李佳濤,王 欣,郭萬旭,高玉先

早產(chǎn)兒是指出生胎齡小于37周的新生兒。新生兒胎便是墨綠色、黏稠且不成形、無臭味的糞便,糞便量隨胎齡增加而增多且向下移動(dòng);多數(shù)新生兒在生后12 h內(nèi)開始排便[1]。但早產(chǎn)兒由于自身特殊性,其胎便成分與足月兒不同,較黏稠,且其胃腸道發(fā)育不完善,腹壁較薄,腸蠕動(dòng)較弱,結(jié)腸動(dòng)力不成熟,胎便易在乙狀結(jié)腸及直腸內(nèi),阻塞腸腔,難以排出,從而引起腸道功能障礙,嚴(yán)重者可導(dǎo)致腸梗阻[2-3]。早產(chǎn)兒胎齡越小,胎便越不易排出,胎便堆積在腸道使得腸蠕動(dòng)慢,食物淤積影響腸道功能導(dǎo)致細(xì)菌繁殖,引起新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、新生兒黃疸加重、新生兒胎便性便秘及胎便性腹膜炎等疾病[4-5]。早期預(yù)防危重早產(chǎn)兒胎便延遲在臨床上對(duì)早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量有很大意義[6],對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行刺激胎便排出,可促進(jìn)疾病康復(fù),有利于胃腸道喂養(yǎng)。臨床上常需要采用灌腸方式來人工刺激胎兒排便、排氣。灌腸可刺激腸壁細(xì)胞、促進(jìn)腸蠕動(dòng)、加快糞便排出[7]。生理鹽水、開塞露、鹽水加開塞露等均可以作為灌腸液。但由于常規(guī)灌腸后患兒排便效果一般,很多研究者找尋更優(yōu)的灌腸方法,且對(duì)于灌腸方式的應(yīng)用及灌腸液的選擇,目前臨床沒有統(tǒng)一的評(píng)價(jià)和護(hù)理管理。在臨床工作中發(fā)現(xiàn),改良式灌腸對(duì)糞便的排出有顯著作用。改良式灌腸是將灌腸液通過推抽手法間歇性注入肛門結(jié)直腸,灌腸液在腸壁邊界及回抽壓力的作用下繞其自身軸線旋轉(zhuǎn)如渦旋狀,其可反復(fù)接觸腸壁,充分浸潤(rùn)腸壁細(xì)胞。因此,探討改良式灌腸對(duì)早產(chǎn)兒排便及胃腸道消化吸收的影響。為早產(chǎn)兒盡快盡早排盡胎便、促進(jìn)胃腸道消化吸收,選擇合適的灌腸方式和灌腸液提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2021年7月在吉林大學(xué)第二醫(yī)院新生兒科住院的116例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):胎齡27～34周的早產(chǎn)兒;未開始喂養(yǎng)且未排便的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn):存在嚴(yán)重心血管疾病或重要臟器功能障礙的患兒;具有先天性胃腸道畸形、小腸壞死等消化道疾病的患兒;有特殊疾病需要禁食或腸道喂養(yǎng)不耐受的患兒;有先天性肛門閉鎖、先天性肛門狹窄或肛門有異物等疾病的患兒。按照隨機(jī)字母表法將入選的早產(chǎn)兒分為對(duì)照組和觀察組各58例。兩組患兒均為呼吸機(jī)輔助通氣,且在性別、胎齡、出生體重、阿氏(Apgar)評(píng)分1 min、Apgar評(píng)分5 min、分娩方式差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):2021086)。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

所有早產(chǎn)兒給予舒適的病房環(huán)境,患兒均在保溫箱內(nèi)。根據(jù)《新生兒重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)》[8]給予呼吸支持,營(yíng)養(yǎng)支持、皮膚護(hù)理、保暖、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡、預(yù)防感染、對(duì)癥治療等常規(guī)護(hù)理。

1.2.1 對(duì)照組:常規(guī)灌腸

患兒仰臥位或者側(cè)臥位,護(hù)士戴一次性無菌手套,注射器抽取灌腸液,連接灌腸管,排盡管內(nèi)空氣,液狀石蠟潤(rùn)滑管部前端,從患兒的肛門輕輕旋轉(zhuǎn)插入2～4cm,緩慢推注灌腸液,注液同時(shí)緩慢退出肛管,將灌腸液全部注入直腸內(nèi)退出肛管。整個(gè)過程中觀察患兒的病情變化、灌腸液是否外漏及患兒面部表情等情況,記錄灌腸后排便情況。

1.2.2 觀察組:改良式灌腸

患兒處于適宜體位,操作護(hù)士職稱為主管護(hù)師且有10年以上工作經(jīng)驗(yàn),確保操作的安全性。操作前,護(hù)士先估計(jì)患兒直腸長(zhǎng)度,七步洗手法洗好雙手,并遵醫(yī)囑按體重計(jì)算需要的灌腸液。用5mL(或者10mL)注射器抽吸灌腸液,并與灌腸管連接?；純喊察o狀態(tài)下取仰臥位或者側(cè)臥位,露出臀部。液狀石蠟潤(rùn)滑灌腸管的前端15～20cm,緩慢、輕柔地將灌腸管插入肛門2～4cm。固定好灌腸管,右手大魚際輕輕推注灌腸液1/5進(jìn)入肛管,如遇阻力可稍移動(dòng)灌腸管,灌腸液在腸道內(nèi)順勢(shì)流動(dòng);停留2s,左手輕柔按摩患兒腹部,右手輕輕勻速回抽注入的液體,遇阻力停止回抽,回抽液中若有絲狀綠色為正?，F(xiàn)象,回抽量不可大于注入液體量,順勢(shì)流動(dòng)的灌腸液在腸道內(nèi)受后方回抽壓力,在腸道有限的空間內(nèi),腸壁軸線中心的部分灌腸液回抽至注射器,腸壁周圍液體在壓力差作用下向中心流去,形成渦旋,不斷沖刷接觸腸壁,浸潤(rùn)腸壁細(xì)胞,此為一次推抽循環(huán);等待2s,右手大魚際再輕輕推注注射器內(nèi)的灌腸液1/5進(jìn)入肛管,停留2s,輕輕勻速回抽注入的液體。如此反復(fù),直至灌腸液全部注入。整個(gè)操作過程觀察患兒的病情變化及表情,記錄灌腸后患兒排便次數(shù)和糞便性狀。

1.2.3 灌腸所需物品

兩組所采用的灌腸液均為預(yù)熱溫度為38～41 ℃的開塞露;灌腸物品為5mL注射器、10mL注射器、6～8號(hào)無菌灌腸包。

1.2.4 灌腸時(shí)間及注意事項(xiàng)

兩組患兒均按照科室灌腸的護(hù)理時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行。操作前按七步洗手法進(jìn)行手衛(wèi)生,遵醫(yī)囑按照體重計(jì)算出需要的灌腸液。灌腸操作的護(hù)士經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn),整個(gè)灌腸過程保持無菌,并注意患兒保暖。灌腸過程中要注意患兒的面色、呼吸、血氧飽和度等病情變化。新生兒腸壁薄,切忌操作過程要輕柔。插管過程中如遇阻力或者患兒哭鬧劇烈時(shí),切忌使用暴力,防止造成腸穿孔。早產(chǎn)兒腸壁較薄且短小,插管時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎小心?；純阂恢碧幱谛碾姳O(jiān)護(hù)下,在操作過程中有管床醫(yī)生陪同并密切觀察患兒的病情變化。

1.3 觀察指標(biāo)

排便方面:胎便初次排出時(shí)間、灌腸后排便次數(shù)、完全排出胎便的時(shí)間;胃腸道消化方面:胃管拔除時(shí)間、腹脹發(fā)生例數(shù)、大便隱血發(fā)生例數(shù)、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)發(fā)生例數(shù);不良反應(yīng)方面:肛周皮膚紅腫和(或)破損發(fā)生例數(shù)、灌腸過程中有痛苦表情例數(shù)、灌腸液外漏例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表2 兩組患兒灌腸后排便情況比較

表3 兩組患兒胃腸消化吸收情況比較

表4 兩組患兒發(fā)生不良反應(yīng)比較 單位:例(%)

3 討論

早產(chǎn)兒的結(jié)腸動(dòng)力不成熟,腹壁較薄,腸蠕動(dòng)較弱,這是胎便延遲排出的主要原因[9]。胎兒在第8周到第12周時(shí)小腸開始短暫性蠕動(dòng);在第34周時(shí)十二指腸和空腸的收縮有了初步協(xié)調(diào),出現(xiàn)規(guī)律向前推進(jìn)的蠕動(dòng)波[10]。因此,胎齡較小的患兒,腸道發(fā)育不成熟,腸道動(dòng)力不足,容易發(fā)生胎便排出延遲。研究顯示,胎齡與首次排便日之間成反比[11],胎齡越小,首次排便時(shí)間越長(zhǎng),胎便排出時(shí)間越長(zhǎng),胎便排出延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致腸道功能障礙。有研究證實(shí),早產(chǎn)兒預(yù)后較差與胎便排出晚、完全腸內(nèi)喂養(yǎng)延遲等有關(guān),且胎便滯留已被認(rèn)為是極低出生體重嬰兒腸功能障礙的原因[2]。采取適宜的灌腸方式促進(jìn)患兒排便在臨床上顯得尤為重要。本研究采取的改良式灌腸方法對(duì)早產(chǎn)兒排便是有影響的,其對(duì)胃腸道消化和患兒舒適度也是有積極作用的。

3.1 改良式灌腸在早產(chǎn)兒胎便排出方面的影響

本研究結(jié)果顯示,改良式灌腸可加快早產(chǎn)兒胎便排出。與對(duì)照組采用的常規(guī)灌腸相比,觀察組采用的改良式灌腸組的患兒排便效果較好。分析其原因?yàn)?通過推抽手法間歇注入灌腸液、改良式在腸內(nèi)與腸壁接觸、延長(zhǎng)緩慢刺激結(jié)直腸,充分浸潤(rùn)腸壁,使腸道更快排氣排便[12]。對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行循序漸進(jìn)的排便刺激,如此可保持直結(jié)腸腸壁黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu),細(xì)胞間的連接與絨毛高度,保持腸壁細(xì)胞的平衡[13]。間歇式延長(zhǎng)灌腸時(shí)間,可充分軟化糞便,加快胎便排出。同時(shí),循序漸進(jìn)微量的刺激可使結(jié)直腸處于功能狀態(tài),避免腸壁動(dòng)力功能萎縮[14]。

3.2 改良式灌腸在早產(chǎn)兒胃腸道消化吸收功能方面的影響

本研究結(jié)果顯示,改良式灌腸可促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸道的消化吸收功能。與對(duì)照組相比,觀察組效果較好。分析其原因:灌腸能刺激腸壁,促進(jìn)腸蠕動(dòng);改良式灌腸比常規(guī)灌腸增加排便次數(shù),刺激腸蠕動(dòng),加速胃排空,進(jìn)而引起進(jìn)食反射,進(jìn)食后刺激胃腸激素分泌,增加胃腸動(dòng)力,促進(jìn)排便,形成良性循環(huán),加快消化道功能的完善和成熟[15],可盡早拔除胃管,縮短腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間加快腸蠕動(dòng),改善腸道功能,加快消化,減少腸道消化物堆積,防止腸道功能衰竭,進(jìn)而減少NEC的發(fā)生,降低早產(chǎn)兒不耐受,促進(jìn)早產(chǎn)兒體重的增加[3]。

3.3 改良式灌腸對(duì)早產(chǎn)兒不良反應(yīng)的影響

本研究結(jié)果顯示,改良式灌腸可減少灌腸對(duì)患兒的不良反應(yīng),增加患兒的舒適度。與對(duì)照組相比,觀察組效果較好。分析其原因?yàn)?改良式灌腸緩慢間歇注入灌腸液,可避免結(jié)直腸擴(kuò)張和痙攣,增加患兒的舒適度,減少痛苦表情的出現(xiàn),過量灌腸劑瞬間進(jìn)入結(jié)直腸,可引起結(jié)直腸短暫性擴(kuò)張和痙攣[16]。灌腸液在腸壁內(nèi)如漩渦般緩慢浸潤(rùn)腸壁,減少對(duì)周圍皮膚的刺激和損傷,緩慢注入可減少灌腸液的外漏。兩組皮膚紅腫和(或)破損發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮對(duì)照組和觀察組均是由肛門進(jìn)入,對(duì)皮膚均有一定的刺激,且研究對(duì)象是早產(chǎn)兒,其皮膚是稚嫩易受到破壞的;也可能是本研究樣本量較小,需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

3.4 灌腸液對(duì)灌腸效果的影響

灌腸液的選擇也十分重要。目前臨床常用開塞露作為灌腸劑來刺激早產(chǎn)兒進(jìn)行排便。開塞露主要成分是甘油和山梨醇[17],為高滲溶液,一是可利用高滲作用可刺激腸壁反射性地引起排便反應(yīng),從而促進(jìn)排便;二是甘油可充當(dāng)滲透脫水劑并增加腸道中的滲透壓來刺激糞便的排出[18],刺激直腸收縮,降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率。早產(chǎn)兒盡早全腸道喂養(yǎng)可降低發(fā)病率和死亡率。與生理鹽水相比,栓劑可以促進(jìn)排便。且開塞露為油劑,在推注過程中阻力可避免操作者注入速度過快,引起腸破裂[19]。本研究選用的灌腸液為開塞露,臨床效果較好。

3.5 本研究的臨床價(jià)值與局限性

本研究采用的是改良式灌腸方式促進(jìn)早產(chǎn)兒排便。改良式灌腸是一種新型灌腸方法,與常規(guī)灌腸方式相比,臨床應(yīng)用效果較為顯著,可促進(jìn)胎便盡早排出,促進(jìn)胃腸道消化吸收功能,提高患兒舒適度。本研究局限性在于:操作者選用的是在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房工作時(shí)間大于10年,且熟練掌握臨床理論知識(shí)和技能的護(hù)士,對(duì)操作護(hù)士的要求較高。研究?jī)H在1所醫(yī)院進(jìn)行,對(duì)早產(chǎn)兒胎便排出延遲有關(guān)灌腸護(hù)理未來研究應(yīng)采用多中心、大樣本來進(jìn)一步證實(shí)。