張晨雪 孫 宇 閆 驥 李曉宇 武雪亮 劉 博 陳文婷 王立坤▲

1.河北省張家口市第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河北張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河北張家口 075000；3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院普通外科，河北張家口 075000；4.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院病理科，河北張家口 075000；5.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡科，河北張家口 075000

直腸癌是臨床較為常見的一種惡性消化系統(tǒng)腫瘤，危險性較高，且多受到飲食習(xí)慣等因素影響，近年其發(fā)病年齡有年輕化趨勢。目前臨床中可切除新輔助化療方案的應(yīng)用逐漸增加，該方案可加強保肛率，并減少局部復(fù)發(fā)，是當(dāng)前進(jìn)展期中低位直腸癌患者的主要治療方案。有超過20%左右患者可達(dá)到完全緩解（complete response，CR），若手術(shù)前對CR 患者進(jìn)行采取“觀察等待”策略，可為患者避免后續(xù)根治手術(shù)造成的損傷，加強生存質(zhì)量[1]。以往對新輔助化療CR 患者的篩查多是通過肛門指檢及結(jié)腸鏡，并未大面積使用磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及超聲技術(shù)，近些年臨床逐漸提出MRI 及超聲技術(shù)在CR 患者篩查中具有一定價值[2]。本研究主要針對直腸MRI和腔內(nèi)超聲（endorectal ultrasound，ERUS）檢查對直腸癌新輔助化療后CR 的臨床診斷價值進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年12 月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接受新輔助化療及根治性手術(shù)的直腸癌患者66 例，其中男40 例，女26例；年齡51～66 歲，平均（57.82±4.12）歲；病程1～5 年，平均（3.05±1.26）年；腫瘤分期：Ⅲ期45 例，Ⅳ期21例?；颊呔捎眯螺o助化療：奧沙利鉑靜脈滴注，劑量采取體表面積130 mg/m2標(biāo)準(zhǔn)，與5%葡萄糖注射液250 ml 混合使用；首次治療中使用卡培他濱片，劑量采取體表面積1 g/m2，口服使用，持續(xù)用藥6 周。收集患者基礎(chǔ)資料，本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（K2021147）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合直腸癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②具有完整MRI、ERUS 資料；③腫瘤與肛緣距離＜12 cm；④中低位直腸癌；⑤均順利接受新輔助治療；⑥接受根治手術(shù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①結(jié)直腸多原發(fā)癌；②有放療史；③資料缺失；④配合意向較低；⑥深度昏迷。

1.3 研究方法

直腸MRI 檢查：選擇Philips Ingenia 型核磁儀（荷蘭皇家飛利浦公司）進(jìn)行，直腸MRI 出示序列包括矢狀位、冠狀位及軸位T2W2相及軸位T1W1相和DWI相，以及局部高分辨T2W1和DWI 相，層厚為4 mm，薄層動態(tài)掃描采用三維快速擾相梯度回波序列，增強動態(tài)掃描每期30 s，劑量為15 ml。直腸ERUS 檢查：由佳能（中國）有限公司提供的佳能Aplio i800 型及i900 型超聲診斷儀完成，超聲探頭為直腸腔內(nèi)探頭，頻率為3～12 MHz，觀察角度為360°。所有檢測均由河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院高年資超聲科醫(yī)師審核，獨立閱片后綜合討論確定檢查結(jié)果。術(shù)后病理學(xué)分期：手術(shù)后由外科醫(yī)師對病理學(xué)標(biāo)本選擇墨汁進(jìn)行環(huán)周切緣標(biāo)記，10%福爾馬林固定，送至我院病理科檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

①金標(biāo)準(zhǔn)：以病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤有顯著退縮患者要注意邊緣的切割，并將病變處全部取材作為標(biāo)本，參照美國癌癥聯(lián)合會病理學(xué)分期[3]評估患者新輔助化療后是否CR，即在直腸壁及系膜中未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留為CR。②于患者新輔助治療前及治療后第7 周進(jìn)行直腸MRI、ERUS 檢查，比較腫瘤影像學(xué)變化，采取腫瘤退縮程度分級概念中DWORAK分級[4]，腫瘤無消退為0 級；腫瘤細(xì)胞團(tuán)明顯，可見纖維化成分或血管改變?yōu)? 級；纖維化為主，病灶內(nèi)有少量腫瘤細(xì)胞或細(xì)胞團(tuán)（較容易發(fā)現(xiàn)）為2 級；纖維化為主的腫瘤內(nèi)有少量腫瘤細(xì)胞（不易發(fā)現(xiàn)或鏡下發(fā)現(xiàn)），可有黏液存在3 級；腫瘤完全消退，纖維化組織中無腫瘤細(xì)胞殘存為4 級，其中4 級為CR。MRI 及ERUS 診斷均判斷為CR 記為聯(lián)合診斷為CR。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)表示，采用Kappa 系數(shù)評價一致性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢測方式診斷直腸癌患者新輔助化療后CR的結(jié)果

病理學(xué)結(jié)果顯示，66 例直腸癌患者新輔助化療后完全緩解22 例。MRI、ERUS 診斷直腸癌患者新輔助化療后完全緩解與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性無統(tǒng)計學(xué)意義（Kappa=0.037、0.094，P=0.720、0.373），MRI 聯(lián)合ERUS診斷與金標(biāo)準(zhǔn)具有一致性（Kappa=0.400，P=0.001）。見表1～3。典型患者（男，56 歲）MRI 顯示，直腸左前壁局限性增厚，DWI 呈明顯高信號，未見腫物突破漿膜層，MRI 分期為T2期；ERUS 超聲提示，低回聲腫物環(huán)周1/3，侵及肌層，但未突破漿膜層，無淋巴轉(zhuǎn)移。見圖1～2。

圖1 典型患者新輔助化療后直腸磁共振成像

圖2 典型患者新輔助化療后直腸腔內(nèi)超聲

表1 直腸MRI 及病理學(xué)診斷直腸癌患者新輔助化療后CR 比較（例）

表2 直腸ERUS 及病理學(xué)診斷直腸癌患者新輔助化療后CR 比較（例）

表3 直腸MRI 聯(lián)合ERUS 及病理學(xué)診斷直腸癌患者新輔助化療后CR 比較（例）

2.2 不同檢測方式診斷直腸癌患者新輔助化療后CR的價值

直腸MRI 聯(lián)合ERUS 診斷靈敏度為45.45%，特異度為90.91%，準(zhǔn)確率為75.76%。見表4。

表4 不同檢測方式診斷直腸癌患者新輔助化療后CR 的價值（%）

3 討論

直腸癌近些年臨床上較為常見，目前治療方案主要為根治手術(shù)，隨著新輔助化療的應(yīng)用，可一定程度上控制腫瘤細(xì)胞發(fā)展，減少患者手術(shù)切除概率及復(fù)發(fā)可能性，提高保肛率[5-8]。新輔助化療后部分患者可達(dá)到CR，加強術(shù)前對CR 患者的篩查，結(jié)合后續(xù)“觀察等待”方案，可在確?；颊咧委熜Ч耐瑫r，避免根治手術(shù)造成損傷可能性[9-12]。以往多采取石蠟病理檢查、肛門指檢與結(jié)腸鏡等方式，前者操作復(fù)雜，存在一定機體損傷，后者檢測效果并不理想。部分研究顯示其靈敏低于20%，當(dāng)前直腸癌新輔助化療CR 患者篩查中，對直腸MRI、直腸超聲的應(yīng)用并不多見，但鑒于其操作簡便、患者接受度高等優(yōu)勢，部分研究開始針對其進(jìn)行深入分析[13-17]。

本研究中，MRI、ERUS 檢查結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），MRI 聯(lián)合ERUS 檢查中判定為CR 的患者占21.21%（14/66），與金標(biāo)準(zhǔn)具有一致性。提示在直腸癌患者新輔助化療后CR 情況的篩查中，單純直腸MRI、直腸超聲應(yīng)用價值不高，與金標(biāo)準(zhǔn)比較并不相應(yīng)[18-19]。其中MRI 準(zhǔn)確率較低，可能是因為新輔助化療后，患者局部組織出現(xiàn)纖維化、黏液變化，降低了其檢測準(zhǔn)確率[20-22]；同時當(dāng)前MRI 診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未確定，為避免誤診率，醫(yī)師診斷中易出現(xiàn)漏診率；當(dāng)前診斷中心多依賴于傳統(tǒng)檢測技術(shù)，以及手工進(jìn)行測量，均導(dǎo)致其準(zhǔn)確率出現(xiàn)下降。而ERUS 在應(yīng)用中容易因患者腸腔狹窄而導(dǎo)致探頭無法深入，因而臨床多建議與MRI 聯(lián)用[23-26]。

本研究顯示，MRI 聯(lián)合ERUS 診斷準(zhǔn)確率為75.76%，特異度為90.91%，靈敏度為45.45%，MRI、ERUS 聯(lián)用所具特異度較高，對非CR 患者出現(xiàn)誤診可能性較低，所具應(yīng)用價值也較高[27-28]。MRI、ERUS 聯(lián)合檢測結(jié)果也提示，對任何一種檢測結(jié)果為非CR 患者，臨床應(yīng)建議患者接受根治性手術(shù)，此時過度手術(shù)所具風(fēng)險性較低；同時MRI、ERUS 聯(lián)合檢測所具靈敏度較低，指出其可能導(dǎo)致較多無腫瘤細(xì)胞殘余的患者出現(xiàn)誤診情況，臨床需加強注意[29-31]。

綜上所述，在直腸癌新輔助化療后，MRI、ERUS對CR 診斷準(zhǔn)確率并不高，聯(lián)合診斷特異度高，靈敏度較低；針對檢測中非CR 患者仍建議采取根治性手術(shù)，CR 患者則建議結(jié)合結(jié)腸鏡、指診進(jìn)行檢查，謹(jǐn)慎實施后續(xù)治療。