莫夏麗 何慧敏

1.廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院質(zhì)控科，廣西南寧 530001；2.廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，廣西南寧 537406

國務(wù)院辦公廳2021 年《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》提出發(fā)展由規(guī)模型轉(zhuǎn)為效益型，運營由粗放型轉(zhuǎn)為精細(xì)型將是公立醫(yī)院近5 年的發(fā)展趨勢[1-2]，給醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型指明了方向。近年來，疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）付費制已逐步在國際上被廣泛應(yīng)用[2-3]。DRG 付費制屬于典型的按病種付費[4-5]，即在患者的診療過程中，不考慮個體醫(yī)療資源消耗程度，只根據(jù)患者入組決定醫(yī)?；饟芨稑?biāo)準(zhǔn)，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的由醫(yī)院承擔(dān)虧損，因此醫(yī)院的成本管控是運營成敗的關(guān)鍵[6-9]。廣西《全區(qū)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費方式改革工作方案》[10]要求全區(qū)三級公立醫(yī)院自2020 年底實施DRG 付費，對病種管理提出了挑戰(zhàn)。精益化管理（lean management，LM）作為一種被驗證能有效提升醫(yī)院運營管理效能的科學(xué)方法，成為諸多醫(yī)院研究的熱點[10-11]。而臨床路徑（clinical pathway，CP）作為病種管理的有力工具，是近年來國家大力推廣乃至許多醫(yī)院應(yīng)用的熱點[12-13]，手術(shù)病種消耗的醫(yī)療成本往往高于非手術(shù)病種，因此控制手術(shù)病種的醫(yī)療成本是醫(yī)院管控運營成本的關(guān)鍵，本研究將LM 應(yīng)用到手術(shù)病種CP 管理中，探討LM 對手術(shù)病種的干預(yù)作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院13 個科室中的13 個手術(shù)病種為研究對象（表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷、治療符合CP 診療方案，入院3 d 內(nèi)進(jìn)入CP 管理，路徑結(jié)束后評估完成的患者，共納入10 203 份病歷，以2020 年（4 759 份，應(yīng)用LM 前）為對照組，以2021 年（5 444 份，應(yīng)用LM 后）為實驗組。

表1 病種總量指標(biāo)完成情況（例）

1.2 研究方法

對照組：參照國家CP 病種診療方案及路徑表單結(jié)合醫(yī)院實際制訂病種CP 診療方案及路徑表單，研究對象按CP 方案診療，出院費用按項目付費結(jié)算。

實驗組：在對照組的基礎(chǔ)上以DRG 付費政策為依據(jù)，目標(biāo)管理為導(dǎo)向，制訂醫(yī)院LM 指標(biāo)體系，各項指標(biāo)的管理目標(biāo)不低于DRG 付費政策要求。CP 主管部門根據(jù)醫(yī)院總LM 指標(biāo)體系結(jié)合臨床實際制訂各科室LM 分指標(biāo)體系，明確各指標(biāo)LM 管理要求，開展實時監(jiān)控、及時干預(yù)并定期考核；臨床科室根據(jù)主管部門的LM 管理要求完善?？瞥Ｒ姴?、多發(fā)病的CP管理方案，設(shè)專職CP 管理員對醫(yī)師的CP 執(zhí)行情況開展LM 干預(yù)，研究對象出院費用按DRG 付費結(jié)算。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）>的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99 號）納入評價監(jiān)測指標(biāo)?？偭恐笜?biāo)：入組完成率、變異完成率；醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)：手術(shù)部位感染率、并發(fā)癥發(fā)生率、治愈好轉(zhuǎn)率；效率指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前住院日；效益指標(biāo)：住院次均費用、藥品次均費用、耗材次均費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)或四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總量指標(biāo)

13 個重點手術(shù)總量指標(biāo)中，實驗組完成率為87.42%，對照組完成率為84.14%。實驗組腹腔鏡下闌尾切除術(shù)、經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)、乳腺良性腫瘤切除術(shù)、冠狀動脈支架植入術(shù)、頸動脈支架植入術(shù)入組完成率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。實驗組變異完成率為19.37%，對照組變異完成率為21.77%。實驗組腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)、腹腔鏡下闌尾切除術(shù)、內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)、冠狀動脈支架植入術(shù)、頸動脈支架植入術(shù)變異完成比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)

實驗組手術(shù)部位感染率為0.13%，對照組為0.27%。兩組手術(shù)部位感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。實驗組發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為2.60%，對照組發(fā)生率為3.33%。實驗組腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)、腹腔鏡下闌尾切除術(shù)、內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)、冠狀動脈支架植入術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；實驗組內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)治愈好轉(zhuǎn)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 主要醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（例）

2.3 效率指標(biāo)

除子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)、腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，實驗組其他病種平均住院日短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。實驗組腹腔鏡下闌尾切除術(shù)術(shù)前住院日長于對照組，痔切除術(shù)、內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)、內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)、乳腺良性腫瘤切除術(shù)術(shù)前住院日短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 效率指標(biāo)（d，）

表3 效率指標(biāo)（d，）

注“-”表示無法比較

2.4 效益指標(biāo)

除子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)及內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)外，實驗組其他手術(shù)病種住院次均費用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。除子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)、痔切除術(shù)2 個病種，實驗組其他病種藥品次均費用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。除子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)及內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，實驗組其他手術(shù)病種耗材次均費用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

LM 源于日本豐田公司，能夠提高顧客滿意度、降低成本、提質(zhì)增效和改善資本投入，最大化實現(xiàn)社會性價值[14]。在DRG 付費背景下，將LM 引進(jìn)CP 管理，以病種為載體對醫(yī)療成本、診療效率、診療流程實施LM，是精益思維在醫(yī)院管理領(lǐng)域的又一應(yīng)用[15]。

LM 后，大部分病種的總量、質(zhì)量與安全、效率和效益指標(biāo)都得到了不同程度的改善，離不開第一生產(chǎn)力“人”的作用。LM 強調(diào)多部門、各層級人員間協(xié)作管理，即MDT 模式[1]。應(yīng)用LM 前，該院CP 管理主要由臨床科室自行制訂和實施，主管部門管理流于形式。LM 后，醫(yī)院層層把關(guān)，圍繞DRG 相關(guān)政策制訂病種診療方案，以“節(jié)能增效”“價廉效優(yōu)”為基礎(chǔ)，將LM指標(biāo)貫穿臨床、醫(yī)技科室及CP 病種，調(diào)動病種診療流水線所有崗位的積極性，提高了“人”的主觀能動性。部分病種指標(biāo)改善不顯著或未有改善，仍需要進(jìn)一步分析原因并制訂行之有效的LM 措施。此外，病種總體變異率仍較高，提示部分醫(yī)師CP 依從性不高，需加強對醫(yī)生診療行為的監(jiān)督[16]，必要時納入績效考核。

實施LM 后，手術(shù)病種效益指標(biāo)改善顯著，得益于醫(yī)院對病種診療過程中消耗的藥品、耗材等實施了LM。國家對部分藥品、耗材實施集中采購戰(zhàn)略，降低了集采藥品耗材價格[17-18]。實施LM 前，該院藥品、耗材的采購決定權(quán)主要集中在臨床科主任及耗材分管領(lǐng)導(dǎo)手上，在藥品、耗材商的利益驅(qū)使下，科主任和分管領(lǐng)導(dǎo)難免出現(xiàn)誘導(dǎo)性采購，導(dǎo)致申購審批流程流于形式，藥品、耗材成本居高不下[19]。實施DRG 付費后，醫(yī)院調(diào)整運營戰(zhàn)略，將醫(yī)療成本管理目標(biāo)層層細(xì)化，壓實責(zé)任，醫(yī)院層面制訂總體目標(biāo)，主管部門制訂各專科總體目標(biāo)，臨床科室制訂各病組（種）管理目標(biāo)。同時醫(yī)院密切關(guān)注衛(wèi)生健康委員會及醫(yī)保局集采信息及時申購實施集采的藥品、耗材，并要求臨床科室在制訂CP 診療方案時優(yōu)先選用集采藥品和耗材，大幅降低藥耗成本[20-21]。本研究中剖宮產(chǎn)手術(shù)效益指標(biāo)未明顯改善，與該手術(shù)涉及的藥品、耗材幾乎都未實施集中采購有關(guān)。

實施CP 的手術(shù)病種在LM 后，總量指標(biāo)和效率指標(biāo)有不同程度的提高。LM 前，該院績效考核主要是對臨床科室進(jìn)行考核，考核重點局限在業(yè)務(wù)收入、成本結(jié)余及核心醫(yī)療指標(biāo)完成上，忽略醫(yī)技科室的配合效率、主管部門的管理效能等因素對臨床科室的影響，實施LM 后，績效考核體系綜合考核臨床科室、醫(yī)技科室和主管職能部門的效能，有效激勵各部門主動溝通，精誠協(xié)作。同時，以DRG 付費標(biāo)準(zhǔn)為考核杠桿，成立DRG 病例審議專家組審核超付費標(biāo)準(zhǔn)病例，明確超標(biāo)原因，責(zé)任科室按相應(yīng)比例承擔(dān)損失，此外，該院將CP 的實施覆蓋率、完成率等指標(biāo)納入績效考核，有效激發(fā)臨床科室實施CP 和管控病種診療成本的積極性[22]。

LM 對病種CP 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)具有推動作用，醫(yī)院如能將LM 和CP 有機結(jié)合，將LM 滲透CP管理的每一個環(huán)節(jié)，必能更好優(yōu)化病種的管理。國家推行DRG 付費的目的，是推動醫(yī)院更合理地控制醫(yī)療成本，讓群眾享受適當(dāng)、價廉質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)。如何實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏？筆者認(rèn)為醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的三醫(yī)聯(lián)動必不可少[23]，除適用的醫(yī)保支付政策，規(guī)范的診療外，在源頭上控制藥品耗材的高利潤也至關(guān)重要，這就需要國家及衛(wèi)生主管部門持續(xù)擴大藥品、耗材集采的幅度和廣度，從源頭為醫(yī)院節(jié)約醫(yī)療成本，才能降低群眾看病費用，使百姓獲益，讓醫(yī)?；鸬靡杂迷诘度猩希拍芨玫伢w現(xiàn)醫(yī)師的勞動價值[23-25]。