陳謹(jǐn)瑜 葉燕青 何 莉 陳志橋 王時雨

1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院教學(xué)辦公室，湖北武漢 430071；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心，湖北武漢 430071

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“住培”）是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，對培養(yǎng)臨床合格醫(yī)師、加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平極為重要[1]?！蹲≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核實(shí)施辦法（試行）》強(qiáng)調(diào)注重過程考核管理，為確保培訓(xùn)考核公正、科學(xué)，有效提供了政策基礎(chǔ)和指導(dǎo)性意見[2]。本研究旨在通過對武漢大學(xué)中南醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2021 級住院醫(yī)師第一階段臨床技能考核數(shù)據(jù)分析，探索技能考核結(jié)果的影響因素，提升住培質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2021 級的202 名住院醫(yī)師為研究對象。其中男100 名，女102 名。按身份類型分類，包括全日制碩士專業(yè)學(xué)位研究生（以下簡稱“專碩研究生”）167 名、面向社會招收住院醫(yī)師（以下簡稱“行業(yè)人”）29 名、外單位委托培養(yǎng)住院醫(yī)師（以下簡稱“委培人”）6 名。按基礎(chǔ)教育背景分類，985 高校畢業(yè)生78 名、非985 的211 院校畢業(yè)生22 名、普通高校畢業(yè)生102 名。按輪轉(zhuǎn)科室分類，包括手術(shù)科室87 名、非手術(shù)科室86 名、非臨床科室29 名。

1.2 研究方法

1.2.1 考試方案 嚴(yán)格按照《武漢大學(xué)中南醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年度考核方案》，采用客觀結(jié)構(gòu)化多站式臨床考核法（objective structured clinical examination，OSCE）設(shè)計考試項目及站點(diǎn)，實(shí)行單站淘汰制。技能考核內(nèi)容參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核大綱：理論知識、操作技術(shù)及診斷分析能力[3]。相關(guān)命題工作由醫(yī)院各住培基地住培師資完成。技能考核前，醫(yī)院組織考官集中培訓(xùn)、解讀分析考核標(biāo)準(zhǔn)、站點(diǎn)流程及評分操作，統(tǒng)一評分要求和標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 考試設(shè)置 根據(jù)《武漢大學(xué)中南醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核辦法》，采取OSCE 方式進(jìn)行考核?？己隧椖抗卜譃? 項12 個考核站點(diǎn)，每個項目兩個平行考核站點(diǎn)。每個單項考核滿分為100 分，6 項考核分?jǐn)?shù)均≥60 分為合格?？己藘?nèi)容包括：①病史采集；②體格檢查；③胸、腹腔穿刺或男、女導(dǎo)尿；④清潔傷口換藥或清創(chuàng)術(shù)；⑤單人心肺復(fù)蘇；⑥動、靜脈采血或吸氧術(shù)。見表1。

表1 武漢大學(xué)中南醫(yī)院住院醫(yī)師第一階段臨床技能考核內(nèi)容

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，多組率的兩兩比較采用Bonferroni 方法校正。采用logistic 回歸分析影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住培學(xué)員第一階段技能考核合格率分析

202 名住院醫(yī)師技能考核合格率為68.32%。不同身份類型，住培學(xué)員第一階段技能考核合格率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。學(xué)員輪轉(zhuǎn)科室和基礎(chǔ)教育背景及考核項目，住培學(xué)員第一階段技能考核合格率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 住培醫(yī)師第一階段技能考核合格率比較

2.2 考核合格率影響因素的logistic 回歸分析

將技能考核結(jié)果作為因變量，“合格”賦值為“1”，“不合格”賦值為“0”。將一般資料中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素學(xué)員基礎(chǔ)教育背景（普通本科=0、非985 的211 院校=1、985 院校=2），輪轉(zhuǎn)科室分類（非手術(shù)科室=0、手術(shù)科室=1、非臨床科室=2）作為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析。結(jié)果顯示，985 院校的住培學(xué)員第一階段技能考核合格率高于基礎(chǔ)教育背景為普通本科院校的住培學(xué)員（OR=2.604，95%CI：1.198～5.658，P＜0.05）。非臨床科室的住培學(xué)員第一節(jié)段技能考核合格率低于非手術(shù)科室的住培學(xué)員（OR=0.194，95%CI：0.074～0.504，P＜0.05）。見表3。

表3 住培技能考核合格率logistic 回歸分析

2.3 不同輪轉(zhuǎn)科室住培學(xué)員合格率分析

手術(shù)科室住培學(xué)員87 名，非手術(shù)科室86 名，非臨床科室住培學(xué)員各29 名。不同輪轉(zhuǎn)科室住培學(xué)員考核合格率在第一項、第二項、第三項和第四項考核項目中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。多組間兩兩比較，在第一項考核項目中，非手術(shù)科室住培學(xué)員合格率高于非臨床科室（P＜0.017）。在第二項考核項目中，手術(shù)科室和非手術(shù)科室學(xué)員合格率均高于非臨床科室（P＜0.017）。在第三項和第四項考核項目中，手術(shù)科室學(xué)員合格率均高于非臨床科室，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.017）。見表4。

表4 不同輪轉(zhuǎn)科室學(xué)員合格率分析

3 討論

3.1 住培學(xué)員臨床崗位勝任力有待提升

OSCE 考核方式，能較真實(shí)、客觀、公平地評估學(xué)生臨床能力[4]。此次考核對象基礎(chǔ)學(xué)歷均為臨床醫(yī)學(xué)五年制本科，是我國高等教育醫(yī)學(xué)類院校常見的培養(yǎng)模式，其中前四年以學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論知識為主，第五年以臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)為主[5]。因采取單項否決，整體合格率低于單項考核合格率，提示考生在某些項目上較薄弱。究其原因，可能與住培學(xué)員本科實(shí)習(xí)受疫情影響轉(zhuǎn)為線上教學(xué)相關(guān)。醫(yī)學(xué)教育具有實(shí)操性和臨場感等難以替代的特殊性，開展在線教學(xué)要做到內(nèi)容不減、質(zhì)量不降，面臨較大挑戰(zhàn)[6]。2020 年間，醫(yī)院對臨床醫(yī)學(xué)本科生調(diào)研發(fā)現(xiàn)，59.91%的學(xué)生認(rèn)為線上學(xué)習(xí)氛圍欠佳，影響實(shí)習(xí)質(zhì)量[7]。因此，這批學(xué)生缺乏系統(tǒng)的線下技能培訓(xùn)經(jīng)歷，導(dǎo)致技能操作難以達(dá)到考核合格標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)學(xué)生不僅要具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，更應(yīng)不斷強(qiáng)化自己的臨床技能水平。現(xiàn)階段我國高等教育中普遍出現(xiàn)醫(yī)學(xué)生重理論、輕技能的現(xiàn)象[8]。在醫(yī)改不斷深入的新形勢下培訓(xùn)基地應(yīng)及時分析住培工作中出現(xiàn)的問題、深入分析考核結(jié)果，持續(xù)提升培訓(xùn)質(zhì)量[9]。

3.2 考生合格率的差異性分析與住院醫(yī)師同質(zhì)化培養(yǎng)

分析發(fā)現(xiàn)不同身份類型考生的合格率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這可能是因為委培人、行業(yè)人樣本量較少。專碩研究生合格率高于行業(yè)人和委培人，這3 種身份類型學(xué)員基礎(chǔ)教育背景差異較大。行業(yè)人、委培人基本均畢業(yè)于普通本科院校，而約50%的四證合一研究生本科畢業(yè)于985 院校。因此，在后期的培養(yǎng)過程中，更應(yīng)加強(qiáng)對行業(yè)人和委培人的基礎(chǔ)理論知識及技能的訓(xùn)練。目前專碩研究生存在重科研輕臨床的現(xiàn)象[10]，臨床醫(yī)學(xué)專碩研究生培養(yǎng)應(yīng)真正做到“突出臨床，強(qiáng)化實(shí)踐，著重前沿”[11]。

不同輪轉(zhuǎn)科室考生的合格率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)科室和非手術(shù)科室住培學(xué)員合格率高于非臨床科室學(xué)員。手術(shù)科室住培學(xué)員在清潔傷口換藥，清創(chuàng)術(shù)，動、靜脈穿刺，吸氧術(shù)項目上合格率較高；非手術(shù)科室在問診、體檢項目上合格率較高，這可能與非手術(shù)科室側(cè)重臨床思維能力、手術(shù)科室側(cè)重外科手術(shù)操作技能培養(yǎng)相關(guān)，一定程度上體現(xiàn)了部分住院醫(yī)師存在偏項目現(xiàn)象，對不同考核部分的掌握程度不同，需要進(jìn)一步加強(qiáng)薄弱項目的培訓(xùn)[12]。按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）（2018 修訂征求意見稿）》，非臨床科室住培學(xué)員較少或幾乎沒有安排在臨床科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。即使在大學(xué)實(shí)習(xí)、住培入院教育期間有過技能操作的訓(xùn)練，但后期在工作崗位中使用較少，對技能操作的掌握相對較為生疏。

不同基礎(chǔ)教育背景考生的合格率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本科畢業(yè)于985 院校學(xué)員和211院校住培學(xué)員合格率遠(yuǎn)高于普通本科院校住培學(xué)員。可能是因為各高校教學(xué)資源、師資條件等存在差異，實(shí)習(xí)醫(yī)院病種、疑難病例、危重患者數(shù)量不同，導(dǎo)致學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量不同。

近年，住培工作已從最初的“制度建設(shè)”走向“內(nèi)涵建設(shè)”，各級管理部門及住培基地不斷推進(jìn)住院醫(yī)師的同質(zhì)化培養(yǎng)[13]。在后期的培養(yǎng)過程中要進(jìn)一步做到分層遞進(jìn)、因材施教，如針對普通本科院校畢業(yè)、非臨床科室學(xué)員持續(xù)開放技能中心供自由訓(xùn)練，再次安排小班授課、線下一對一考核、強(qiáng)化訓(xùn)練等。

3.3 質(zhì)量控制

3.3.1 加強(qiáng)住培過程考核考核只是評估住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量的手段。由于場地、時間限制，考核項目并不能全面覆檢驗住院醫(yī)師臨床技能表現(xiàn)的項目，如人文溝通、醫(yī)患溝通、病歷書寫等[14-15]。因此，我們要不斷提高住培月度考核、出科考核、年度考核的考核質(zhì)量。同時，教學(xué)督導(dǎo)督查考核質(zhì)量，保證考核質(zhì)量。

3.3.2 優(yōu)化技能培訓(xùn)方案 培訓(xùn)計劃科學(xué)化。學(xué)員第一年側(cè)重于執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格二十四項基本技能操作訓(xùn)練、第二、三年側(cè)重于?？萍寄苡?xùn)練，注重分層培養(yǎng)[16-17]。

培訓(xùn)工作常態(tài)化。技能中心持續(xù)預(yù)約式的開放給學(xué)員練習(xí)，最大程度地利用培訓(xùn)資源及場地。培訓(xùn)方式多樣化。線上教學(xué)充分利用了網(wǎng)絡(luò)平臺的便利性，節(jié)省帶教老師的人力和時間，同時住培學(xué)員可利用空余時間自主學(xué)習(xí)，提升臨床思維能力、團(tuán)隊協(xié)作能力[18-19]。線上視頻學(xué)習(xí)、現(xiàn)場觀摩、現(xiàn)場訓(xùn)練考核、臨床實(shí)際操作等多種途徑，豐富培訓(xùn)方式[20]。模擬醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，對臨床技能培訓(xùn)效果有很大的提升作用，但部分帶教老師床旁技能帶教意識的減弱等因素反而使得忽視了這種最傳統(tǒng)的教學(xué)方式[21]。因此，建議帶教老師加強(qiáng)住培學(xué)員臨床操作技能和相應(yīng)決策能力的培養(yǎng)，將技能培訓(xùn)貫穿于住培學(xué)員輪轉(zhuǎn)過程中。

3.3.3 加強(qiáng)師資隊伍建設(shè)，提高臨床教學(xué)能力臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)要形成“以教師為引領(lǐng)、學(xué)生為主體、自主學(xué)習(xí)為核心”的教學(xué)過程[22-24]。優(yōu)秀的教師隊伍是提高教學(xué)水平的關(guān)鍵。臨床老師往往身兼數(shù)職，除了完成臨床工作外，還要完成科研任務(wù)，所以會導(dǎo)致對教學(xué)工作重視程度不夠。目前存在技能培訓(xùn)考官質(zhì)量參差不齊、人員不足的問題，無法滿足臨床技能培訓(xùn)及考核的需求。不斷加強(qiáng)住培帶教老師能力、打造一支訓(xùn)練有素的技能教學(xué)骨干師資團(tuán)隊是住院醫(yī)師技能水平提升的重要支撐。師資培訓(xùn)水平的同質(zhì)化能夠不斷促進(jìn)住培學(xué)員培養(yǎng)的同質(zhì)化[25]。

3.4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)本科教育背景、輪轉(zhuǎn)科室是技能考核結(jié)果的主要影響因素，提出加強(qiáng)過程考核、優(yōu)化培訓(xùn)方案、強(qiáng)化師資建設(shè)的措施，以期培養(yǎng)出具有良好的職業(yè)道德與人際溝通能力、較好的理論水平、扎實(shí)的操作技能、較強(qiáng)的臨床思維能力、具備崗位勝任力的醫(yī)師，為實(shí)施健康中國戰(zhàn)略和建設(shè)教育強(qiáng)國提供助力。