李 靈 邢夢婷 陳春麗 張耀丹 姜歲雪 楊文旭

1.四川省廣安市廣安區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心兒科，四川廣安 638000；2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院 成都市婦女兒童中心醫(yī)院兒童保健指導(dǎo)中心，四川成都 610073

高危兒是指可能發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生危重疾病而需進行監(jiān)護的新生兒[1]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步大大降低了高危兒的死亡率，但仍會遺留不同程度的發(fā)育問題，如腦癱、智力低下等，嚴(yán)重影響高危兒生存質(zhì)量[2-3]。如何規(guī)范早期干預(yù)措施，管理腦損傷高危兒，提高其智力和運動發(fā)育，減少腦癱的發(fā)生，已成為亟待解決的問題。神經(jīng)發(fā)育療法又稱神經(jīng)生理療法，是通過誘導(dǎo)或抑制來興奮運動神經(jīng)元，從而改善腦組織損傷引起的運動功能障礙的方法[4-5]。相關(guān)研究顯示，神經(jīng)發(fā)育療法常用于訓(xùn)練腦卒中患者的功能康復(fù)，其可有效促進腦卒中患者的運動功能恢復(fù)，提高患者的日常生活水平[6-7]。本研究采用神經(jīng)發(fā)育療法對腦損傷高危兒進行干預(yù)訓(xùn)練，探討其對患兒智力及運動發(fā)育的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2022 年1 月四川省廣安市廣安區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心收治的100 例腦損傷高危兒作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將所有患兒分為觀察組及對照組，各50 例。觀察組男28例，女22 例；出生體重1 546.52～2 384.42 g，平均（1 889.32±326.36）g；胎齡30～36 周，平均（33.27±2.12）周。對照組男29 例，女21 例；出生體重1548.13～2 339.96 g，平均（1 893.45±317.68）g；胎齡30～36周，平均（33.31±2.09）周。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①1 500 g＜出生體重＜2 500 g；②胎齡＜37 周；③合并其他因素所致腦損傷高危因素；④12 個月齡隨訪時有明確診斷；⑤所有患兒家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①母親末次月經(jīng)日期不明確；②有視力或聽力障礙；③患有先天代謝性疾?。虎苣赣H有傳染性疾病及慢性感染性疾??；⑤在干預(yù)期間進行手術(shù)。本研究經(jīng)四川省廣安市廣安區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心倫理委員會批準(zhǔn)后實施[科研倫審2017（97）號]。

1.2 護理方法

對照組采用常規(guī)治療及護理干預(yù)，向家長交代干預(yù)的目的和內(nèi)容，要求家長對早產(chǎn)兒進行全面早期教育，包括認(rèn)知、語言、交往能力和情感等家庭康復(fù)訓(xùn)練，如用豐富的語氣與患兒交流互動，引導(dǎo)患兒發(fā)出聲音，輔助患者進行抬頭、翻身、獨坐等運動，引導(dǎo)患兒進行抓、拿、捏等精細(xì)運動。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用早期神經(jīng)發(fā)育療法干預(yù)，根據(jù)相符年齡階段訓(xùn)練內(nèi)容，住院期間1 次/d，出院后每個月一次并給予家庭干預(yù)指導(dǎo)，直至糾正12 個月齡。神經(jīng)發(fā)育療法。（1）抬頭訓(xùn)練。①俯臥抬頭：俯臥位，雙臂向前，將卷成桶狀的毛巾放入抬高的胸部腋下部位，用玩具吸引患兒注意力，鍛煉患兒自主抬頭；②仰臥抬頭：緊握患兒雙手或肩部，慢慢將患兒拉起至半臥位或坐位，然后再慢慢將患兒放平。（2）翻身訓(xùn)練。仰臥位，于患兒腳后方握住兩腳踝關(guān)節(jié)處將雙腿分開并做左右交叉運動，然后以腳到頭使患兒從仰臥位翻身至側(cè)臥位。（3）坐位訓(xùn)練。①扶坐訓(xùn)練：扶住患兒腋下或髖部，將患兒調(diào)整成正確坐姿，訓(xùn)練坐穩(wěn)。②坐位平衡訓(xùn)練：扶持患兒腋下或髖部，坐于成人腿上，搖晃或抖動雙腿，使患兒體驗重心轉(zhuǎn)移的感覺。將玩具或食物放置于患兒身體較遠處，使其扭身、伸臂或彎腰才能取到。（4）爬行訓(xùn)練。①腹爬訓(xùn)練：利用上肢與腹部帶動下肢爬行，然后屈膝蹬腳向前或向后爬行。②跪爬訓(xùn)練：俯臥位，雙手扶持患兒軀體或用毛巾托起患兒腹部，開始向前爬行。（5）站立訓(xùn)練。引導(dǎo)患兒抓住欄桿，固定患兒雙腳，輔助患兒站立。（6）精細(xì)運動訓(xùn)練。①牽拉手臂：患兒仰臥位，一手握住患兒肘部，一手握住其上肢充分伸展，然后將患兒手掌背屈，與手臂呈直角，并按壓手掌，然后運用搖、抖等動作活動關(guān)節(jié)。②掌指訓(xùn)練：將患兒手臂伸直，然后掌心用力推患兒手臂，保持一段時間后放開。幫助患兒張開及合并五指，反復(fù)練習(xí)并指。引導(dǎo)患兒拇指呈OK 狀，并捏較輕物品。③平衡訓(xùn)練：讓患兒站、坐或跪在平衡板上，當(dāng)搖晃板時，患兒通過調(diào)節(jié)自己姿勢和位置保持平衡不倒下。

1.3 觀察指標(biāo)

①智力發(fā)育情況：采用智能發(fā)育商（developmental quotient，DQ）量表[8]于干預(yù)3、6、12 個月后評價智力發(fā)育的情況，DQ≥86 分表明正常，76 分≤DQ＜85 分表明機體存在損傷，DQ＜76 分表明有智力落后。②粗大運動情況：采用粗大運動功能評定量表（gross motor function rating scale，GM-FM-88）[9]于治療后3、6、12 個月評估患兒粗大運動功能，共88 個項目，5 個區(qū)域，將結(jié)果錄入軟件中計算其總百分比，分?jǐn)?shù)越低患兒粗大運動功能越差。③神經(jīng)行為：采用新生兒行為神經(jīng)測定（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）[10]評分于干預(yù)前及干預(yù)12 個月后進行肌張力、行為能力、原始反射以及一般反射評估，總分為40 分，＜35 分為異常，分值越低患兒神經(jīng)行為越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗；重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時間點DQ 評分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組DQ 評分時間、組間、交互作用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組干預(yù)6、12 個月后DQ 評分均顯著高于干預(yù)1 個月后，12 個月后DQ 評分顯著高于干預(yù)6 個月后；組間比較：觀察組干預(yù)3、6、12 個月后DQ評分均高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組各時間點DQ 評分比較（分，）

表1 兩組各時間點DQ 評分比較（分，）

注 與干預(yù)3 個月后比較，aP＜0.05；與干預(yù)6 個月后比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05。DQ：智能發(fā)育商

2.2 兩組各時間點GM-FM-88 總百分比比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組時間、組間、交互作用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。進一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組干預(yù)6、12 個月后GM-FM-88 總百分比均顯著高于干預(yù)1 個月后，干預(yù)12 個月后GM-FM-88 總百分比顯著高于干預(yù)6 個月后；組間比較：觀察組干預(yù)3、6、12個月后GM-FM-88 總百分比均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組各時間點GM-FM-88 總百分比比較（%，）

表2 兩組各時間點GM-FM-88 總百分比比較（%，）

注 與干預(yù)3 個月后比較，aP＜0.05；與干預(yù)6 個月后比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05。GM-FM-88：粗大運動功能評定量表

2.3 兩組干預(yù)前后神經(jīng)行為比較

兩組干預(yù)前神經(jīng)行為比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組干預(yù)后神經(jīng)行為評分均高于干預(yù)前，且干預(yù)后觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后神經(jīng)行為比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后神經(jīng)行為比較（分，）

3 討論

早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷和腦性癱瘓的概率較高，腦損傷高危兒的發(fā)展可能受到圍生期窒息、感染（炎癥）等許多因素的影響[11-12]。目前，對腦損傷高危兒進行治療可有效改善其神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局，如產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素，不僅改善呼吸功能，還顯示其降低了早產(chǎn)兒腦出血的發(fā)生率[13]。神經(jīng)發(fā)育療法被認(rèn)為是對運動功能障礙治療最有效的一種治療方式，常用于腦卒中患者，以改善其運動功能[14]。神經(jīng)發(fā)育療法用于腦損傷高危兒中主要通過調(diào)節(jié)異常姿勢和運動方式，使患兒通過正常的姿勢發(fā)育和運動，從而獲得運動及感覺體驗[15-16]。神經(jīng)發(fā)育療法干預(yù)過程中通過輔助患兒行抬頭、翻身、坐立等信息傳至患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使神經(jīng)系統(tǒng)興奮，并刺激神經(jīng)細(xì)胞形成和信息傳遞，從而促進患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[17-19]。

在本研究中還觀察了患兒智力發(fā)育情況，通過DQ 量表評估發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組DQ 評分均高于對照組，提示神經(jīng)發(fā)育療法能夠有效促進患兒神經(jīng)發(fā)育，促進患兒智力發(fā)育。可能是由于嬰幼兒時期是發(fā)育最快的一個階段，而神經(jīng)發(fā)育療法主要調(diào)節(jié)患兒腦組織的順應(yīng)性及可塑性，通過有效的學(xué)習(xí)方法，為患兒后期治療建立基礎(chǔ)。相關(guān)研究顯示，神經(jīng)發(fā)育療法有助于提高痙攣型腦癱患兒的智力水平[20-21]。

神經(jīng)發(fā)育療法通過誘導(dǎo)刺激，強化神經(jīng)突觸傳遞功能，利用反饋調(diào)節(jié)作用和重復(fù)刺激強化，在中樞建立投射及持續(xù)促進皮層細(xì)胞內(nèi)運動和神經(jīng)群的形成和完善，從而誘發(fā)正常的運動模式，達到治療目的[22-23]。本研究顯示，干預(yù)后觀察組GM-FM-88 總百分比均高于對照組，干預(yù)后觀察組神經(jīng)行為評分均高于干預(yù)前且高于對照組，提示早期神經(jīng)發(fā)育療法可有效提升腦損傷高危兒運動發(fā)育。可能是由于神經(jīng)發(fā)育療法主要是神經(jīng)系統(tǒng)正常生理功能及發(fā)育過程運用誘導(dǎo)或抑制的方式使患兒逐步學(xué)習(xí)如何正常地完成翻身、坐和站立等運動或動作。另外主張按正常的發(fā)育順序循序漸進的方式利用正常的自發(fā)性姿勢放射、平衡反向調(diào)節(jié)肌肉張力，誘導(dǎo)正常的運動反饋。相關(guān)研究顯示，通過神經(jīng)發(fā)育療法可改善患兒粗大運動功能[24-26]。上述研究雖聯(lián)合其他治療方式，但文中顯示經(jīng)神經(jīng)發(fā)育療法仍可改善患兒粗大運動功能，與本研究相似。

綜上所述，早期神經(jīng)發(fā)育療法對腦損傷高危兒的智力和運動發(fā)育的改善和促進效果顯著。