鐘春玲 佘喜云

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510080

宮內(nèi)輸血是指當(dāng)胎兒因各類原因?qū)е仑氀獣r，所采取的以輸注紅細胞為主要方式的一種醫(yī)療技術(shù)，已取得較為滿意的效果，適用于嚴重免疫性溶血以及各種其他原因引起的胎兒貧血［1-3］。在確診胎兒存在宮內(nèi)輸血指征后，經(jīng)B超引導(dǎo)下，通過臍靜脈將血液輸入胎兒血液循環(huán)中［4］。宮內(nèi)輸血的并發(fā)癥主要有穿刺點出血、臍帶血腫、感染、胎膜早破、胎兒心動過緩、胎死宮內(nèi)等，各項并發(fā)癥發(fā)生率范圍為0.9%～8.4%，做好宮內(nèi)輸血圍手術(shù)期護理對減少術(shù)后并發(fā)癥有重要意義［5-6］。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院于2020 年1 月至2022 年6 月收治19 例因母胎Rh 血型不合胎兒貧血行宮內(nèi)輸血的孕婦，宮內(nèi)輸血前胎兒血紅蛋白（Hb）濃度、紅細胞壓積（HCT）較低，給予術(shù)前心理護理、術(shù)中輸血護理、術(shù)后并發(fā)癥觀察等，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.臨床資料

采用便利抽樣法，選取2020 年1 月至2022 年6 月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院因母胎Rh 血型不合導(dǎo)致胎兒貧血行宮內(nèi)輸血治療的19 例孕婦為研究對象。入組孕婦年齡23～39（31.39±4.13）歲；孕周17～34（26.34±4.71）周；初產(chǎn)婦2 例，經(jīng)產(chǎn)婦17 例，其中不良孕產(chǎn)史9 例，伴有胎兒水腫4例。輸血前胎兒Hb濃度為 8～98 g/L，平均（69.90±22.34）g/L，HCT 為2.7%～35.3%，平均值（21.17±6.52）%。納入標準：（1）經(jīng)臍靜脈血常規(guī)檢查結(jié)果顯示胎兒Hb濃度低于100 g/L，HCT 低于30%，符合胎兒宮內(nèi)輸血指征［7］；（2）無嚴重胎兒畸形或染色體異常；（3）臨床資料完整。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

2.方法

2.1.手術(shù)方法 準備就緒后，指導(dǎo)孕婦躺在手術(shù)臺上，消毒腹部皮膚、鋪無菌鋪巾，取介入穿刺針（20G/22G 管徑、長180 mm），采用B 超定位臍靜脈后確認穿刺點，穿刺成功后抽1 ml 胎兒血液行輸血前血常規(guī)檢查；隨后經(jīng)穿刺針向臍靜脈注入維庫溴銨（0.1 mg/kg 胎兒體重）使胎兒減少運動，將三通延長管與輸血器相連并取生理鹽水沖管，沖管后連接輸血器與血袋，建立無菌輸血通路。據(jù)HCT及Hb檢測結(jié)果，結(jié)合胎兒超聲估重，綜合評估理想HCT 水平等，確認個性化輸血量，一般認為輸血后HCT＞40%可作為輸血終止指征［8］。輸入目標容量的濃縮紅細胞，輸血過程中密切監(jiān)測胎心，密切關(guān)注孕婦反應(yīng)。輸血完畢后立即抽胎兒血1 ml 行術(shù)后血常規(guī)檢查，隨后拔針，對穿刺點適當(dāng)按壓止血。其中1 例胎兒因水腫嚴重且伴腹水，先行腹水抽出，再行輸血，腹水抽出量與即將輸入血量一致，以避免胎兒腹壓過高導(dǎo)致不良預(yù)后。宮內(nèi)輸血結(jié)束后1 h，對孕婦進行B超檢查以監(jiān)測胎心、臍帶穿刺處出血等情況。

2.2.護理方法

2.2.1 宮內(nèi)輸血前的護理 （1）心理護理：在宮內(nèi)輸血前，護理人員向孕婦說明輸血操作過程和預(yù)期效果，幫助其減輕焦慮，建立信心，提高治療依從性［9］。（2）用藥護理：術(shù)前遵醫(yī)囑給予孕婦硝苯地平10 mg 口服以抑制宮縮。（3）物品準備：輸血前須準備好血液制品及置管物品，包括經(jīng)輻照洗滌處理的濃縮紅細胞200 ml、無菌器械包（彎盆、小杯3 個、大方紗2 塊、小方紗1 塊、棉簽1 支、小紗球4 個）、敷料包（手術(shù)衣1 件、大孔巾1 條、探頭套1 條）、20G/22G 穿刺針1套、注射器數(shù)支、止血貼、手套2對、三通延長管數(shù)個，另備2%成二醛原液、滅菌注射用水1 500 ml。

2.2.2.宮內(nèi)輸血中的護理 （1）體位護理：術(shù)中協(xié)助孕婦頭部抬高并輕度左側(cè)臥位。（2）用藥護理：臍靜脈穿刺成功后，先抽取1 ml胎兒血作為術(shù)后對照，隨后遵醫(yī)囑向臍靜脈內(nèi)注射維庫溴銨0.1 mg/kg。（3）輸血護理：宮內(nèi)輸血選用經(jīng)輻照洗滌處理的濃縮紅細胞，輸血20～110 ml，一般將胎兒Hb≥150 g/L或HCT≥40%作為停止輸血的指標；也可采用公式進行計算，輸血量=［（HCT 3 - HCT 1 ）÷（HCT 2）］×胎兒估重（kg）×胎兒胎盤循環(huán)血量（150 ml/kg），其中，HCT1是輸血前紅細胞壓積，HCT 2 為供血紅細胞壓積，HCT 3為擬達到的紅細胞壓積［4］。輸血速率控制在3 ml/min 左右，一般為2～5 ml/min，輸血時間為20～30 min。（4）病情觀察：輸血過程觀察有無發(fā)生體位性低血壓、穿刺點出血、臍帶血腫、胎兒心動過緩、胎死宮內(nèi)等并發(fā)癥。本組4 例胎兒伴有水腫，如果心臟負荷過重，胎兒容易發(fā)生心動過緩，如發(fā)生應(yīng)立即停止輸血并予以搶救，具體方式：①協(xié)助孕婦左側(cè)臥位，提高吸氧流量；②若同時伴有酸中毒，可給予孕婦靜脈滴注5%碳酸氫鈉；③給予孕婦靜脈注射阿托品0.25 mg。

2.2.3.宮內(nèi)輸血后的護理 （1）并發(fā)癥的觀察及護理。①預(yù)防穿刺點出血：宮內(nèi)輸血后囑孕婦用手按壓穿刺部位2 h，按壓時間可根據(jù)出血點情況適當(dāng)延長，注意按壓力度恰當(dāng)，避免重壓而影響胎兒狀態(tài)及腹壓；定時對孕婦腹部穿刺點進行觀察，保證敷料干燥。②臍帶血腫與胎兒心動過緩的觀察：輸血后1 h、12 h、24 h 分別行B 超檢測，觀察是否有血腫及胎兒心動過緩。③預(yù)防感染：術(shù)前、術(shù)后遵醫(yī)囑給予孕婦抗菌藥物，術(shù)后7 d 內(nèi)每天測量體溫4 次。④及時處理早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)：術(shù)后定時觀察孕婦有無陰道流血或?qū)m縮，指導(dǎo)孕婦臥床休息，避免緊張，規(guī)律監(jiān)測胎動，定時監(jiān)測胎心變化。發(fā)生早產(chǎn)者給予藥物抑制宮縮，必要時做好產(chǎn)前準備及新生兒搶救準備。發(fā)生胎死宮內(nèi)者盡早做好術(shù)前準備，協(xié)助胎兒娩出［10］。（2）健康指導(dǎo)：告知孕婦正確的監(jiān)測胎動方法，指導(dǎo)其早、中、晚固定時間各監(jiān)測1 h 胎動，當(dāng)每12 h胎動少于30次時應(yīng)立即回醫(yī)院復(fù)查。

3.觀察指標

記錄持續(xù)時間、輸血量，比較宮內(nèi)輸血前后胎兒Hb 濃度和HCT 數(shù)值變化，觀察孕婦及胎兒術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察孕婦妊娠結(jié)局情況。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

采用軟件SPSS 25.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用率（%）表示，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）描述，采用配對t檢驗進行比較分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.宮內(nèi)輸血前后胎兒Hb濃度和HCT變化

19 例孕婦均成功進行宮內(nèi)輸血，共輸血73 次，每位孕婦宮內(nèi)輸血1～8（3.78±1.15）次；輸血間隔時間2～29（14.63±7.42） d；每次輸血持續(xù)時間20～30 min；每次輸血量為6～82（34.09±10.78）ml；輸血后胎兒Hb 濃度和HCT 均較輸血前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 19例孕婦73次宮內(nèi)輸血前、后胎兒Hb濃度和HCT比較（± s）

表1 19例孕婦73次宮內(nèi)輸血前、后胎兒Hb濃度和HCT比較（± s）

注：Hb為血紅蛋白，HCT為紅細胞壓積

時間輸血前輸血后t值P值Hb濃度（g/L）69.90±22.34 121.56±27.69-11.937＜0.001 HCT（%）21.17±6.52 36.87±7.84-12.702＜0.001

2.宮內(nèi)輸血過程中、宮內(nèi)輸血后并發(fā)癥發(fā)生情況及妊娠結(jié)局

孕婦宮內(nèi)輸血過程中未出現(xiàn)體位性低血壓、胎兒心動過緩等并發(fā)癥。輸血后當(dāng)天發(fā)生1 例（5.26%）胎死宮內(nèi)，輸血后4 d 出現(xiàn)1 例（5.26%）胎兒心動過緩。宮內(nèi)輸血后無穿刺點出血、皮下血腫、臍帶血腫、感染等并發(fā)癥。隨訪妊娠結(jié)局，17 例（89.47%）早產(chǎn)，1 例（5.26%）足月生產(chǎn)，均為活嬰。

討論

1.Rh血型不合胎兒貧血宮內(nèi)輸血的應(yīng)用效果分析

宮內(nèi)輸血治療可以使胎兒貧血得到不同程度改善，減輕或消除因貧血導(dǎo)致的胎兒水腫，提升胎兒存活率，改善胎兒預(yù)后［7，11］。宮內(nèi)輸血為有創(chuàng)性操作，需要進行胎兒臍靜脈穿刺，穿刺技術(shù)要求高，稍有不慎，將對胎兒或孕婦造成嚴重影響。另外，宮內(nèi)輸血過程可發(fā)生各種并發(fā)癥，給術(shù)者及護理帶來難度。本研究宮內(nèi)輸血后結(jié)果顯示，胎兒Hb濃度和HCT較前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率較低，獲得較良好的妊娠結(jié)局。其中，宮內(nèi)輸血后當(dāng)天發(fā)生1 例胎死宮內(nèi)，發(fā)生率為5.26%，低于同類研究［5］。分析原因：該胎兒輸血前極重度貧血，Hb 低至8 g/L，HCT 低至2.7%，B 超顯示伴有胎兒頭皮水腫，腹腔大量腹水，胎心快至175 bpm，在孕婦及其家屬強烈要求下，上午成功給予宮內(nèi)輸血，下午B 超監(jiān)測未見胎心搏動，考慮胎死宮內(nèi)，予利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)，娩出1 死胎，該胎兒死亡原因為嚴重貧血導(dǎo)致的水腫。另外，宮內(nèi)輸血術(shù)后4 d 發(fā)生1 例胎兒心動過緩，推測原因可能為孕婦自身情緒激動所致，經(jīng)指導(dǎo)孕婦放松情緒，采用左側(cè)臥位，給予低流量吸氧，胎兒心率逐漸恢復(fù)正常。結(jié)果提示，宮內(nèi)輸血后孕婦應(yīng)注意休息，避免情緒激動，定期返院復(fù)查監(jiān)測母胎情況，以保障孕婦及胎兒安全。

2.Rh血型不合胎兒貧血宮內(nèi)輸血護理情況分析

2.1.做好術(shù)前準備工作，促進孕婦順利實施宮內(nèi)輸血（1）心理護理：本組孕婦年齡較大，年齡（31.39±4.13）歲，9例有不良孕產(chǎn)史；19 例胎兒中有4 例水腫，輸血前Hb 低至（69.90±22.34）g/L，HCT 低至（21.17±6.52）%。孕婦因?qū)ψ陨砑膊∨c宮內(nèi)輸血方式的知識了解不夠及對胎兒安全的擔(dān)憂，均在宮內(nèi)輸血前存在焦慮。中度和重度焦慮癥孕婦胎兒的心率會明顯增快，而臍帶血流量卻減少［12］。因此，在宮內(nèi)輸血前應(yīng)做好孕婦心理護理。（2）用藥護理：本組孕婦宮內(nèi)輸血前給予口服硝苯地平10 mg，其是鈣離子通道阻滯劑，通過抑制子宮平滑肌鈣離子流入達到抑制子宮收縮的作用，便于臍靜脈穿刺［13］。但使用該藥后可發(fā)生頭暈、頭痛、面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，用藥后注意觀察有無宮縮及上述不良反應(yīng)［14］。（3）物品準備：由于該手術(shù)在臨床開展比較少，應(yīng)加強護士相關(guān)手術(shù)配合知識的培訓(xùn)，認真做好術(shù)前物品準備，確保手術(shù)順利進行。

2.2.做好術(shù)中各項護理工作，促進孕婦安全實施宮內(nèi)輸血 （1）體位護理：孕婦孕周偏大時如果保持仰臥，胎兒羊水在重力的作用下，可能會壓迫孕婦下腔靜脈，進而導(dǎo)致下肢靜脈血液回流不暢，而短期內(nèi)回心血量驟然減少可造成孕婦低血壓或發(fā)生胎兒心動過緩、胎盤早剝等，孕婦可表現(xiàn)為心悸、氣短、胸悶、憋氣、不適感等［15］。本組孕婦孕周17～34（26.34±4.71）周，19例孕婦共輸血73次，其中33例次宮內(nèi)輸血孕周超過28 周，采取孕婦頭部抬高并輕度左側(cè)臥位［16］。（2）用藥護理：術(shù)中通過臍靜脈給予胎兒注射維庫溴銨，其是一種神經(jīng)肌肉阻滯劑，具有良好肌松效果，可減少胎兒的運動，便于輸血順利進行，但該藥可影響生命體征和使神經(jīng)肌肉阻滯作用延長［17］。因此，手術(shù)前采用超聲準確進行胎兒估重，以保證術(shù)中用藥量準確。（3）輸血護理：本組孕婦宮內(nèi)輸血選用經(jīng)輻照洗滌處理的濃縮紅細胞，洗滌處理后的濃縮紅細胞與母血清交叉配型無凝集現(xiàn)象，經(jīng)射線照射可以防止移植物抗宿主反應(yīng)［4］。輸血前須準確計算輸血量，輸血過多增加胎兒心臟負擔(dān)，過少則影響療效。由于臍靜脈穿刺的特殊性，在宮內(nèi)輸血操作過程中，需保證檢驗科與該手術(shù)相關(guān)人員的信息暢通傳遞，以便快速作出輸血量、輸血速度的準確預(yù)判。（4）病情觀察：由于宮內(nèi)輸血過程中可能發(fā)生孕婦體位性低血壓、穿刺點出血、臍帶血腫、胎兒心動過緩（最常見）、胎死宮內(nèi)等并發(fā)癥，因此，孕婦宮內(nèi)輸血時病情觀察非常重要。胎兒心動過緩的原因可能為穿刺針誤入臍動脈或輸血速度過快導(dǎo)致胎兒心臟負荷過重，應(yīng)減慢輸血速度并給予孕婦吸氧，若仍無緩解則停止輸血［18］。當(dāng)胎兒伴有水腫、心動過緩，原因可能為心臟負荷過重，需立即停止輸血并予以搶救，護士應(yīng)該特別關(guān)注。本組宮內(nèi)輸血過程中無發(fā)生以上情況。

2.3.做好術(shù)后并發(fā)癥的觀察及健康指導(dǎo)，避免胎兒宮內(nèi)輸血后發(fā)生意外 （1）并發(fā)癥的觀察及護理。①穿刺點出血、皮下血腫：宮內(nèi)輸血后24 h 內(nèi)孕婦可能發(fā)生穿刺點出血、皮下血腫，應(yīng)定時對孕婦腹部穿刺點進行觀察，保證敷料干燥，預(yù)防感染。②臍帶血腫：據(jù)相關(guān)文獻報道，臍帶血腫發(fā)生率為0.9%［5］。由于臍帶特殊的生理結(jié)構(gòu)，在行臍靜脈穿刺時可能發(fā)生臍帶刺傷而引發(fā)血腫，而血腫可導(dǎo)致臍帶血管受壓，進而導(dǎo)致臍靜脈高壓引起胎兒供血不足，導(dǎo)致缺氧甚至胎死宮內(nèi)，增高新生兒圍生兒病死率，可高達40%～50%［19-20］。宮內(nèi)輸血后定期進行B 超監(jiān)測，觀察是否發(fā)生臍帶血腫。③胎兒心動過緩：相關(guān)文獻報道，胎兒心動過緩發(fā)生率為2.7%，其發(fā)生與一過性宮縮、臍靜脈痙攣、臍靜脈血腫及孕婦情緒激動等有關(guān)，宮內(nèi)輸血后應(yīng)指導(dǎo)孕婦保持穩(wěn)定的情緒，定期進行B超檢查，及早發(fā)現(xiàn)及早處理［5］。④感染：宮內(nèi)輸血是一種侵入性操作方法，無菌操作方法不夠嚴格或手術(shù)時間過長容易引發(fā)感染，表現(xiàn)為腹部穿刺點紅腫、發(fā)熱等［5-6］。除了手術(shù)時嚴格執(zhí)行無菌操作，盡量縮短手術(shù)時間外，術(shù)前后給予抗菌藥物與術(shù)后做好體溫的監(jiān)測。⑤早產(chǎn)及胎死宮內(nèi)：宮內(nèi)輸血刺激后0.9%的孕婦可引起宮縮而發(fā)生早產(chǎn)，更多的是為權(quán)衡繼續(xù)妊娠對的胎兒利弊而人為選擇提前分娩［5，21］。如果胎兒極度貧血、水腫及缺氧，病情過于嚴重，即使采用宮內(nèi)輸血，可能仍避免不了胎死宮內(nèi)［8，11，22］。因此，在孕婦宮內(nèi)輸血后應(yīng)密切關(guān)注，隨時做好搶救準備。（2）健康指導(dǎo)。正常型：12 h 胎動≥30 次，異常型：12 h 胎動＞10～＜30 次，危險型：12 h 胎動≤10 次，胎動異?！?2 h 以上，可能提示預(yù)后不良風(fēng)險［23］。孕期保健指南［24］中建議，孕婦在孕30～32 周開始每天監(jiān)測胎動，正確方法是早、中、晚固定時間各監(jiān)測1 h，每感覺1 次胎動記錄1 次，每小時記錄胎動總數(shù)。早、中、晚3 個小時的胎動總和乘以4，即為12 h 胎動計數(shù)。告知孕婦正確觀察胎動的方法，指導(dǎo)孕婦宮內(nèi)輸血后7 d 內(nèi)做好胎動的規(guī)律監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即來院復(fù)查，本組孕婦術(shù)后無發(fā)現(xiàn)胎動異常。術(shù)后指導(dǎo)孕婦定期返院復(fù)查，主要了解孕婦及胎兒安全情況，包括是否存在早產(chǎn)、流產(chǎn)等并發(fā)癥，以及是否存在胎兒臍帶繞頸、胎動異常、胎心異常等［25］。

綜上所述，本組宮內(nèi)輸血取得較好的效果。護理方面，認為做好宮內(nèi)輸血圍手術(shù)期護理工作（包括術(shù)前心理護理、用藥護理、物品準備，術(shù)中體位護理、用藥護理、輸血護理、病情觀察，術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理、健康指導(dǎo)），可以保證宮內(nèi)輸血術(shù)順利實施，使胎兒貧血及時得到糾正，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局。