周盼盼 崔應(yīng)麟

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450002；2.河南省中醫(yī)院名醫(yī)堂，河南鄭州 450002

腦梗死（cerebral infarction，CI）是由腦部血流中斷或減少，引起腦組織缺血、缺氧壞死或軟化的一種疾病。缺血性腦卒中又稱為CI，近年來發(fā)病日趨年輕化，且致殘率較高，占我國腦卒中69.6%～70.8%[1-2]。近年來，隨著人們生活方式的改變，CI 發(fā)病率逐年上升。急性期發(fā)病率可達(dá)50%～80%，急性期過后，患者通常會(huì)遺留不同程度的神經(jīng)功能損害。研究發(fā)現(xiàn)，CI 后70%～80%患者無法獨(dú)立生活[3]，由此可知CI 恢復(fù)期的治療在促進(jìn)功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量方面尤為重要。

崔應(yīng)麟教授為已故全國首批名老中醫(yī)石冠卿教授的弟子，后師從國醫(yī)大師王琦教授，為第二屆全國名中醫(yī)，是第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、國家重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人，從事臨床、教學(xué)、科研工作三十余年，研讀經(jīng)典，皓首窮經(jīng)，窮究醫(yī)理，重視氣血理論，對CI 的發(fā)生發(fā)展有獨(dú)特的見解。筆者有幸侍診于側(cè)，得崔教授方術(shù)，習(xí)張仲景思想，現(xiàn)將崔教授辨治本病的學(xué)術(shù)思想予以梳理，以饗同道。

1 病因病機(jī)

CI 屬于中醫(yī)缺血性中風(fēng)范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載為“薄厥、偏枯、大厥”等。歷代醫(yī)家對其病因病機(jī)有不同的論述，隋代巢元方在《諸病源候論》中指出“風(fēng)偏枯者，由血?dú)馄摚瑒t腠理開，受于風(fēng)濕”，指出內(nèi)虛邪中所致中風(fēng)。唐代孫思邈提出“名利是務(wù)，財(cái)色為心”指出中風(fēng)多由勞心傷神、飲食等引起。元代李東垣言“中風(fēng)者，非外來風(fēng)邪，乃本氣自病也”，提出了內(nèi)風(fēng)學(xué)說。朱丹溪認(rèn)為：“有風(fēng)病者非風(fēng)也”……痰生熱，熱生風(fēng)，從痰熱生風(fēng)角度闡述中風(fēng)?！泵鞔鷱埦霸勒J(rèn)為“內(nèi)傷積損”為中風(fēng)的主要病機(jī)。清代葉天士主張“氣虛血瘀”為中風(fēng)的主要病因病機(jī)，并創(chuàng)立了“補(bǔ)陽還五湯”。近年來，許多學(xué)者通過大量的臨床觀察和試驗(yàn)研究，認(rèn)為正氣虛弱、肝腎虧損、痰瘀阻滯腦絡(luò)是CI 的主要病機(jī)。崔教授從元?dú)饨嵌瘸霭l(fā)，在傳統(tǒng)虛、痰、瘀等病理因素的基礎(chǔ)上，提出“濁”邪為患的新觀點(diǎn)，認(rèn)為“元?dú)馓澨摗睘镃I 發(fā)生、轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，且“元?dú)馓澨摗必灤┯贑I 病程的各個(gè)時(shí)期，虛、瘀、痰、濁為CI 的主要病理因素，“元?dú)馓澨?，瘀濁阻絡(luò)”為其主要病機(jī)。

崔教授認(rèn)為元?dú)鉃樯?，是人體生命活動(dòng)的根本動(dòng)力。元?dú)馓澨?，則無力推動(dòng)血行，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣虛則血液停滯脈絡(luò)而為瘀；元?dú)馓澨摚K腑功能失調(diào)，脾失運(yùn)化，肺失宣肅，肝失疏泄，三焦水道不利等導(dǎo)致水谷失于健運(yùn)，清濁升降失常，精微不化，痰濁釀生，痰瘀互結(jié)，日久蘊(yùn)毒化熱；血不利則為水，瘀水濁邪，阻礙氣機(jī)，腦氣不利，腦脈失養(yǎng)，進(jìn)一步導(dǎo)致痰、瘀、熱、毒等邪氣的產(chǎn)生，閉阻腦竅，加重病情。故“元?dú)馓澨?，瘀濁阻滯”為CI 的核心病機(jī)，臨證當(dāng)從虛、瘀、痰、濁4 個(gè)方面進(jìn)行辨證。

1.1 元?dú)馓澨摚俨≈?/h3>

《素聞》言：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣[4]?！敝赋鲈?dú)馓澨撌抢夏耆税l(fā)病的原因。元?dú)馓澨摚瑒t諸臟之氣皆不足，臟腑功能受損，日久隨著年齡增長，導(dǎo)致疾病發(fā)生。崔教授認(rèn)為過勞、久臥均能損傷元?dú)猓换蚣毙云诖罅亢疀鏊幬飸?yīng)用，也可造成元?dú)鈸p傷，導(dǎo)致元?dú)馓澨?。元?dú)馓澨?，不能氣化津液，津液停滯為痰濁，痰濁阻脈瘀血形成。

1.2 痰瘀阻滯，脈絡(luò)不利

“百病皆由痰做祟，中風(fēng)未由不成于痰者”[5]?！堆C論》：“須知痰水之壅，皆由瘀血使然?！盵6]崔教授認(rèn)為痰、瘀是本病發(fā)生的核心因素，由于現(xiàn)代人飲食方式改變，飲食不節(jié)，內(nèi)傷脾胃，而生濕痰濁，或老年人脾胃虛弱，運(yùn)化功能減退，均可導(dǎo)致精微不化，釀濕生痰。痰濕黏滯，膠固難化，留滯脈絡(luò)，阻礙氣血運(yùn)行，血不利必為瘀，痰瘀互結(jié)，阻滯脈絡(luò)。

1.3 痰瘀濁邪，加重病情

在CI 的發(fā)生發(fā)展過程中，痰濁、瘀血相繼生成，相互為患。崔教授認(rèn)為痰瘀日久亦生痰、生濁，濁既包括痰濁，也包括血濁，是重要的病理產(chǎn)物和致病因素。瘀濁日久，醞釀化熱、化毒等，毒損腦絡(luò)，則可進(jìn)一步加重CI 的病理進(jìn)展。

2 治則治法

2.1 補(bǔ)益元?dú)猓粤⑵浔?/h3>

臨床中患者常出現(xiàn)氣短乏力、自汗出、易疲勞、周身無力等癥狀，崔教授認(rèn)為此以元?dú)馓潛p為主?；颊咭栽?dú)馓澨摓榛A(chǔ)，加之病后肢體活動(dòng)不利，長期臥床，鍛煉不足，此以元?dú)馓澨摳?。《脾胃論》：“脾胃之氣即傷，而元?dú)庖嗖荒艹??！盵7]腎為先天之本，腎精充盛，則元?dú)獬渥?，元?dú)馍珊蟊仨毜玫胶筇焖鹊某漯B(yǎng)，脾胃為后天之本，脾氣健旺，元?dú)獾贸洹４藿淌谡J(rèn)為CI 病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為元?dú)馓澨摚委煏r(shí)注重補(bǔ)益元?dú)?，補(bǔ)脾益腎，以培植本元。腎精充盛，則諸臟之精氣皆充盛，臟腑功能正常；脾氣健旺，氣血化源充足，臟腑、肢體、腦絡(luò)皆得滋養(yǎng)。脾腎功能強(qiáng)盛，元?dú)獬涫ⅲ瑒t血行有力，有利于消除脈中瘀血；元?dú)獬渥?，肺得宣肅，肝得疏泄，脾得以運(yùn)化，三焦得以通利，有助于津液的輸布運(yùn)行；氣能生血，元?dú)獬渥悖嘤兄谛卵纳?。元?dú)庥袦仂阒?，濁為陰邪，得溫則化，元?dú)獬渥?，痰濁之邪得溫而化。因此，臨床治療時(shí)采用性溫之紅參以大補(bǔ)元?dú)猓鏆鈹z血。

2.2 通絡(luò)祛濁，以治其標(biāo)

崔教授指出瘀血、痰濁、氣滯等為CI 標(biāo)實(shí)之邪，在治療時(shí)尤要注重活血化瘀、通絡(luò)祛濁藥物的應(yīng)用。臨床患者常表現(xiàn)為口角流涎、舌質(zhì)暗，有瘀點(diǎn)、瘀斑等。針對這一病機(jī)，崔教授在論治CI 時(shí)采用丹參、三七活血化瘀之品，既有活血止血雙向調(diào)節(jié)之功，以祛脈中瘀血，又不損傷機(jī)體正氣，有助于新血的生成；同時(shí)配伍水蛭、土元等蟲類藥物既加強(qiáng)丹參、三七植物藥的活血化瘀之功，又借其性味走竄之性，助藥效行遍周身，逐瘀與通絡(luò)并重，有利于瘀血、頑痰的祛除，此外，佐以大黃逐瘀通經(jīng)利濕，使?jié)駶嶂皬南露睢ＶT藥合用，使瘀濁祛，脈道通，新血生，腦竅得以濡養(yǎng)，有利于CI 患者的恢復(fù)。因此，在治療CI 時(shí)注重以通絡(luò)祛濁為原則，靈活運(yùn)用活血化瘀、祛濁類藥物。

3 用藥經(jīng)驗(yàn)

3.1 經(jīng)驗(yàn)用方

“益氣通脈方”是崔教授根據(jù)CI“元?dú)馓澨?，瘀濁阻絡(luò)”這一核心病機(jī)所創(chuàng)，臨床效果顯著。由紅參、丹參、三七、土元、水蛭、大黃組成。紅參大補(bǔ)元?dú)狻⑼鷼庑醒?，為君藥。丹參活血化瘀、通?jīng)止痛，三七散瘀止血、消腫定痛，活血祛瘀而不傷正，共為臣藥。土元、水蛭破瘀通經(jīng)、通利血脈，皆為蟲類藥物，皆具走竄之性，助藥以行全身。大黃逐瘀通經(jīng)、瀉下利濕，與土元、水蛭共為佐藥。濕濁之邪性趨下，方中配伍大黃既能使?jié)駶嵝皻鈴南露?，又有活血化瘀之功。本方諸藥合用，使氣旺血行、瘀濁祛、脈絡(luò)通、新血生。

3.2 根據(jù)病程和證候變化，隨證加減

崔教授強(qiáng)調(diào)臨床用藥要靈活，在論治CI 時(shí)要根據(jù)患者病程及證候變化予以加減應(yīng)用，CI 隨著所處時(shí)期的不同，會(huì)出現(xiàn)痰瘀化熱、化毒等病理變化，而不同時(shí)期，病理性質(zhì)也不同。急性期以風(fēng)、痰、瘀等標(biāo)實(shí)之邪為主，恢復(fù)期及后遺癥期以虛、瘀為主。因此，臨床治療時(shí)在補(bǔ)益元?dú)狻㈧铕鐾ńj(luò)的基礎(chǔ)上，還要根據(jù)患者兼癥靈活加減施治。痰瘀化熱者配伍黃芩、貝母、瓜蔞等清化痰熱；痰瘀化毒、熱毒明顯者，配伍黃連、黃芩、梔子等以瀉火解毒。肝陽偏亢、風(fēng)痰上擾者，加用天麻、鉤藤、半夏、天南星等以平肝潛陽、化痰熄風(fēng)；痰熱腑實(shí)者，常采用大黃、芒硝、瓜蔞、枳實(shí)等以化痰通腑。

3.3 現(xiàn)代藥理研究

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，紅參水煎液有一定的促進(jìn)血管新生的作用，可能與血管內(nèi)皮生長因子有關(guān)[8]。紅參的主要成分皂苷類、紅參多糖具有增強(qiáng)免疫力[9]、抗氧化[10]的作用。研究發(fā)現(xiàn)，丹參提取物丹酚酸B，丹參酮ⅡA 等具有抗血小板凝集、抗血栓形成的作用[11]，丹參多酚酸有神經(jīng)保護(hù)、抗感染等作用，能促進(jìn)腦缺血大鼠早期腦血流恢復(fù)，改善其運(yùn)動(dòng)功能[12]。研究發(fā)現(xiàn)土鱉蟲中活性成分F2-2 具有抗凝、抗血栓的作用，也能通過不同機(jī)制降低血脂，提高大腦缺氧耐受力[13]。水蛭具有抗凝、抗血栓、降脂，減輕腦水腫、改善微循環(huán)的作用[14-15]。有研究發(fā)現(xiàn)[16-17]，水蛭多肽能減輕大腦中動(dòng)脈閉塞模型大鼠腦水腫，縮小梗死面積，改善運(yùn)動(dòng)功能。三七可下調(diào)TLR4/NF-κB 信號通路[18]，抑制腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1β、細(xì)胞間黏附因子-1 的表達(dá)[19]，促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)[20]。大黃能夠抑制炎癥反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激反應(yīng)、減輕受損神經(jīng)細(xì)胞的壞死和凋亡[21-23]，可以改善缺血性中風(fēng)大鼠的神經(jīng)功能[24]。賈彩霞等[25]研究發(fā)現(xiàn)，大黃素具有抗氧化、抑制膠質(zhì)細(xì)胞活化的作用，從而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。

此外，本研究前期開展的動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，益氣通脈方可抑制大腦中動(dòng)脈閉塞模型大鼠腦組織中一氧化氮合酶活性、清除氧自由基、降低丙二醛及蛋白質(zhì)羰基的表達(dá)等作用，從而減輕一氧化氮自由基對腦缺血組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)的損傷，減少腦細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷[26]，這可能是益氣通脈方治療CI的機(jī)制之一。

4 病案舉隅

患者，男，61 歲。2021 年1 月6 日初診。主訴：左側(cè)肢體活動(dòng)不遂伴言語不利3 個(gè)月余?；颊? 個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，麻木感，言語不利，休息后無明顯好轉(zhuǎn)，癥狀持續(xù)性加重，遂至河南省中醫(yī)院，查磁共振示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死，經(jīng)治療左側(cè)肢體活動(dòng)度及言語不利癥狀較前好轉(zhuǎn)，仍有左側(cè)肢體力弱，麻木感，言語不清楚?；颊咴V出院后自行鍛煉，規(guī)律口服降壓、降脂藥物，但上述癥狀改善不明顯，為求進(jìn)一步治療，遂至河南省中醫(yī)院崔教授門診就診?，F(xiàn)癥見：患者神志清，精神一般，左側(cè)肢體活動(dòng)不利，言語不利，麻木感，時(shí)有頭痛，自覺周身乏力，面色晦暗，舌質(zhì)暗，有瘀斑，苔黃厚膩。舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉澀。血壓：155/96 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。查體：左上肢肌力Ⅲ+級，左下肢肌力Ⅳ級，肌張力稍減弱。西醫(yī)診斷：CI、高血壓。中醫(yī)辨證：元?dú)馓澨摚叼鲎铚?。治法：益氣活血，通絡(luò)祛濁。處方：紅參100 g、丹參300 g、土元200 g、水蛭100 g、三七100 g、大黃60 g，上方諸藥打粉，3 次/d，3 g/次，水沖服。

2021 年4 月12 日二診：服上方后，自訴左側(cè)肢體活動(dòng)不利較前改善明顯、言語較前流利，但仍有麻木感，舌質(zhì)稍暗，苔薄黃。查體：左上肢肌力Ⅳ+級，左下肢肌力，肌張力正常。守上方加伸筋草150 g、雞血藤300 g 繼續(xù)服用，同時(shí)堅(jiān)持康復(fù)鍛煉。

3 個(gè)月后隨訪，患者訴麻木癥狀消失。

按：《醫(yī)林改錯(cuò)》言“中風(fēng)半身不遂，偏身麻木，是氣虛血瘀而成”。王清任亦提出：“元?dú)庾?，則有力，元?dú)馑?，則無力[27]?！被颊吣赀^六旬，元?dú)馊账ィK腑機(jī)能減退，氣血運(yùn)行失常，痰瘀互結(jié)，至半側(cè)身體麻木不遂。崔教授言，醫(yī)者，亦如將，用藥如用兵，方證統(tǒng)一，則效不虛。方中紅參大補(bǔ)元?dú)鉃榫?，配以活血化瘀剔絡(luò)之品，以旺氣行血瘀祛絡(luò)通。丹參、三七為臣，活血化瘀、散瘀通絡(luò)而生新。土元、水蛭以破瘀消癥、通經(jīng)止痛。二者皆為蟲類藥物，善破血逐瘀、搜經(jīng)剔絡(luò)，二者合用，力專效宏，則頑痰祛，敗血除。大黃化瘀通經(jīng)、活血，瀉下利濕。與土元、水蛭共為臣，既有活血化瘀之效，又使?jié)駶嶂半S其“善趨下”之性從下而祛。二診患者肢體麻木改善不明顯。《奉時(shí)旨要》言：“麻者，如繩縛而初放，氣虛也；木者，痛癢不如，濕痰與死血也。”[28]崔教授于上方中加入伸筋草、雞血藤以加強(qiáng)活血化瘀、祛濕通絡(luò)之功，使瘀濁祛，腦脈通，則諸證皆消。

本醫(yī)案經(jīng)河南省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

5 小結(jié)

CI 屬于中醫(yī)缺血性中風(fēng)范疇，發(fā)病急，變化快，病因復(fù)雜，病機(jī)多變，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)。崔教授在傳統(tǒng)虛、瘀、痰等的病理基礎(chǔ)上，提出濁邪為患的獨(dú)特見解，以元?dú)馓澨摓榱⒄?，在治療時(shí)主張大補(bǔ)元?dú)庖怨唐浔荆鲮顫嵋灾纹錁?biāo)，根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立益氣通脈方，既達(dá)活血化瘀，通絡(luò)祛濁之效，又不損傷機(jī)體正氣，并分期隨證加減應(yīng)用，體現(xiàn)了中醫(yī)藥辨證論治CI 的獨(dú)特優(yōu)勢。