng)虛衰與抑郁癥發(fā)病存在相關(guān)性[8]。

1.2 陽(yáng)微陰弦、心氣郁滯

心主神志調(diào)控全身精神活動(dòng)，心主血脈維系全身氣血運(yùn)行。趙海濱教授認(rèn)為雙心疾病是人體臟腑氣血功能失常在“心主血脈”和“心主神明”兩方面的反映。一方面，心臟無(wú)火，痰瘀等病理產(chǎn)物滋生，上遏心陽(yáng)，胸陽(yáng)不展而發(fā)為血脈??；另一方面，心神以清明為要，心腎陽(yáng)衰，臟腑無(wú)火，易生寒凝、痰飲、瘀血等陰邪，邪阻心脈導(dǎo)致心氣郁滯；或邪阻脈絡(luò)日久生內(nèi)熱，邪熱交結(jié)，阻礙氣的運(yùn)行，變生情志病。此為陽(yáng)微陰弦形成根本，真陽(yáng)虛弱，“責(zé)其極虛故也”。

綜上，趙海濱教授結(jié)合臨床實(shí)踐及前人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為“虛滯”是雙心病發(fā)展至后期的核心病機(jī)：瘀熱搏結(jié)日久，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，心腎陽(yáng)氣暗耗，心神失養(yǎng)，氣機(jī)無(wú)力運(yùn)動(dòng)而氣滯；或陽(yáng)微陰弦，留痰生瘀，氣機(jī)不暢以致氣滯，焦慮抑郁等情志癥狀由生。由此，歸納概括出雙心疾病后期“心腎陽(yáng)衰，心神失養(yǎng)”“陽(yáng)微陰弦、心氣郁滯”的核心病機(jī)。

2 雙心疾病后期的治法治則

2.1 以證統(tǒng)病，溫補(bǔ)心腎

張仲景《傷寒雜病論》開辨證論治，病證結(jié)合之先河并創(chuàng)立了“病下系證，證下列方，方隨證出，隨證治之”的診療思想。趙海濱教授取精用宏，應(yīng)用“病證結(jié)合論治模式”診治雙心疾病，以雙心疾病基本病機(jī)演變過程為綱，以每一時(shí)期不同證型為目，同時(shí)兼顧疾病的特殊性，確定整體治則和專方專藥，辨病辨證結(jié)合，將雙心疾病的病理變化過程清晰化，增強(qiáng)臨床診療能力。雙心疾病后期可見胸痹、抑郁等諸多疾病，治療應(yīng)歸納疾病證候共性，緊扣階段性核心病機(jī)，以證為出發(fā)點(diǎn)，方用四逆湯溫補(bǔ)心腎陽(yáng)氣為主，腎陽(yáng)得扶能“主動(dòng)”緩解低下、壓抑、淡漠等低動(dòng)力狀態(tài)；還能蒸騰腎水上濟(jì)心火，心火不亢則焦躁、失眠得消；腎陽(yáng)化生腎精充養(yǎng)腦髓，神明得養(yǎng)；腎陽(yáng)可助肝氣疏泄，溫陽(yáng)旨在恢復(fù)人體氣機(jī)正常運(yùn)動(dòng)，使陰陽(yáng)之氣升降有序，抑郁癥狀方除[8]。

對(duì)于辨證，趙海濱教授認(rèn)為可以簡(jiǎn)而化之，將證型的分類回歸到最基礎(chǔ)的六經(jīng)八綱辨證和臟腑辨證，既簡(jiǎn)化證型和辨證過程，又不失中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的總體把握。六經(jīng)來(lái)自八綱，六經(jīng)既辨，則表里分而陰陽(yáng)判[12]。雙心疾病老年患者素體虛弱，身體機(jī)能低下，外感常作少陰病形，出現(xiàn)但欲寐、肢冷、脈沉等證。少陰病位在表本不致死，但病情屬陰、屬寒、屬虛，維持在表時(shí)間短暫，二三日后即可傳里或半表半里，且少陰病傳太陰者多，若少陰太陰合病，則吐、利、厥逆等重癥隨之而至，病情危重，應(yīng)把握時(shí)機(jī)解外，使之不傳太陰，既傳太陰當(dāng)用四逆湯加減急溫其里[12-13]。

2.2 活血行氣、養(yǎng)心安神

趙海濱教授將血脈之疾和神明之病視為一體，主張雙心同治，自擬雙心方。雙心為病，皆因“瘀熱”損于血脈之心，“虛滯”損于神明之心。雙心方活血清心以清“瘀熱”，治療血脈之心，抑制S100A9/NLRP3 炎癥小體活化誘發(fā)的炎癥反應(yīng)；養(yǎng)心調(diào)神行氣以調(diào)“虛滯”，治療神明之心，改善線粒體能量代謝障礙導(dǎo)致的低動(dòng)力狀態(tài)，達(dá)到雙心同治之效。

雙心學(xué)說理論可由現(xiàn)代研究心肌梗死后炎癥反應(yīng)引起線粒體能量代謝障礙佐證，研究認(rèn)為心肌梗死后全身性炎癥反應(yīng)激活及其介導(dǎo)的線粒體能量代謝障礙導(dǎo)致的機(jī)體低動(dòng)力狀態(tài)與心肌梗死后抑郁關(guān)系密切[14]。S100A9/NLRP3 炎癥小體活化誘發(fā)瀑布式炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致心功能惡化，對(duì)應(yīng)“瘀熱”損傷血脈之心，心無(wú)力泵血，心功能惡化[15-16]；炎癥反應(yīng)引起線粒體能量代謝障礙，機(jī)體處于低動(dòng)力狀態(tài)，對(duì)應(yīng)“虛滯”損傷神明之心，心神失養(yǎng)發(fā)為郁病。

3 雙心疾病后期的用藥經(jīng)驗(yàn)

3.1 巧用經(jīng)方

趙海濱教授傳承張仲景之學(xué)，善用經(jīng)方，他認(rèn)為雙心疾病后期核心病機(jī)皆因心腎陽(yáng)虛而起，陽(yáng)微陰弦則心氣郁滯；陽(yáng)虛失溫則心神不養(yǎng)，情志病由生，當(dāng)溫補(bǔ)心腎。四逆湯主治三陰寒證，凡疾病發(fā)展到三陰階段，心脾腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛嚴(yán)重都可應(yīng)用。四逆湯既能治療少陰病寒氣郁閉證之惡寒厥逆、脈微、但欲寐；也能治療與少陰經(jīng)相關(guān)寒郁性情志病[17]。振奮少陰元陽(yáng)是調(diào)暢全身氣機(jī)的關(guān)鍵，也是治療寒郁性情志病的基本原則[18]。姜附辛熱藥物，既能屢起沉疴、起死回生，啟動(dòng)人體少陰真陽(yáng)之氣流于相應(yīng)臟腑經(jīng)絡(luò)，緩解積冷之氣上攻于心，經(jīng)脈攣縮導(dǎo)致的心痛；又能治療心腎之陽(yáng)衰憊所致的精神萎靡不振或氣機(jī)不調(diào)、陽(yáng)氣不升導(dǎo)致的低落抑郁；對(duì)少陰陰寒內(nèi)盛、陽(yáng)氣浮越、上擾心神的煩躁不得眠也適用。此外，趙海濱教授善將補(bǔ)氣、溫陽(yáng)藥整合應(yīng)用，配伍人參、黃芪等固本培元，使氣血調(diào)和，邪不為害[19]。

3.2 專病專方

趙海濱教授結(jié)合現(xiàn)代生物學(xué)內(nèi)涵和傳統(tǒng)中醫(yī)病機(jī)，自擬雙心方專病專用。雙心方由丹參、百合、酸棗仁等藥組成，四藥精煉，共奏活血清心、養(yǎng)心安神之功?！秴瞧毡静荨费缘ⅰ爸涡母雇础?，《滇南本草》言丹參“補(bǔ)心定志，安神寧心”，方用丹參為君活血化瘀、寧心安神。趙海濱教授認(rèn)為針對(duì)雙心疾病后期陽(yáng)氣虧虛的老年患者，可酌情減寒涼之丹參，改紅花、桃仁活血化瘀?！秳e錄》言酸棗仁“主煩心不得眠”，方用酸棗仁為臣養(yǎng)血調(diào)神?！度杖A子本草》言百合“安心，定膽，益志，養(yǎng)五臟”，方用百合為佐助丹參清心熱，又助酸棗仁養(yǎng)陰血。此外，趙海濱教授還強(qiáng)調(diào)，在臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的伴隨癥狀辨證加減。針對(duì)陽(yáng)虛不化所內(nèi)生的水濕痰飲，趙海濱教授常加白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)健脾利水；佩蘭、藿香芳香化濕、清祛濕熱；痰瘀阻滯、氣機(jī)不暢，加陳皮、砂仁、厚樸、蘇梗暢調(diào)氣機(jī)；氣郁重而瘀血難消，加土鱉蟲、水蛭破血逐瘀；夜寐不寧，焦慮煩躁加生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神。

4 驗(yàn)案舉例

患者，男，80 歲，2022 年6 月27 日就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院。主訴：心悸伴抑郁三年余，數(shù)年前因家人病故，悲痛欲絕，出現(xiàn)心中悸動(dòng)不安?？滔伦C：心悸，憂思抑郁，欲寐懶言，肢冷便溏，小便不利，舌暗紅，苔白滑，脈沉澀。廣泛性焦慮量表-7（generalized anxiety disorder-7，GAD-7）為6 分，抑郁癥篩查量表（patient health questionnaire-9，PHQ-9）為11 分。既往冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈術(shù)后20年。西醫(yī)診斷：焦慮抑郁（輕度），神經(jīng)衰弱，冠心病，經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后。中醫(yī)診斷：心悸（腎陽(yáng)虛衰，瘀阻心脈）予四逆湯合雙心方加減。方藥：制附子10 g、干姜15 g、甘草6 g、丹參30 g、百合30 g、酸棗仁45 g、茯苓15 g、遠(yuǎn)志10 g、菖蒲20 g、三七粉6 g、黃芪30 g。14 劑，1 劑/d，水煎分早晚服用。

二診：2022 年7 月11 日。服6 劑后怕冷、心悸好轉(zhuǎn)，盡劑，心悸止，周身怕冷緩解，大便溏，左踝輕度腫脹，動(dòng)則氣短，舌脈同前。GAD-7 為5 分，PHQ-9 為9分。原方加山萸肉30 g、檳榔20 g、仙鶴草45 g、貫葉金絲桃30 g、刺五加30 g。繼服14 劑，諸癥解，2 個(gè)月后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

按：患者年老，元陽(yáng)衰憊，因情志刺激傷心，少陰陽(yáng)光不振，陰寒用事而發(fā)病，脈證所見為少陰寒化證，法當(dāng)直切病機(jī)，散陰霾，復(fù)命門之火，則諸癥得陽(yáng)氣復(fù)生而愈，以四逆輩加減論治，同時(shí)注重心理疏導(dǎo)確保效果。寒淫于內(nèi)，治以辛熱而散寒郁，附子為君，得厥陰風(fēng)木和少陰君火之氣而大辛大熱，為補(bǔ)益先天命門真火第一要?jiǎng)?，腎陽(yáng)生鼓動(dòng)腎陰升而心陽(yáng)自降，全身陰陽(yáng)水火和諧，氣機(jī)調(diào)暢[20-21]。干姜為臣，辛溫散寒，元陽(yáng)得復(fù)則氣機(jī)升降有序，郁證解。炙甘草為佐使，甘溫運(yùn)脾則全身臟腑經(jīng)脈虛寒自除。合雙心方丹參為君，加三七粉活血行氣治血脈之心，酸棗仁為臣、百合為佐，養(yǎng)心安神治神明之心。針對(duì)陽(yáng)虛日久水氣不化而成水腫，合茯苓健脾利水；患者為輕度焦慮抑郁狀態(tài)，加菖蒲、遠(yuǎn)志安神定志；加黃芪固本培元，益氣溫陽(yáng)。二診病情好轉(zhuǎn)，但左踝輕度腫脹，仍便溏，守方加山萸肉補(bǔ)益肝腎，收斂固澀，檳榔行氣利水；動(dòng)則氣短，加仙鶴草補(bǔ)虛益心氣；結(jié)合相關(guān)量表評(píng)分，診斷為輕度焦慮抑郁狀態(tài)，加刺五加、貫葉金絲桃解郁調(diào)神，諸藥合用，治而取效。

5 小結(jié)

趙海濱教授認(rèn)為雙心疾病后期以“虛滯”為核心病機(jī)，以心腎陽(yáng)虛貫穿始終，心腎陽(yáng)損則心神失養(yǎng)、邪氣內(nèi)生、心氣郁滯，產(chǎn)生抑郁情緒。治療應(yīng)溫補(bǔ)心腎、活血養(yǎng)心、調(diào)暢氣機(jī)，方用四逆湯合自擬雙心方加減。雙心方全方用藥精煉，藥效集中。經(jīng)本團(tuán)隊(duì)努力，其臨床效果及部分機(jī)制已經(jīng)從臨床研究、實(shí)驗(yàn)研究、數(shù)據(jù)挖掘、蛋白組學(xué)、藥物質(zhì)譜、入血成分和網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)等方面得到證實(shí)[22-26]。部分現(xiàn)代生物學(xué)內(nèi)涵仍在進(jìn)一步研究中。本文通過介紹趙教授治療雙心疾病的方法與思路，以期充實(shí)雙心理論和抑郁癥傳統(tǒng)中醫(yī)治法，為臨床雙心疾病的治療開拓思路和證據(jù)。