鐘淑姣,黃冰瑛,章英

(1.浙江省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科,浙江 杭州 310022;2.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 肝膽外科,浙江 杭州 310009;3.浙江省腫瘤醫(yī)院 乳腺外科)

難治性癌痛是指由腫瘤本身或腫瘤治療相關因素導致的中、重度疼痛,經(jīng)過規(guī)范化藥物治療1～2周,患者疼痛緩解仍不滿意或出現(xiàn)不可耐受的藥物不良反應,其發(fā)生率高達10.00%～30.00%[1],嚴重影響患者的生存質量。鞘內藥物輸注系統(tǒng)(intrathecal drug delivery systems,IDDS)是一種介入鎮(zhèn)痛技術,通過泵和導管直接將鎮(zhèn)痛藥輸送到鞘內腦脊液中,具有用量少、不良反應輕的特點,有部分植入和全植入兩種。文獻資料[2-4]顯示,國內主要以半植入式IDDS(需外接給藥裝置)為主,且均以腰段入路,而以胸段入路的全植入式IDDS符合診療規(guī)范,但未見報道。我院疼痛科近期收治了1例肺癌骨轉移伴難治性癌痛的患者,經(jīng)胸段全植入IDDS,應用鹽酸嗎啡注射液連續(xù)輸注鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛效果明顯,并發(fā)癥減輕,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者,女,76歲,高血壓史。2022年3月7日因確診肺癌骨轉移致腰臀及雙下肢劇烈酸痛1年伴加重1月入院?；颊叻伟┚C合治療后3年,腰椎轉移腰椎病損切除術+腰椎椎管減壓術后1年,腰臀部及雙下肢疼痛1年,甲磺酸阿美替尼片110 mg餐前口服1次/d,鹽酸羥考酮緩釋片40 mg口服2次/d+鹽酸氫嗎啡酮注射液靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(patient-controlled 1intravenous1 analgesia,PCIA)處理爆發(fā)痛,強迫體位,有較明顯的呃逆、嘔吐、腹脹、胃痛感及便秘,日常生活自理能力評分(activities of daily living,ADL)40分。心理痛苦管理篩查工具顯示,心理痛苦溫度計(distress thermometer,DT)7分,心理痛苦相關因素調查表勾選23項。入院后予癌痛規(guī)范化治療,止吐、抑酸、靜脈營養(yǎng)等對癥治療。但疼痛控制不佳,爆發(fā)疼痛3～5次/d,疼痛數(shù)字評價量表(numerical rating scale,NRS)5～7分。于3月9日經(jīng)阻滯麻醉下行中樞靶控鞘內鎮(zhèn)痛系統(tǒng)[產(chǎn)品型號:8637-40,美敦力藥物灌注系統(tǒng)(40 ml)]植入術,過程順利。術后逐步停用鹽酸羥考酮緩釋片和PCIA,多次調整IDDS參數(shù)(末次參數(shù):鹽酸嗎啡注射液80 mg/40 ml,0.3 mg/24 h,0.06 mg/bolus,限時30 min)?；颊咦栽V疼痛控制可,追加按壓次數(shù)1～2次/d,NRS 2～3分。ADL 60分,患者的不良反應明顯減輕,嘔吐、呃逆現(xiàn)象完全緩解,無瘙癢、呼吸抑制,偶有便秘,DT 4分,于術后第5天出院。至術后6個月,患者未行IDDS藥品的補充和藥量的調節(jié)。隨訪期間患者疼痛控制情況滿意,追加次數(shù)也從原來的1～2次/d減少至1次/5 d,ADL 80分,DT 2分,生活質量改善,未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

2 護理

2.1 協(xié)助嗎啡測試 為了確保IDDS的有效性及安全性,采用IDDS植入術前需要進行嗎啡測試。嗎啡測試是檢測患者對椎管內阿片類藥物治療后的反應,行測試實驗后疼痛評分低于50.00%以上,并且沒有無法忍受的藥品不良反應,則可采用IDDS植入術[5]?；颊哂?月7日用鹽酸嗎啡注射液0.1 mg行鞘內嗎啡測試治療。由于患者自行保持手術體位較困難,協(xié)助其解開背部手術服,暴露背側術野,將手術衣繞雙側手臂反折并固定于輸液架上,保證舒適度的同時防止術中穿刺時軀體移動;輕輕撫摸患者的頭面部,給予安全感;與患者聊家人情況以轉移注意力并增加愉悅感;按摩腿部,以緩解持續(xù)的疼痛感,提高手術耐受性。測試時及測試后患者呼吸平穩(wěn),自訴腰臀及下肢疼痛減輕超過50.00%,持續(xù)時間約10 h,無明顯皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應。

2.2 辨別呼吸抑制原因,采取指向性護理 IDDS是將鞘內導管置入蛛網(wǎng)膜下腔[6],頭端位于椎體下緣,尾端與專用補藥裝置相連接,置入皮下囊袋并縫合固定,將藥物輸注到蛛網(wǎng)膜下腔,作用于脊髓相應的靶點,減少P物質釋放,降低神經(jīng)興奮性,阻斷疼痛信號向大腦傳遞,以達到有效鎮(zhèn)痛治療。為避免脊髓受到損傷[7],常規(guī)選取腰椎L2-3或L3-4間隙穿刺,但該患者由于L3椎體骨轉移瘤術后改變,L1、L4-5椎體骨代謝增強且行過放射治療,結合患者異常的解剖和腦脊液壓力梯度,制定個體化的路徑從胸椎T10-11間隙轉入蛛網(wǎng)膜下腔置入,經(jīng)C形臂和造影劑確定鞘內導管頭端位于T8椎體下緣。術后行多模式鎮(zhèn)痛,包括口服鹽酸羥考酮緩釋片、PCIA和全植入IDDS。該患者有發(fā)生呼吸抑制的高危因素:(1)胸段脊髓損傷會使參與呼吸的肌肉失去神經(jīng)支配,造成不能自主控制呼吸的自主節(jié)律和深度[8];(2)同時使用三種阿片類藥物;(3)IDDS的機械性并發(fā)癥[9]——藥物輸出突然減少或增加,導致潛在的停藥或嚴重過量,致血流動力學不穩(wěn)定、呼吸抑制。如何正確辨別呼吸抑制的原因并采取針對性的護理措施是干預的關鍵。干預要點如下:(1)基礎支持。術后去枕平臥12 h,予雙臂及雙下肢墊軟枕以減輕腰部受力,增加舒適性;雙鼻塞吸氧3 L/min。持續(xù)床邊心電監(jiān)護;護士每半小時觀察血氧飽和度、呼吸形態(tài)及意識的變化至術后12 h。(2)呼吸抑制的辨別及處理。床旁備好氣管插管箱、吸引器、吸痰管、滅菌注射用水。若出現(xiàn)氧飽和度下降、呼吸頻率降低、嗜睡時,立即暫停PCIA,匯報主管醫(yī)生,遵醫(yī)囑調整阿片類藥物劑量及使用鹽酸納洛酮注射液。若出現(xiàn)自主呼吸較差,呼吸節(jié)律和深度不規(guī)則,氧飽和度下降,則立即配合床旁氣管插管搶救。(3)精準化控制藥物劑量。將其用所有阿片類藥物用法、用量均錄入電腦,以24 h為節(jié)點,一鍵統(tǒng)計阿片類藥物劑量,以監(jiān)測和評估每日追加次數(shù)和頻率、疼痛加劇和緩解的原因。次日與主管醫(yī)生及工程師共同調整口服、靜脈、鞘內三種藥物用量和用法,在患者前24 h自控按壓次數(shù)5次以上時,上調每日總劑量,下調每次追加劑量;前24 h自控按壓次數(shù)2～3次時,下調每日鹽酸氫嗎啡酮注射液劑量及每次追加量。該患者逐步停用鹽酸羥考酮緩釋片和PCIA,同時改變IDDS參數(shù)。術后第2天,IDDS的用量調整為鹽酸嗎啡注射液80 mg+生理鹽水32 ml,0.4 mg/d,后追加劑量調整為0.06 mg/次,鎖時30 min。術后第5天IDDS參數(shù)與術后第2天一致,植入IDDS后疼痛緩解較明顯,爆發(fā)痛次數(shù)從術前的5次/d減少到2次/d,鎮(zhèn)痛效果滿意,未發(fā)生呼吸抑制。

2.3 全面觀察,早期識別脊髓損傷 脊髓損傷后,支配心臟和血管的交感神經(jīng)受損,造成心率減慢,心臟射血減少,外周血壓降低,且無任何不適癥狀[10]。這給臨床工作帶來了諸多困難,因此護士每半小時觀察心率、心律和血壓變化至術后12 h?；颊呋A心率在60～74次/min,律齊;基礎血壓波動在14.63～16.89/9.31～11.70 kPa(1 mmHg=0.133 kPa),當心率小于50次/min,血壓低于13.30/7.98 kPa時[10],立即通知醫(yī)生。體溫失調是脊髓損傷的另一表現(xiàn),常為持續(xù)性高熱。因此,術前即繪制體溫變化曲線圖,了解基礎體溫變化,術后每小時監(jiān)測體溫,對比曲線圖及早發(fā)現(xiàn)異常體溫。觀察穿刺點以下感覺及大小便情況。每小時巡視,警惕四肢麻木、疼痛、感覺消失、大小便失禁發(fā)生。患者植入IDDS后血壓、體溫、感覺均正常。術后16 h感胸悶、心悸一次,床邊心電圖檢測為房室早搏,T波改變,查心肌酶譜正常,后自行解好轉。

2.4 落實集束化干預措施,預防顱內感染 癌癥患者本身抵抗力差,再加之患者行兩次椎管穿刺,且白細胞偏低,腦脊液感染風險高。顱內感染癥狀早期的臨床表現(xiàn)往往不典型,一旦發(fā)生植入物區(qū)感染或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,后果將非常嚴重,因此,早期預防和識別顱內感染尤為重要。責任護士實施集束化護理措施,具體如下:(1)預防性使用抗生素。術前30 min及術后4 h使用注射用頭孢呋辛鈉1.5 g靜脈滴注,術后第2天靜脈滴注2次/d。(2)嚴格無菌技術。換藥前1 h先用空氣消毒機對治療室進行空氣消毒;無菌巾平鋪范圍為55 cm×60 cm;用防過敏的無菌敷料嚴密覆蓋傷口處紗布;換藥頻率為1次/d。(3)嚴密觀察體征及癥狀。每小時測量體溫,體溫超過37.5℃即匯報醫(yī)生;換藥時觀察傷口愈合情況,拍照留存并對比;觀察切口敷料1次/4 h,有無滲血滲液情況,及時換藥;隨時觀察惡心、嘔吐、頭痛情況;術后第2天關注實驗室檢查指標,結果顯示,血紅蛋白96 g/L,白細胞3.3×109/L,中性粒細胞百分比65.00%。該患者術后體溫波動在36.6～37.0℃,切口愈合良好,敷料干燥,無頭痛癥狀。

2.5 實施全程心理支持,改善心理痛苦 由于該患者入院時心理痛苦呈重度水平,常沉默不語,請心理咨詢師會診后,顯示患者呈中度抑郁水平。針對患者勾選的原因,予心理護理。心理支持貫穿于整個治療期間,具體如下:(1)在營造良好的環(huán)境背景下,白班責任護士固定一人,建立良好人際關系,治療前即喚起疼痛控制的信心并激發(fā)熱情。(2)鼓勵患者結合自己的處境深入了解過往患病體驗并分析。(3)給予具體的理性情感行為指導:分析積極想法與消極情緒的利弊,轉變對實際問題和身體問題的認知;舉例藍天、大海、草原等廣闊空間,利用語言暗示調整呼吸,擴展想象,充分感受身體的每一部分;從微笑、加餐等小事做起,改變行為,重拾對日常生活的興趣。入院第4天,患者心情好轉,DT 4分。

2.6 開展針對性科普及隨訪,提高居家管理能力 該IDDS為全植入式,肉眼無法直接看到泵的藥液、參數(shù)、電池量及運行情況,有阿片類藥物過量或戒斷風險,因此,居家的自我管理尤為重要。具體方法如下:(1)發(fā)放IDDS手冊,科普疼痛及IDDS。泵內藥液為持續(xù)輸注,教會患者NRS評分法,在NRS<3分時可不按壓,在NRS≥3分,或發(fā)生嚴重干擾睡眠的疼痛情況時,按下輸注泵加量按鈕;當藥液余量過少或電池電量低時,會發(fā)出嘀嘀嘀的報警聲,需及時返院處理;更換IDDS的鎮(zhèn)痛藥時間不超過6個月;IDDS是金屬制品,目前可行X線、超聲、CT、MRI(3.0 T及以下)等檢查,但遇海關等安全檢查時會出現(xiàn)報警,務必主動向安檢人員提前說明情況;可進行適當?shù)倪\動,但要避免過度扭動腰部,避免處于汗蒸等高溫環(huán)境中;如果發(fā)生了新的疼痛、疼痛特征改變,或者因惡心嘔吐而無法吃飯、白天易睡眠無法喚醒、精神紊亂等情況,需及時就醫(yī)。(2)通過微信及電話建立聯(lián)系,隨訪患者情況。隨訪1次/周,有異常及時聯(lián)系。著重、動態(tài)地掌握患者的疼痛狀況、門診維護情況、每日追加次數(shù)及原因、ADL、相關并發(fā)癥狀況和患者的自身感受;通過微信圖片和視頻了解患者的精神以及切縫部的皮膚狀況。經(jīng)6個月隨訪觀察,患者阿片類藥物相關并發(fā)癥僅為呃逆,頻率約1次/3 d,未發(fā)生嚴重的不良反應,可室內活動,日常生活基本自理,療效滿意。