王芳,費(fèi)文玲,金曼,劉倩,姜妍,朱曉萍

(1.同濟(jì)大學(xué) 醫(yī)學(xué)院,上海 200092;2.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 胃腸外科,上海 200072;3.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市口腔醫(yī)院 正畸科,上海 200001;4.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 護(hù)理部)

健康素養(yǎng)是指?jìng)€(gè)體獲取和理解基本健康信息和服務(wù),并運(yùn)用這些信息和服務(wù)做出正確決策,以維護(hù)和促進(jìn)自身健康的能力[1]。測(cè)量健康素養(yǎng)水平需要有準(zhǔn)確、方便、實(shí)用的健康素養(yǎng)測(cè)量工具,然而,現(xiàn)有的健康素養(yǎng)測(cè)量工具存在內(nèi)容冗長復(fù)雜、測(cè)量耗時(shí)長、實(shí)用性欠佳等問題[2],影響了健康素養(yǎng)的準(zhǔn)確測(cè)量及相關(guān)研究開展。因此,我們擬引入成人健康素養(yǎng)量表(the health literacy instrument for adults,HELIA)漢化并檢驗(yàn)其信效度,為成人健康素養(yǎng)測(cè)量提供簡便易用的評(píng)估工具。

1 資料與方法

1.1 量表介紹 HELIA量表由Tavousi等[3]根據(jù)健康素養(yǎng)概念框架編制而成,能夠?qū)Τ赡耆碎喿x、獲取、理解、評(píng)價(jià)和決策健康行為的能力進(jìn)行全面評(píng)估,在伊朗國內(nèi)已開展廣泛應(yīng)用,并被法國、土耳其等國家引進(jìn),用于普通環(huán)境或醫(yī)療機(jī)構(gòu)等環(huán)境對(duì)18～65歲成人個(gè)體健康素養(yǎng)的評(píng)估。HELIA量表包含5個(gè)維度,共33個(gè)條目:閱讀健康信息的能力(4個(gè)條目)、獲取健康信息的能力(6個(gè)條目)、理解健康信息的能力(7個(gè)條目)、評(píng)價(jià)健康信息的能力(4個(gè)條目)和決策健康行為的能力(12個(gè)條目)。該量表分值范圍33～165分,通過公式轉(zhuǎn)化為百分制得分后,0～50分為健康素養(yǎng)不足,51～66分健康素養(yǎng)略顯不足,67～84分健康素養(yǎng)良好,85～100分為健康素養(yǎng)充足。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.93[3]。

1.2 量表的漢化及文化調(diào)試 在獲得原量表作者授權(quán)后,按照Brislin翻譯模型對(duì)量表進(jìn)行漢化,具體步驟如下。(1)翻譯:邀請(qǐng)2名具有不同經(jīng)歷和文化背景,且母語為漢語的雙語專家分別從專業(yè)和語言角度獨(dú)立將原量表翻譯成中文,形成兩個(gè)翻譯版本TL1和TL2。由第3位具有留學(xué)經(jīng)歷且有醫(yī)學(xué)背景的翻譯者將TL1和TL2與原量表進(jìn)行比較,并就翻譯稿分歧處與兩名翻譯者進(jìn)行討論,直至3名翻譯者統(tǒng)一意見,形成綜合版本Ⅰ?；刈g時(shí)邀請(qǐng)2名均未接觸過原量表的翻譯者,分別對(duì)綜合版本Ⅰ進(jìn)行獨(dú)立回譯,得到回譯版本B-TL1和B-TL2。最后所有參與翻譯回譯者以小組討論的形式,對(duì)所有翻譯版本進(jìn)行討論,必要時(shí)與原作者溝通討論,最終形成中文HELIA暫定版。(2)專家函詢:從“專業(yè)人員”角度對(duì)量表進(jìn)行文化調(diào)試。除研究者和所有翻譯者以外,還邀請(qǐng)了公共衛(wèi)生、健康教育與促進(jìn)、臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、心理咨詢、營養(yǎng)學(xué)、健康管理和語言學(xué)等領(lǐng)域的9名專家成立專家委員會(huì)。專家均具有中級(jí)及以上職稱、本科及以上學(xué)歷,并在各自領(lǐng)域工作5年及以上。至少經(jīng)過2輪專家函詢,直至專家意見基本一致。(3)認(rèn)知性訪談(cognitive interview,CI):2022年1-3月,根據(jù)不同年齡、職業(yè)和文化水平選取上海市靜安區(qū)24名成年居民作為訪談對(duì)象,樣本量以訪談資料飽和,不再有新的問題出現(xiàn)時(shí)停止訪談[4]。(4)預(yù)調(diào)查:采用經(jīng)專家函詢和認(rèn)知性訪談修訂后的中文版HELIA量表,選取30例調(diào)查對(duì)象進(jìn)行預(yù)調(diào)查。由研究者現(xiàn)場(chǎng)一對(duì)一指導(dǎo)調(diào)查對(duì)象自填問卷。填寫過程中調(diào)查對(duì)象若有疑問,則采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語進(jìn)行解釋。

1.3 信效度檢驗(yàn)

1.3.1 研究對(duì)象 2022年10-12月,從上海市靜安區(qū)便利選取2個(gè)街道,在2個(gè)街道中采用便利抽樣法選取研究對(duì)象進(jìn)行健康素養(yǎng)問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲,且<65歲;知情同意,自愿參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):語言表達(dá)不清晰;有明顯精神疾病和認(rèn)知障礙;有視力障礙;有溝通、理解能力障礙者。樣本量需為量表?xiàng)l目數(shù)的5～10倍[5],驗(yàn)證性因素分析要求樣本量大于200例,考慮10%的無效問卷進(jìn)行估算,本研究總樣本量應(yīng)大于402例。重測(cè)信度的樣本量一般為總樣本量的10%,所以本研究的重測(cè)樣本量至少為41例。

1.3.2 資料收集方法 采用一般資料調(diào)查表和中文版HELIA量表,由研究者指導(dǎo)被試現(xiàn)場(chǎng)作答后回收。本研究共發(fā)放問卷420份,回收有效問卷408份,有效回收率97.14%。2周后進(jìn)行重測(cè)信度檢查,發(fā)放問卷41份,回收有效問卷41份,有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Epidate 3.1軟件雙人雙錄入數(shù)據(jù),采用SPSS 25.0和Amos 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,通過Cronbach’s α系數(shù)和Pearson相關(guān)系數(shù)分別評(píng)價(jià)量表內(nèi)部一致性及重測(cè)信度。通過條目水平內(nèi)容效度指數(shù)(item level content validity index,I-CVI)和量表水平內(nèi)容效度指數(shù)(scale level content validity index,S-CVI)評(píng)價(jià)量表內(nèi)容效度,通過探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析評(píng)價(jià)量表結(jié)構(gòu)效度。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果 專家委員會(huì)共15人,經(jīng)過2輪專家函詢,對(duì)中文HELIA暫定版量表的4個(gè)條目進(jìn)行語義等價(jià)、習(xí)語等價(jià)及概念等價(jià)等修訂后,專家對(duì)條目表達(dá)無異議,完成專家函詢。

2.2 認(rèn)知性訪談結(jié)果 共選取上海市靜安區(qū)24名成年居民作為訪談對(duì)象,進(jìn)行了3輪認(rèn)知性訪談。第1輪對(duì)14人(1-P1～1-P14)進(jìn)行訪談,有5個(gè)條目讓受試者產(chǎn)生歧義,具體內(nèi)容見表1,修訂后再進(jìn)入下一輪訪談。第2輪訪談對(duì)象共5人(2-P1～2-P5),2名受訪者(2-P2,2-P4)對(duì)條目30“我會(huì)根據(jù)脂肪比例,購買乳制品(牛奶、酸奶、奶酪等)”存在疑慮。認(rèn)為不喝乳制品的人群無法作答該條目。結(jié)合訪談?wù)呓ㄗh和第1輪訪談結(jié)果,與原作者溝通進(jìn)行討論,最終認(rèn)為應(yīng)圍繞條目核心詞“營養(yǎng)成分”進(jìn)行表述,取得原作者認(rèn)同后修改條目30為“購買食品時(shí),我會(huì)留意營養(yǎng)成分表。”第3輪訪談共有5名受訪人員(3-P1～3-P5)參與。5名受訪者均表示能夠正確理解所有條目,并根據(jù)自己的實(shí)際情況選出最佳選項(xiàng),無新的修改意見,量表修訂完成,最終形成中文版HELIA量表。

表1 成人健康素養(yǎng)量表第1輪認(rèn)知性訪談條目疑義頻次及修訂方案(n=14)

2.3 預(yù)調(diào)查結(jié)果 結(jié)果顯示,量表填寫時(shí)間平均用時(shí)(15.43±5.36)min。調(diào)查對(duì)象均表示量表?xiàng)l目表達(dá)清晰,能夠正確理解含義,可以獨(dú)立完成問卷的填寫。

2.4 中文版HELIA量表效度分析

2.4.1 內(nèi)容效度 經(jīng)過專家評(píng)定,中文版HELIA量表I-CVI為0.86～1.00,S-CVI為0.930,條目32內(nèi)容效度I-CVI為0.57,因此刪除條目32“開車時(shí),我會(huì)系好安全帶”。

2.4.2 結(jié)構(gòu)效度 本研究KMO為0.923,Bartlett球形檢驗(yàn)近似卡方結(jié)果為3420.82(P<0.01),滿足探索性因子分析條件。采用主成分分析法以特征值>1提取公因子,各條目主成分分析結(jié)果均>0.2。通過正交旋轉(zhuǎn)變換,共提取5個(gè)公因子,累積方差貢獻(xiàn)率為71.902%。采用最大似然法驗(yàn)證因子結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性,分析模型擬合度。結(jié)果顯示卡方自由度比值(chi-square ratio,χ2/df)為1.658,擬合優(yōu)度指數(shù)(goodness-of-fit index,GFI)為0.901,擬合優(yōu)度指數(shù)(comparative fit index,CFI)為0.973,Tucker-Lewis指數(shù)(tucker-lewis index,TLI)為0.970,近似誤差均方根(root mean square error of approximation,RMSEA)為0.040,模型擬合良好。

2.5 中文版HELIA量表信度分析 中文版HELIA量表總Cronbach’s α系數(shù)為 0.971,各個(gè)維度Cronbach’s α系數(shù)為0.901～0.935。量表折半信度為0.874。對(duì)41名研究對(duì)象進(jìn)行重測(cè)信度檢驗(yàn),量表總重測(cè)信度為0.845。

3 討論

3.1 中文版HELIA量表的文化調(diào)試 量表的引入需要充分考慮其文化適應(yīng)性,文化調(diào)試是保證被調(diào)查者準(zhǔn)確理解和回答量表?xiàng)l目的重要環(huán)節(jié)之一。本研究通過專家咨詢、認(rèn)知性訪談和預(yù)調(diào)查對(duì)量表進(jìn)行文化適應(yīng)性調(diào)試。專家咨詢從“行業(yè)專家”或“業(yè)內(nèi)人士”角度出發(fā),在保證量表科學(xué)性方面起到重要作用[6]。在本研究中,通過專家咨詢,發(fā)現(xiàn)原量表中“開車時(shí),我會(huì)主動(dòng)系安全帶”這一條目在我國屬于法律強(qiáng)制要求,用于健康素養(yǎng)調(diào)查則缺乏區(qū)分度,故予以刪除。答卷人對(duì)條目的理解往往與專業(yè)人員存在差異。認(rèn)知性訪談法可從答卷人的視角出發(fā),彌補(bǔ)專業(yè)人員在漢化過程中可能存在的偏倚[7],有效提高量表質(zhì)量[8-9]。本研究中的條目30“購買乳制品時(shí),我會(huì)留意成分表,尤其是脂肪比例”經(jīng)過兩輪認(rèn)知性訪談后先根據(jù)中文表達(dá)習(xí)慣修訂為“我根據(jù)脂肪比例,購買乳制品(牛奶、酸奶、奶酪等)”,第2輪認(rèn)識(shí)性訪談中發(fā)現(xiàn)部分人群不購買乳制品,故最終修訂為“購買食品時(shí),我會(huì)留意營養(yǎng)成分表”,從而更符合我國生活習(xí)慣。預(yù)調(diào)查法一般在量表基本確定后實(shí)施[10],主要用于發(fā)現(xiàn)量表應(yīng)用過程中的潛在問題。本研究通過預(yù)調(diào)查,明確量表填寫時(shí)間約15 min,調(diào)查對(duì)象能夠正確理解量表?xiàng)l目含義,并且獨(dú)立完成量表的填寫。由于調(diào)查對(duì)象未覆蓋文盲人群,在量表實(shí)際應(yīng)用過程中可能需要人員協(xié)助才能完成。

3.2 中文版HELIA量表的效度檢驗(yàn) 效度反映了測(cè)量工具的準(zhǔn)確性和有效性。本研究采用專家咨詢進(jìn)行內(nèi)容效度評(píng)價(jià)。針對(duì)“開車時(shí),我會(huì)系好安全帶”這一條目,打分<3分的專家表示在我國開車系好安全帶具有法律約束性,與決策健康行為能力無關(guān),建議刪除,刪除后中文版HELIA量表內(nèi)容效度S-CVI為0.930,條目內(nèi)容效度I-CVI為0.86～1.00,不影響量表的內(nèi)容效度。因此,量表引進(jìn)漢化過程中需要重視不同國家間社會(huì)文化因素的差異。結(jié)構(gòu)效度是測(cè)量量表理論結(jié)構(gòu)與測(cè)量值之間的對(duì)應(yīng)程度,可以客觀的評(píng)價(jià)量表的整體結(jié)構(gòu)[11]。本研究采用探索性因子分析,提取出5個(gè)公因子,累積方差貢獻(xiàn)率為71.902%,與原量表維度一致。表明中文版HELIA量表在我國文化背景下結(jié)構(gòu)與原量表一致。驗(yàn)證性因子分析顯示中文版HELIA量表與健康素養(yǎng)理論框架擬合度良好。由此可見,中文版HELIA量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度。

3.3 中文版HELIA量表的信度檢驗(yàn) 量表的信度反映了測(cè)量工具的穩(wěn)定性和可靠性[12]。本研究顯示量表總Cronbach’s α系數(shù)為0.971,各個(gè)維度Cronbach’s α系數(shù)分別均>0.9,表明量表內(nèi)部一致性良好。量表折半信度為0.874。調(diào)查后經(jīng)過2周時(shí)間再次隨機(jī)選取參與過該調(diào)查的41人進(jìn)行重測(cè)信度檢查,重測(cè)信度為0.845。這些結(jié)果均表明中文版HELIA量表具有良好的信度。

3.4 中文版HELIA量表的實(shí)用性及局限性 中文版HELIA量表共5個(gè)維度32個(gè)條目,在一般環(huán)境下,18～65歲的成年人,排除視覺、溝通和認(rèn)知障礙者,均可以進(jìn)行健康素養(yǎng)水平的測(cè)量。平均填寫時(shí)間約15 min,相對(duì)簡便易實(shí)施。本研究也存在一些不足之處。本研究未能對(duì)中文版HELIA量表進(jìn)行應(yīng)用性研究。經(jīng)濟(jì)水平和地域因素也會(huì)影響健康素養(yǎng)水平[13],本量表無法明確這些因素對(duì)測(cè)量結(jié)果的影響。由于文化背景不同,該量表對(duì)我國中醫(yī)藥相關(guān)健康保健方法,比如針灸、按摩、太極等方面未有涉及,在未來可進(jìn)一步修訂。

4 小結(jié)

中文版HELIA量表具有良好的信度和效度,適用于一般環(huán)境下對(duì)成人個(gè)體健康素養(yǎng)水平的測(cè)量,簡便易用。今后可進(jìn)一步明確經(jīng)濟(jì)水平、地域因素和文化背景對(duì)此量表測(cè)量健康素養(yǎng)水平的影響,并在應(yīng)用中進(jìn)一步修訂優(yōu)化,不斷拓展其適用范圍、提高測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。