羅露明,藍方明,李忠蓮

腰椎疾病嚴(yán)重影響人類健康,常引起腰部、下肢疼痛和身體活動障礙等癥狀,部分病人甚至喪失勞動能力,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。手術(shù)治療是重要的治療方案,術(shù)后疼痛是常見癥狀,約50%的病人對疼痛管理失效。恐動癥是指個體因受到疼痛性刺激,害怕活動會造成再次損傷,而導(dǎo)致對身體活動或運動產(chǎn)生一種過度的、非理性的恐懼心理[2]。研究顯示,腰椎手術(shù)后恐動癥發(fā)生率為50%,與沒有恐動癥病人相比,更容易引起殘疾、負(fù)面情緒、災(zāi)難性思想和較低的自我效能感,影響腰椎手術(shù)效果和病人術(shù)后康復(fù)[3]。如何有效改善病人恐動癥問題,加快腰椎術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要,目前國內(nèi)對腰椎術(shù)后恐動癥的研究缺少個體化干預(yù)和效果評價。健康行動過程取向理論(health action process approach,HAPA) 認(rèn)為健康行為的采納、引發(fā)、維持是一個變化的過程,分別為前意向階段、意向階段以及行動階段,而行為控制是重要的社會心理學(xué)因素,對健康行為維持起到舉足輕重作用,是促進行為意愿轉(zhuǎn)變?yōu)榻】敌袨楹托袨榫S持的理論依據(jù)[4]。目前國外針對腰椎術(shù)后恐動癥的干預(yù)研究較多,而國內(nèi)相關(guān)研究尚處于初級階段,實施的干預(yù)主要為多學(xué)科協(xié)作干預(yù)、認(rèn)知行為干預(yù)、疼痛日記等[5],但尚未檢索到該理論在腰椎術(shù)后恐動癥病人中的干預(yù)研究。鑒于此本研究以該理論為依據(jù)構(gòu)建干預(yù)方案并探索其應(yīng)用效果,為進一步完善腰椎術(shù)后恐動癥病人的干預(yù)方法提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以便利抽樣法選取2020年1月—2021年12月廣西某三級甲等醫(yī)院骨科收治腰椎術(shù)后恐動癥病人作為研究對象,將2020年1月—2020年12月收治的42例病人作為對照組,將2021年1月—2021年12月收治的45例病人作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):腰椎疾病,首次行腰椎間盤或髓核摘除術(shù)、植骨融合術(shù)的全身麻醉;年齡18～80歲;恐動癥TSK評分量表(Tampa Scale for Kinesiophobia,TSK)評分>37分[6]。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心肝腎等器官功能衰竭者;既往和目前有精神異常、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。脫落標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后病情變化需要轉(zhuǎn)科的病人;研究期間自行退出或無法聯(lián)系的病人。本研究兩組病人均完成研究,無脫落。兩組病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、文化程度、病灶節(jié)段等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。所有病人自愿參與同時簽署知情同意書,本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

對照組給予腰椎手術(shù)常規(guī)護理,包括圍術(shù)期健康宣教、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理護理、運動康復(fù)指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施基于HAPA理論的干預(yù)方案,具體如下。

1.2.1 成立研究小組

干預(yù)團隊共9人,由3名骨科專家和1名心理咨詢師共同參與制訂基于HAPA理論的干預(yù)方案,骨科護士長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作的開展及監(jiān)督項目落實,4名主管護師負(fù)責(zé)干預(yù)方案實施和數(shù)據(jù)收集,由制訂干預(yù)方案的研究者負(fù)責(zé)對組員進行統(tǒng)一的HAPA理論、恐動癥相關(guān)知識培訓(xùn),培訓(xùn)時間2周,每周2次,每次60～90 min,培訓(xùn)結(jié)束后考核,合格分80分,全員考試合格率100%。

1.2.2 建立HAPA理論模型

該理論模型基于HAPA理論,包含前意向階段、意向階段、行動階段。前意向階段通過危險感知、結(jié)果預(yù)期和自我效能感使意向產(chǎn)生,即決定采取一些有利于健康的防范措施或者改變一些有害健康的行為,但良好的意向不一定會轉(zhuǎn)化為行動,意向階段通過制訂目標(biāo)計劃作為意向和行動之間的中介變量,最終產(chǎn)生和維持健康行為的具體行動,理論模型見圖1[7]。

圖1 HAPA理論模型示意

1.2.3 實施干預(yù)

1)前意向階段:從病人決定手術(shù)開始,發(fā)放《腰椎術(shù)后恐動癥病人干預(yù)手冊》,采用集體授課、播放自制功能鍛煉視頻、現(xiàn)場示范方式,每次45～60 min,共2次或3次。講解和展示恐動癥產(chǎn)生的原因、臨床表現(xiàn)、康復(fù)鍛煉的益處及重要性;告知不良遵醫(yī)行為有可能引起肌肉萎縮、下肢靜脈血栓和關(guān)節(jié)僵硬等手術(shù)后并發(fā)癥,激發(fā)病人的危險感知;教會病人正確主動表達疼痛,鼓勵病人提問,護士現(xiàn)場答疑,增加護患信任感。對于老年人及危險感知較低的病人評估其認(rèn)知困難和需求,單獨給予講解和示范,使病人改變固有思維,樹立積極的康復(fù)理念。分享權(quán)威研究結(jié)果和不良遵醫(yī)行為的病例,對比良好的自我管理給自身帶來的益處和錯誤的健康行為引起后果,促使病人形成結(jié)果預(yù)期。建立病友微信群,病友之間互相討論學(xué)習(xí),傳播正能量,引導(dǎo)病人產(chǎn)生共鳴,調(diào)動內(nèi)在驅(qū)動力,樹立榜樣,形成自我效能。2)意向階段:對病人運動能力和耐受力進行評估,結(jié)合疼痛評分、恐動嚴(yán)重程度、自我管理能力及病人身體情況(年齡、病情、心理承受能力等),和病人共同制訂個性化的運動康復(fù)目標(biāo)和計劃,幫助選擇適合的運動康復(fù)方式、時間、頻次,形成健康行為意向。開展形式包括床邊一對一康復(fù)指導(dǎo)(每次20～30 min),康復(fù)鍛煉視頻微信推出。對意向維持較低者,側(cè)重于反復(fù)激發(fā)病人的危險感知和督促;中等水平者側(cè)重于鼓勵和幫助;較高水平者側(cè)重于監(jiān)管。3)行動階段:將運動康復(fù)計劃按時間順序分次發(fā)放給病人,鼓勵病人堅持行為管理,邀請家屬參與并督促病人按計劃完成康復(fù)運動,護士每周3次舉辦病人及家屬交流會,每次20～30 min。家屬和病人間相互交流有利信息和經(jīng)驗,不斷修正不良的運動心理感受。將好的康復(fù)運動和不良的康復(fù)運動行為分別制作成不同的標(biāo)識,懸掛于床頭,便于護士識別并采取個體化干預(yù),對好的康復(fù)行為關(guān)注于運動的進展情況并提出更高的要求;對不良的康復(fù)運動注意觀察和傾聽病人在運動過程中遇到的困難和不良感受,幫助查找分析原因,不斷調(diào)整運動方案,使病人較快恢復(fù)中斷的健康行為,形成良好的自我效能感。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 恐動癥狀況

采用TSK量表評估腰腿痛病人的恐動癥狀況,該量表由Miller等[6]研制,后由胡文[8]翻譯為中文版,中文版TSK的Cronbach′s α系數(shù)為0.778,重測信度0.860,各條目的相關(guān)系數(shù)為0.095～0.660,具有良好的信效度,共17個條目,每個條目采用Likert 4級評分法,非常不同意計1分,不同意計2分,同意計3分,非常同意計4分,總分17～68分,>37分診斷為恐動癥,得分越高說明癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 術(shù)后腰椎功能

采用日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopedic Association,JOA)下腰痛功能評定表[9]評價術(shù)后腰椎功能,JOA評分內(nèi)容包括臨床體征(活動障礙、直腿抬高和感覺障礙)、主觀癥狀(下腰痛、腿痛、步態(tài)情況)、日?；顒邮芟薅?坐、站立、步行等7項)、膀胱功能排尿困難程度4個部分,總分29分,分?jǐn)?shù)越低說明功能障礙越明顯。

1.3.3 自我效能

采用康復(fù)自我效能表(SER)評價病人的自我效能[10],該量表由王海燕等[11]將其漢化,包括任務(wù)自我效能(5個條目)、應(yīng)對自我效能(7個條目)2個維度,每個條目評0～10分,總分120分,分值越高代表自我效能越好,該量表有良好的內(nèi)部一致性,Cronbach′s α系數(shù)為0.845。

1.4 資料收集方法

研究前對研究小組成員進行培訓(xùn),統(tǒng)一指導(dǎo)語和評價標(biāo)準(zhǔn),填寫后經(jīng)兩人核對,確保問卷和量表的準(zhǔn)確性,為防止數(shù)據(jù)收集出現(xiàn)偏差,數(shù)據(jù)收集固定2名經(jīng)過培訓(xùn)考核合格的研究者共同完成,病人評估量表得分取2人評價結(jié)果平均分,數(shù)據(jù)錄入后2人共同核對確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。在統(tǒng)計學(xué)專家指導(dǎo)下進行數(shù)據(jù)分析。本次問卷共發(fā)放95份,有效問卷87份,有效回收率91%。比較兩組病人干預(yù)前及干預(yù)后(術(shù)后1周、1個月、2個月)TSK、JOA、SER評分的差異[12]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前及術(shù)后1周、1個月、2個月TSK評分比較 單位:分

表3 兩組病人干預(yù)前及術(shù)后1周、1個月、2個月JOA評分比較 單位:分

表4 兩組病人干預(yù)前及術(shù)后1周、1個月、2個月SER評分比較 單位:分

3 討論

3.1 基于HAPA理論的干預(yù)方案可有效降低腰椎術(shù)后病人的恐動癥程度

恐動癥是對運動產(chǎn)生的過度非理性的恐懼心理[2],術(shù)后疼痛感越嚴(yán)重恐動癥越明顯[13],本研究根據(jù)病人不同階段的心理和行為特點,采取與其相匹配的心理干預(yù)措施,前意向階段向病人講解恐動癥產(chǎn)生的原因和引起的不良后果,分享權(quán)威機構(gòu)研究結(jié)果及良好的遵醫(yī)行為帶來的益處,激發(fā)危險感知;意向階段,依據(jù)病人的自我管理能力及恐動癥程度制訂和調(diào)整運動計劃,使運動計劃更符合病人個人需求,更愿意將計劃付出于行動;行動階段,舉辦病人及家屬交流會,傾聽病人在運動過程中疼痛感和遇到的阻礙,同伴交流幫助緩解孤獨情緒,不斷樹立戰(zhàn)勝恐動癥的信心,強化其積極信念和行為。通過3個階段逐漸降低病人對疼痛的心理應(yīng)激,提高疼痛心理應(yīng)對能力。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組病人TSK評分低于對照組(P<0.001),與蔡立柏等[14-15]的研究結(jié)果一致,說明基于HAPA理論的干預(yù)能改善恐動癥病人的錯誤認(rèn)知,提升病人健康行為,降低恐動癥程度,可為臨床護理人員對腰椎術(shù)后恐動癥病人選擇多樣性的干預(yù)方式提供依據(jù)。

3.2 基于HAPA理論的干預(yù)方案可降低腰椎術(shù)后病人功能障礙,改善病人康復(fù)結(jié)局

腰椎術(shù)后恐動癥的主要原因是害怕運動和日?；顒訒又刈陨硌韧椿蛟俅螕p傷而加重病情[16],從而對術(shù)后康復(fù)運動產(chǎn)生回避心理[17],導(dǎo)致術(shù)后腰椎及肢體功能障礙,影響康復(fù)結(jié)局。本研究側(cè)重于行為轉(zhuǎn)變過程中的認(rèn)知特點,促進意向向具體行為的轉(zhuǎn)變,從而改善術(shù)后疼痛不良心理體驗,樹立正向的疼痛應(yīng)對觀,消除疼痛—恐懼—回避—運動功能減退—疼痛[18]的不良循環(huán)。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組JOA評分高于對照組(P<0.001),與宋瑩瑩等[19-20]研究結(jié)果一致,通過降低術(shù)后恐動癥程度,減輕運動恐懼心理,提高功能鍛煉依從性,促進腰椎及腰背肌功能恢復(fù),如此形成良性循環(huán),康復(fù)結(jié)局得以改善。

3.3 基于HAPA理論的干預(yù)方案可提高病人康復(fù)自我效能

自我效能為病人達到目標(biāo)所需控制行為和環(huán)境能力的信心[5],Cheng等[21]認(rèn)為,在疼痛導(dǎo)致恐懼及回避行為之間自我效能起到中介作用,當(dāng)其水平較高時,疼痛恐懼導(dǎo)致疼痛和殘疾增加的可能性不大,對術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生積極影響。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組SER評分高于對照組(P<0.001),與Olsson等[22-23]研究結(jié)果一致,分析原因可能是基于HAPA理論方案以增強病人康復(fù)自我效能貫穿干預(yù)始終。前意向階段經(jīng)過感知危險、結(jié)果預(yù)期孕育行為改變意向,促進內(nèi)在動機,激發(fā)行動自我效能。意向階段,協(xié)助制訂個性化目標(biāo)及計劃,高水平的自我效能可保證動機落實。行動階段,幫助病人堅持行為管理,學(xué)會自我調(diào)節(jié)與心理調(diào)整,在行為中斷時通過家屬陪伴,同伴交流等多種途徑較快恢復(fù)康復(fù)行為。本研究根據(jù)HAPA理論模式的3個階段通過特定的干預(yù)幫助病人形成康復(fù)自我效能,戰(zhàn)勝術(shù)后恐動心理,從而達到預(yù)期康復(fù)效果。

綜上所述,基于HAPA理論的干預(yù)方案可有效提升腰椎術(shù)后恐動癥病人康復(fù)自我效能,降低病人恐動癥和功能障礙程度,明顯改善康復(fù)結(jié)局。該方案能為臨床醫(yī)護人員針對腰椎手術(shù)后恐動癥的護理提供新的視角和思路,具有一定的借鑒意義。本研究不足之處:單中心研究,樣本量較小,隨訪時間較短,可能會產(chǎn)生偏倚。后續(xù)的研究應(yīng)擴大樣本量和開展多中心研究,隨訪遠期效果,以驗證該方案的有效性。