鐘林，汪敏，逢慧君

·論 著·

基于超聲評估的脫機高風險患者使用高流量氧療的安全性研究

鐘林1，汪敏1，逢慧君2

1.杭州醫(yī)學院附屬平湖醫(yī)院重癥監(jiān)護病房，浙江平湖 314200；2.杭州醫(yī)學院附屬平湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江平湖 314200

評價高流量氧療在超聲評估的脫機高風險患者中的使用效果。選取2022年1–9月在杭州醫(yī)學院附屬平湖醫(yī)院重癥監(jiān)護病房接受經(jīng)口氣管插管機械通氣治療并計劃脫機拔管的患者為研究對象。所有患者脫機前進行自主呼吸試驗（spontaneous breathing trial，SBT），同時在SBT過程中測量膈肌移動度，并計算膈肌淺快呼吸指數(shù)（diaphragmatic rapid shallow breathing index，D-RSBI）。以D-RSBI≥1.3次/（min·mm）為標準將患者定義為脫機高風險。研究共納入脫機高風險患者50例，隨機分為觀察組和對照組，每組各25例，對照組患者脫機后采用經(jīng)鼻導管吸氧，觀察組患者脫機后使用經(jīng)鼻高流量氧療治療，比較兩組患者的基本資料，觀察脫機前后6h、24h、48h的生命體征和血氣指標的變化。觀察組和對照組患者的治療成功率分別為92.0%和68.0%，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05）；剔除治療失敗的病例數(shù)據(jù)，觀察組患者脫機6h呼吸頻率（respiratory rate，RR）、心率（heart hate，HR）、血氧飽和度（oxygen saturation of blood，SPO2）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）、血氧分壓（pressure of oxygen，PaO2）/吸入氧濃度分數(shù)（fraciton of in spiration，F(xiàn)iO2）均顯著優(yōu)于對照組（<0.05），脫機24h RR、PaO2/FiO2均顯著優(yōu)于對照組（<0.05），脫機48h PaO2/FiO2優(yōu)于對照組（<0.05）。對于通過D-RSBI篩選出的高風險脫機拔管患者，使用高流量氧療（high flow oxygen therapy，HFNC）行序貫氧療較傳統(tǒng)鼻導管吸氧可以明顯改善患者的呼吸和氧合狀況，提高氧療成功率，是一種較理想的序貫治療方案。

高流量氧療；超聲檢查；膈肌淺快呼吸指數(shù)；脫機

機械通氣是臨床上救治呼吸衰竭患者的重要手段，但隨著通氣時間的延長，由呼吸機引起的相關并發(fā)癥發(fā)生率不斷增加[1-2]。膈肌功能障礙是機械通氣患者常見的并發(fā)癥之一，導致患者脫機后出現(xiàn)呼吸功能障礙，甚至出現(xiàn)因脫機失敗致再次氣管插管[3]。通過膈肌功能評估早期識別有潛在脫機失敗或脫機困難的高?；颊?，并采取干預措施尤為重要，其中序貫氧療已被證實可以提高患者的撤機成功率[4]。高流量氧療（high flow oxygen therapy，HFNC）能夠提供加溫加濕的高速氣流，有效改善氧合狀態(tài)，有利于痰液排出，降低再次插管率，其安全性和療效已被證實[5]。本研究中，筆者通過超聲測量膈肌移動度，計算膈肌淺快呼吸指數(shù)（diaphragmatic rapid shallow breathing index，D-RSBI）以此評估患者的膈肌功能，并將D-RSBI≥1.3次/（min·mm）設定為脫機高風險患者[6]，觀察其使用高流量氧療的有效性及安全性，進而為循證醫(yī)學提供理論依據(jù)和臨床指導，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1–9月杭州醫(yī)學院附屬平湖醫(yī)院重癥監(jiān)護病房收治的接受經(jīng)口氣管插管機械通氣治療并計劃脫機的患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②氣管插管機械通氣時間48h；③達到臨床脫機標準[7]。排除標準：①臨床主要觀察指標缺失，包括患方拒絕相關治療或自動出院者；②觀察期間氣管切開者；③合并神經(jīng)肌肉疾病者；④胸腔手術后、胸廓畸形、大量胸腔積液、膈疝、氣胸者；⑤肥胖、腹腔高壓等影響膈肌超聲檢查者；⑥脫機前48h使用肌松藥物者。所有患者脫機前使用T管進行自主呼吸試驗（spontaneous breathing trial，SBT），持續(xù)時間30min。SBT過程中，使用索諾聲M-Turbo超聲儀，選擇2～5MHz頻率凸陣超聲探頭，在鎖骨中線與肋弓交界處測量膈肌移動度，為呼氣末和吸氣末膈肌距基線距離的差值，并監(jiān)測呼吸頻率（respiratory rate，RR），計算D-RSBI（D-RSBI=RR/膈肌移動度）。根據(jù)D-RSBI結果，以D-RSBI≥1.3次/（min·mm）將患者定義為脫機高風險。研究共納入脫機高風險患者50例，其中男29例，女21例；年齡59～85歲，平均（72.76±8.02）歲。采用隨機數(shù)字表法將入選患者分為觀察組和對照組，每組各25例，兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（>0.05），具有可比性，見表1。本研究通過杭州醫(yī)學院附屬平湖醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理審批號：2022研第020號），家屬均簽署知情同意書。

1.2 干預措施

觀察組患者脫機后使用經(jīng)鼻高流量氧療治療，設置初始氧濃度30%，流速50L/min，溫度37℃，根據(jù)患者氧合情況進行調(diào)節(jié)。對照組患者脫機后使用鼻導管吸氧，初始氧流量3L/min，根據(jù)患者氧合情況進行調(diào)節(jié)。治療過程中若出現(xiàn)意識障礙加重、呼吸異常、氧合下降等情況，由臨床醫(yī)師決定是否更換氧療方式或行氣管插管治療。

1.3 觀察指標

觀察患者的基本資料，記錄脫機前和脫機后6h、24h、48h的RR、心率（heart hate，HR）、血氧飽和度（oxygen saturation of blood，SPO2）、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）、血氧分壓（pressure of oxygen，PaO2）/吸入氧濃度分數(shù)（fraciton of in spiration，F(xiàn)iO2）等；統(tǒng)計48h內(nèi)治療成功率。治療成功指脫機48h內(nèi)呼吸、氧合平穩(wěn)，不需要調(diào)整氧療方式；治療失敗指出現(xiàn)意識障礙、呼吸急促、氧合下降等，需再次氣管插管或升級氧療方式。

表1 兩組患者一般資料比較

注：APACHEⅡ：急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者脫機48h內(nèi)治療效果比較

觀察組患者治療成功率為92.0%，2例患者初始氧療失敗，48h內(nèi)再次氣管插管；對照組患者治療成功率為68.0%，8例患者初始氧療失敗，其中3例48h內(nèi)再次氣管插管，5例更改為HFNC或無創(chuàng)通氣后癥狀緩解，兩組患者治療成功率比較，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05）。

2.2 兩組患者脫機前后各項指標比較

剔除治療失敗的病例數(shù)據(jù)，兩組患者脫機前RR、HR、SaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05）。觀察組患者脫機6h RR、HR、SaO2、PaO2/FiO2均顯著優(yōu)于對照組（<0.05），脫機24h RR、PaO2/FiO2均顯著優(yōu)于對照組（<0.05），脫機48h PaO2/FiO2均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05），見表2。

3 討論

獲得性肌無力是機械通氣患者常見的并發(fā)癥，其中呼吸肌無力的發(fā)生率是四肢肌無力的2倍，且發(fā)生率與機械通氣時間呈正相關[8]。膈肌作為重要的呼吸肌，承擔著超過70%的呼吸功耗，是獲得性肌無力常受累的肌肉之一[9]。膈肌功能障礙導致拔管風險增加、呼吸機依賴時間延長以及住院病死率增加。近年來，越來越多的研究表明通過超聲評估膈肌功能對預測脫機的成功率具有重要價值[10]。D-RSBI作為一項新出現(xiàn)的膈肌指標，兼顧了膈肌功能和呼吸功耗的評估，具有較高的臨床價值，能夠有效篩選出存在脫機拔管失敗高風險的患者[11]。

臨床上對于脫機拔管相對較謹慎，脫機過早或過晚均可能導致患者脫機失敗。此外，對于存在肺部感染性疾病的患者，一般選擇將感染控制窗作為脫機時機，此時肺部炎癥往往未完全吸收，氧合易出現(xiàn)波動。研究證實，序貫氧療能顯著縮短有創(chuàng)機械通氣治療時間，顯著改善患者的預后[12-13]。常規(guī)氧療手段包括鼻導管吸氧、面罩吸氧等，由于缺少加溫裝置，使用過程中易出現(xiàn)濕化效果不滿意、痰痂生成等現(xiàn)象，進而導致脫機失敗。無創(chuàng)通氣具有與有創(chuàng)呼吸機類似的加溫濕化功能，可以有效緩解拔管后呼吸肌疲勞，預防呼吸衰竭，降低再插管率[14]；但無創(chuàng)通氣也存在耐受性差、排痰困難、誤吸風險增加等不良因素[15]。研究顯示，無創(chuàng)通氣治療的失敗率達29.0%～39.5%[16]，因此，需要進一步探究更科學、更合理的序貫氧療措施。

表2 兩組患者脫機前后各項指標比較（）

注：1mmHg=0.133kPa

HFNC是目前較為理想的氧療方法，它能夠通過內(nèi)置加溫加濕器精確提供相對恒定的吸氧濃度、溫度、流速以及相對濕度100%的氣體，使患者吸入的氣體更符合生理要求[17]。研究表明，對于呼吸衰竭及拔管后患者，HFNC治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)鼻導管吸氧且不劣于無創(chuàng)通氣[18-19]。本研究中，筆者通過膈肌超聲測得D-RSBI，篩選出拔管后呼吸衰竭的高?；颊?，這些患者拔管后序貫HFNC治療的生命體征、氧合指標均明顯優(yōu)于常規(guī)鼻導管吸氧患者，且初始治療成功率明顯高于常規(guī)鼻導管吸氧治療組，表明HFNC對于脫機拔管高風險的患者具有改善呼吸衰竭、提高氧療成功率的效果。

實際臨床治療過程中，導致氧療失敗的因素有很多，包括脫機后的急性肺水腫、痰液廓清能力下降、聲門水腫、氧療手段不耐受等[20]。其中，膈肌功能障礙而引起脫機失敗受到了廣泛關注，本研究也是基于此原因展開。但臨床上患者可能同時存在多種危險因素而導致脫機或治療失敗，在本研究治療失敗的病例中也出現(xiàn)了此種現(xiàn)象。因此，對于D-RSBI脫機高風險的患者，除了HFNC外，還需結合其實際病情來預判脫機后可能出現(xiàn)的情況，制訂個體化的干預措施。

綜上所述，對于通過D-RSBI篩選出的高風險脫機拔管患者，使用HFNC進行序貫氧療較傳統(tǒng)鼻導管吸氧可以明顯改善其呼吸和氧合狀況，提高氧療成功率，是一種較理想的序貫治療方案。

[1] 黃歡歡, 鄭菊芳, 余善招. 重癥監(jiān)護室機械通氣患者呼吸機相關性肺炎風險預測模型構建[J]. 重慶醫(yī)學, 2021, 50(15): 2611–2615, 2619.

[2] 蔡艷. ICU機械通氣病人獲得性肌無力危險因素分析及其護理對策[J]. 全科護理, 2021, 19(5): 678–681.

[3] 趙浩天, 王華偉, 龍玲, 等. 重癥患者撤機失敗原因與處理[J]. 中國急救醫(yī)學, 2019, 39(4): 393–397.

[4] 楊圣強, 劉貞, 孟素秋, 等. 無創(chuàng)通氣聯(lián)合經(jīng)鼻高流量氧療在慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者撤機后序貫治療中的應用價值[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2020, 100(27): 2116–2120.

[5] 吳宗輝, 楊輝. 經(jīng)鼻高流量氧療在有創(chuàng)機械通氣患者撤機序貫治療中的應用效果[J]. 中國醫(yī)師雜志, 2021, 23(12): 1898–1900.

[6] SPADARO S, GRASSO S, MAURI T, et al. Can diaphragmatic ultrasonography performed during the T-tube trial predict weaning failure? The role of diaphragmatic rapid shallow breathing index[J]. Crit Care, 2016, 20(1): 305.

[7] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會. 機械通氣臨床應用指南(2006)[J]. 中國危重病急救醫(yī)學, 2007, 19(2): 65–72.

[8] 李葉青, 席修明, 姜利, 等. 機械通氣患者ICU獲得性肌無力危險因素分析[J]. 中華危重病急救醫(yī)學, 2019, 31(11): 1351–1356.

[9] 黃嘉煒, 王明軍, 韓佳欣, 等. 膈肌功能測定與膈肌超聲評估進展[J]. 臨床醫(yī)學研究與實踐, 2022, 7(3): 186–190.

[10] 龍玲, 趙浩天, 何聰, 等. 膈肌超聲在指導重癥患者撤機中的預測價值[J]. 國際呼吸雜志, 2019, 39(14): 1073–1077.

[11] 趙永華, 靳立振, 于巧青, 等. 脫機試驗時應用膈肌淺快呼吸指數(shù)預測脫機的臨床研究[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志, 2021, 20(2): 118–122.

[12] 張鵬, 李爭, 江海嬌, 等. ICU機械通氣患者拔管后應用經(jīng)鼻高流量序貫氧療的效果分析[J]. 中華危重病急救醫(yī)學, 2021, 33(6): 692–696.

[13] 曲忠慧, 巴春賀, 王國玉, 等. 高流量濕化氧療與無創(chuàng)正壓通氣在機械通氣撤離序貫治療中療效對比研究[J]. 創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學, 2020, 8(5): 338–341.

[14] 郭鳳英, 徐思成, 劉光明, 等. 有創(chuàng)–無創(chuàng)序貫性機械通氣對高齡重癥社區(qū)獲得性肺炎患者預后的影響[J]. 中華危重病急救醫(yī)學, 2015, 27(7): 595–600.

[15] 林炳文, 陳名智, 肖雄箭, 等. 高流量氧療在ICU機械通氣患者脫機過程中的應用[J]. 中國急救醫(yī)學, 2017, 37(9): 803–807.

[16] 方天露, 江宏, 許亞麗, 等. 經(jīng)鼻高流量氧療用于機械通氣撤機序貫治療的效果評價[J]. 心肺血管病雜志, 2019, 38(6): 673–676.

[17] 金芳, 彭媛. 經(jīng)鼻高流量氧療在ICU患者中的應用研究進展[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2020, 36(14): 2182–2185.

[18] 鄭艷杰, 宋玲莉, 王大偉. 機械通氣撤離過程中經(jīng)鼻高流量氧療降低再插管率的療效研究[J]. 臨床急診雜志, 2021, 22(8): 544–548.

[19] 楊曉燕, 白建文, 劉顯東, 等. 高流量吸氧與無創(chuàng)通氣在急性呼吸衰竭患者中的應用比較[J]. 臨床肺科雜志, 2017, 22(12): 2138–2141.

[20] 邰春, 魯厚清, 汪洋. ICU患者機械通氣撤機失敗原因的分析[J]. 醫(yī)學綜述, 2014, 20(8): 1515–1516, 1525.

Study on the safety of high flow oxygen therapy for high-risk offline patients based on ultrasound evaluation

ZHONG Lin, WANG Min, FENG Huijun

1.ICU, Pinghu Hospital Affiliated to Hangzhou Medical College, Pinghu 314200, Zhejiang, China; 2.Department of Neurology, Pinghu Hospital Affiliated to Hangzhou Medical College, Pinghu 314200, Zhejiang, China

To evaluate the effect of high flow oxygen therapy in patients with high-risk of offline based on ultrasound evaluation.From January to September 2022, the patients who received mechanical ventilation through oral endotracheal intubation in the ICU of Pinghu Hospital Affiliated to Hangzhou Medical College and planned to withdraw the tube offline were selected as the study subjects. All patients were given spontaneous breathing trial before weaning, and the phrenic movement was measured during SBT to calculate the diaphragmatic rapid shallow breathing index (D-RSBI). The patients were defined as high-risk off line patients with D-RSBI≥1.3 times/(min·mm) as the standard. A total of 50 high-risk offline patients were enrolled in the study, randomly divided into observation group and control group, with 25 patients in each group, after offline the control group patients were treated with nasal catheter oxygen inhalation, while the observation group patients were treated with nasal high flow oxygen therapy. The basic data of the two groups were compared, the change of the vital signs and blood gas indexes at 6h, 24h, 48h before and after weaning were observed.The treatment success rates of observation group and control group were 92.0% and 68.0%, respectively, with a statistically significant difference (<0.05). Excluded the case data of treatment failure, respiratory rate (RR), heart hate (HR), oxygen saturation of blood (SPO2), artial pressure of carbon dioxide (PCO2) pressure of oxygen (PaO2) in observation group were better than those in control group at 6h offline (<0.05), RR, PaO2/FiO2in 24h offline were better than those in control group (<0.05), and PaO2/FiO2in 48h offline was better than those in control group (<0.05).For high-risk patients screened by D-RSBI, sequential oxygen therapy high flow oxygen therapy (HFNC) can significantly improve the respiratory and oxygenation status improve, the success rate of oxygen therapy, which is an ideal sequential treatment scheme.

High flow oxygen therapy; Ultrasonic examination; Diaphragmatic superficial fast respiration index; Offline

R459.6；R445.1；R563.8

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.18.001

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2023XY180）；杭州醫(yī)學院科技創(chuàng)新引導基金項目（20號）；平湖市科技計劃項目（社發(fā)類2號）

鐘林，電子信箱：393168367@qq.com

（2022–10–24）

（2023–02–12）