孟盈彤,戈曉華,鄭清如,張婷婷,諸葛煒

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 護(hù)理部,上海 200092;2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,上海 200223;3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 心血管二科一病區(qū);4.上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,上海 200025)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各類心臟疾病的終末階段,具有高患病率、高死亡率及高再入院率等特征。體力活動(dòng)(physical activity,PA)是CHF患者心臟康復(fù)的核心內(nèi)容,維持合適的PA能有效改善CHF癥狀并降低再入院率[1]。慢性疾病軌跡理論指出,包括PA在內(nèi)的患者疾病相關(guān)行為的縱向變化軌跡具有群體異質(zhì)性[2]。而既往縱向研究[3]僅指出,CHF患者出院后PA整體呈現(xiàn)增加趨勢(shì),卻忽略了群體中的個(gè)體差異。并且我國(guó)目前尚無(wú)關(guān)于CHF患者出院后PA發(fā)展軌跡和預(yù)測(cè)因素的縱向研究。出院過(guò)渡期指患者出院后由醫(yī)療環(huán)境向家庭、社區(qū)環(huán)境過(guò)渡的一段疾病穩(wěn)定期和康復(fù)期,一般約持續(xù)至出院后3個(gè)月,在此期間患者要經(jīng)歷重新認(rèn)識(shí)自我、適應(yīng)身體功能變化等,是心臟康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期[4]?；诖?本研究聚焦于該時(shí)期并運(yùn)用增長(zhǎng)混合模型(growth mixture model,GMM)識(shí)別CHF患者PA縱向變化軌跡,并分析相關(guān)影響因素對(duì)軌跡類別的預(yù)測(cè)作用,以期為CHF患者出院過(guò)渡期PA的動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選取2020年12月至2021年11月在上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的CHF患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;符合《2018年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],經(jīng)超聲心動(dòng)圖及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查確診為CHF;紐約心功能等級(jí)(New York heart association,NYHA)為Ⅱ～Ⅲ;運(yùn)動(dòng)期間心臟事件的危險(xiǎn)分層為中低危風(fēng)險(xiǎn)[6];了解并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):患者出院時(shí)仍存在嚴(yán)重急性心力衰竭癥狀;合并患有禁忌PA的心血管疾病(如高風(fēng)險(xiǎn)不穩(wěn)定型心絞痛、無(wú)法控制的心律失常等)及肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重影響PA的疾病;有癡呆史、精神病史、智力障礙的患者。根據(jù)Barcikovski和 Robey[7]提出的單組重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)樣本含量估計(jì)表及多因素分析對(duì)樣本量要求并考慮20%的失訪率,本研究應(yīng)納入180～360名患者。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)(XHEC-C-2021-108-1)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般資料調(diào)查表:自行設(shè)計(jì),包括性別、年齡、婚姻狀況、居住地區(qū)、學(xué)歷、家庭月收入、吸煙史、飲酒史、是否首次確診CHF、NYHA、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、N末端心房腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)水平等。(2)CHF患者癥狀報(bào)告結(jié)局量表(patient-reported outcome measure for chronic heart failure,CHF-PROM):由薛江平[8]編制,包含生理、心理、社會(huì)及治療等4個(gè)維度,共57個(gè)條目。本研究?jī)H使用生理領(lǐng)域(16個(gè)條目)調(diào)查CHF癥狀。評(píng)分采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,標(biāo)準(zhǔn)化后各維度內(nèi)總分范圍為0～100分,得分與癥狀的嚴(yán)重程度成反比?？偭勘淼腃ronbach’s α系數(shù)為0.913,生理領(lǐng)域?yàn)?.903。(3)心臟疾病運(yùn)動(dòng)恐懼量表(tampa scale for kinesiophobia heart,TSK-Heart):由B?ck等[9]改編而成,包含危險(xiǎn)感知、運(yùn)動(dòng)回避、運(yùn)動(dòng)恐懼、功能紊亂等4個(gè)維度,共17個(gè)條目。評(píng)分采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,總分17～68分,得分與運(yùn)動(dòng)恐懼程度呈正比。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.895。(4)國(guó)際PA問(wèn)卷長(zhǎng)卷(international physical activity questionnaire,IPAQ):由國(guó)際體力活動(dòng)評(píng)價(jià)協(xié)作組[10]編制,包括工作、交通、家務(wù)、閑暇時(shí)間的PA以及靜坐等5個(gè)維度,共27個(gè)條目,測(cè)量方法是要求受試者回憶過(guò)去1周內(nèi)的PA與久坐情況。在結(jié)果計(jì)算時(shí),通常將PA根據(jù)強(qiáng)度進(jìn)行能量賦值,用MET表示。MET-min/week=MET值×每次時(shí)間(min)×每周次數(shù)。問(wèn)卷Cronbach’s α系數(shù)為0.914。由于IPAQ得分的方差大于1 000 000,因此將其取對(duì)數(shù)后輸入Mplus 8.3軟件進(jìn)行分析[11]。

1.2.2 資料收集方法 本研究為前瞻性研究,在出院時(shí)(T0),出院后第2周(T1),出院后第2個(gè)月(T2),出院后第3個(gè)月(T3)共4個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行資料收集,其中在T0時(shí)PA的收集方式是:囑患者回憶住院前1周PA參與情況。研究者在T0時(shí)通過(guò)病歷及面對(duì)面訪談收集患者的社會(huì)人口學(xué)和疾病相關(guān)資料、CHF癥狀、運(yùn)動(dòng)恐懼及患者入院前1周的PA水平。出院后,根據(jù)隨訪計(jì)劃由研究者使用科室專用隨訪電話追蹤患者出院過(guò)渡期PA水平。

2 結(jié)果

2.1 隨訪完成情況 本研究初步納入研究對(duì)象205例,在出院后第2周失訪4例、出院后第2個(gè)月失訪6例,出院后3個(gè)月失訪11例,共失訪21例,失訪率為10.24%,主要失訪原因?yàn)榛颊呔芙^繼續(xù)參與。完成4次隨訪共184例,平均年齡為(68.84±8.15)歲,失訪患者與未失訪患者出院時(shí)一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。4次隨訪IPAQ得分為1039.50(346.50,1953.00)、630.00(1.00,1260.00)、693.00(1.00,1323.00)和693.00(160.88,1386.00)分。

2.2 CHF患者出院過(guò)渡期PA軌跡類別識(shí)別與確定 將完成4次隨訪的184例CHF患者IPAQ得分對(duì)數(shù)值納入GMM模型。設(shè)置為自由估計(jì)時(shí)間參數(shù)模型,依次提取了1～4個(gè)類別的模型擬合結(jié)果,見(jiàn)表1。結(jié)果顯示,當(dāng)潛類別個(gè)數(shù)從1增加至4個(gè)時(shí),AIC、BIC和aBIC的值均變小,在潛類別個(gè)數(shù)為1～3時(shí),LMR-LRT和BLRT值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明模型擬合情況優(yōu)于上一類別。而當(dāng)潛類別個(gè)數(shù)增加為4個(gè)時(shí),LMR-LRT值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明3個(gè)類別時(shí)的模型擬合結(jié)果最優(yōu),且此時(shí)熵值均為0.96,模型分類準(zhǔn)確。通過(guò)GMM模型分析得出3個(gè)潛類別組,其中組1共48例,占全部研究對(duì)象的26.09%;組2共26例,占比為14.13%;組3共110例,占比為59.78%。獲得的3個(gè)潛類別軌跡如圖1。根據(jù)各潛在類別組的變化趨勢(shì)及特點(diǎn)命名各組。組1:T0時(shí)PA水平最低(I=508.85MET-min/week),且在整個(gè)隨訪期間逐漸下降(S=-163.08,P<0.001),因此命名為“少動(dòng)降低組”;組2:T0時(shí)PA水平較高(I=952.00 MET-min/week),然而在T1時(shí)PA出現(xiàn)顯著下降,且在T2時(shí)較快回升(S=-125.31,P<0.001),說(shuō)明該組患者在出院過(guò)渡期PA水平起伏較大,因此命名為“多動(dòng)不穩(wěn)組”;組3:在T0時(shí)PA活動(dòng)水平最高(I=1481.64 MET- min/week),且在整個(gè)隨訪其的平均變化不顯著(S=-42.36,P=0.13),因此命名為“多動(dòng)穩(wěn)定組”。

圖1 CHF患者出院過(guò)渡期PA潛在類別軌跡圖

表1 CHF患者出院過(guò)渡期IPAQ得分對(duì)數(shù)值的增長(zhǎng)混合模型擬合結(jié)果

2.3 CHF患者出院過(guò)渡期PA軌跡類別的單因素分析 將一般資料及CHF-PROM、TSK-Heart量表得分納入單因素分析。結(jié)果顯示,3組患者在年齡、性別、NT-Pro BNP水平、NYHA等級(jí)、是否首次診斷CHF、CHF-PROM得分及TSK-Heart得分上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 CHF患者出院過(guò)渡期PA軌跡類別的單因素分析[n(%)]

2.4 CHF患者出院過(guò)渡期PA軌跡類別的多因素分析 將3種軌跡類別作為因變量納入多元Logistic回歸分析,分別賦值為1、2、3。自變量賦值如下:性別:0=男,1=女;NT-Pro BNP水平:1=<999、2=1000～4999、3=≥5000;NYHA等級(jí):1=Ⅱ級(jí);2=Ⅲ級(jí);是否首次診斷:0=否、1=是;其余變量以原值帶入模型。結(jié)果顯示:以多動(dòng)穩(wěn)定組作為參考組,年齡、NT-Pro BNP、CHF-PROM及TSK-Heart得分是CHF患者出院過(guò)渡期PA變化軌跡的影響因素(均P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 CHF患者出院過(guò)渡期PA軌跡影響因素的多元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 CHF患者出院過(guò)渡期PA存在不同變化軌跡 本研究通過(guò)GMM識(shí)別出3條CHF患者出院過(guò)渡期PA的潛在軌跡,即“少動(dòng)降低組(26.09%)”“多動(dòng)不穩(wěn)組(14.13%)”和“多動(dòng)穩(wěn)定組(59.78%)”,證明了該時(shí)期PA的變化存在群體異質(zhì)性。既往GMM已被運(yùn)用于探索CHF患者的鈉依從性及生活質(zhì)量等的縱向變化軌跡[12-13],Keeney等[14]的研究顯示,心血管疾病患者出院過(guò)渡期軀體功能狀態(tài)的變化軌跡同樣可分為3組:快速衰退、逐漸衰退及持續(xù)穩(wěn)定組,而患者的PA與軀體功能狀態(tài)相關(guān),這也意味著PA可能具有相似的軌跡。在本研究中,“多動(dòng)穩(wěn)定組”患者所占比例最高,即大多數(shù)CHF患者能夠適應(yīng)醫(yī)院-家庭過(guò)渡時(shí)期的變化,PA保持在較高水平,與Chen等[3]的研究結(jié)果相似。

本研究26.09%的CHF患者被納入“少動(dòng)降低組”,其PA初始水平低,且在出院過(guò)渡期內(nèi)下降?？赡芘c該組患者在入院前病情較重、精神狀態(tài)較差或無(wú)PA習(xí)慣等原因有關(guān);“多動(dòng)不穩(wěn)組”患者占比為14.13%,其PA初始水平較高,在T1急劇下降,并在T2、T3逐漸恢復(fù)。對(duì)于多數(shù)CHF患者來(lái)說(shuō),住院意味著疾病加重,而在出院后早期,軀體功能及心理狀態(tài)仍在惡化,因此T1時(shí)PA急劇下降。但隨著時(shí)間增加,患者的身心狀態(tài)逐漸恢復(fù),其PA的參與也可能在波動(dòng)中改善。上述研究結(jié)果提示,護(hù)理人員可根據(jù)不同的PA變化軌跡給予全程動(dòng)態(tài)化管理。如針對(duì)“少動(dòng)降低組”,可通過(guò)電話、微信、社區(qū)隨訪等方式,在出院過(guò)渡期全程均給予密切關(guān)注;而對(duì)于“多動(dòng)不穩(wěn)組”,需特別注重其出院后早期PA情況,在第2周時(shí)給予干預(yù),如督促患者正確用藥并觀察藥物療效及不良反應(yīng)、為患者制訂科學(xué)合理的液體管理方案及運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案等,隨后可逐漸降低干預(yù)強(qiáng)度,以促進(jìn)醫(yī)療、護(hù)理資源的合理分配。

3.2 CHF患者出院過(guò)渡期PA軌跡的影響因素分析 本研究結(jié)果顯示,與“多動(dòng)穩(wěn)定組”相比,年齡較大、運(yùn)動(dòng)恐懼水平較高、CHF癥狀較嚴(yán)重的患者更有可能進(jìn)入“少動(dòng)降低組”。既往研究[15]表明,高齡是CHF患者PA參與的障礙因素,與本研究結(jié)果一致。運(yùn)動(dòng)恐懼指由于害怕傷害或再次受傷而對(duì)身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)的過(guò)度和非理性恐懼[16],與PA水平呈顯著負(fù)相關(guān)。有研究[17]顯示,運(yùn)動(dòng)恐懼會(huì)負(fù)向影響自我效能,使其PA自信心下降,從而導(dǎo)致PA減少。本研究還發(fā)現(xiàn),“多動(dòng)不穩(wěn)組”較“多動(dòng)穩(wěn)定組”患者存在更嚴(yán)重的CHF癥狀和更高的NT-pro BNP水平。既往研究[18]已指出,CHF癥狀的影響PA,且在出院早期,CHF癥狀隨時(shí)間逐漸加重,這可能導(dǎo)致PA在T1時(shí)出現(xiàn)斷崖式下滑。而NT-pro BNP是CHF癥狀的客觀指標(biāo),因此也可預(yù)測(cè)PA的變化軌跡。基于以上發(fā)現(xiàn),建議護(hù)理人員應(yīng)更關(guān)注年齡較大、NT-pro BNP水平較高的患者,幫助患者克服運(yùn)動(dòng)恐懼并緩解CHF癥狀,可從運(yùn)動(dòng)恐懼的認(rèn)知心理出發(fā),通過(guò)正念干預(yù)等方式引導(dǎo)患者正確表達(dá)感受,并幫助其建立信心[19]。運(yùn)動(dòng)恐懼與家庭支持有關(guān)[20],因此可鼓勵(lì)家屬共同參與PA,改善恐懼狀態(tài),優(yōu)化PA變化軌跡。除此之外,還可聯(lián)合醫(yī)生、康復(fù)治療師等組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì),指導(dǎo)患者掌握正確的活動(dòng)類型、頻率、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度,防止PA誘發(fā)CHF癥狀,減少不適體驗(yàn)。藥物維持治療對(duì)于CHF患者的病情控制及康復(fù)預(yù)后起著關(guān)鍵作用,因此護(hù)理人員可聯(lián)合社區(qū)入戶探訪、配合電話隨訪等措施改善患者出院過(guò)渡期用藥依從性。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)追蹤調(diào)查CHF患者出院過(guò)渡期PA的變化特征,識(shí)別出3種變化軌跡,且年齡、運(yùn)動(dòng)恐懼、CHF癥狀和NT-pro BNP能夠預(yù)測(cè)患者PA的軌跡類別,為護(hù)士對(duì)CHF患者實(shí)施動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)干預(yù)提供指導(dǎo)。但本研究尚存在隨訪時(shí)間短、自我報(bào)告式測(cè)量工具精確性較低等不足,未來(lái)可延長(zhǎng)隨訪時(shí)間及使用客觀測(cè)量工具,進(jìn)一步提高結(jié)果準(zhǔn)確性。