李明芳,蔣時(shí)笑,徐 璐,欒風(fēng)煥,戚惠娟

精神分裂癥多發(fā)于青壯年時(shí)期,病程較長(zhǎng),具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率及高致死率等特點(diǎn)[1]。為了促進(jìn)病人的全面康復(fù),藥物治療聯(lián)合物理治療和心理治療的綜合措施已成為治療發(fā)展的趨勢(shì)[2]。難治性精神分裂癥病人在使用MECT短期治療后可獲得顯著效果?？墒呛芏嗖∪?一旦停止治療,往往出現(xiàn)較高的復(fù)發(fā)率,故需要反復(fù)多次進(jìn)行MECT維持治療來(lái)控制病情[3],但在實(shí)際操作過(guò)程中因治療前醫(yī)療信息不對(duì)稱(chēng)、病人雖治療多次,仍會(huì)對(duì)治療出現(xiàn)不確定感[4],所以在治療前易產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)性情緒[5],繼而產(chǎn)生抗拒心理,一定程度上降低治療效果[6]。敘事訪(fǎng)談是醫(yī)護(hù)人員以團(tuán)體模式組織病人在特定的環(huán)境根據(jù)特定的主題進(jìn)行訪(fǎng)談式敘事干預(yù)[7]。通過(guò)病人自我感知自身恐懼、焦慮因素以及病人之間分享自身對(duì)負(fù)性情緒的應(yīng)對(duì)方式,重建全新的、積極的故事改善病人心理狀態(tài),激發(fā)其主動(dòng)性,提高治療效果[8]。楊艷等[9]證實(shí)國(guó)外敘事護(hù)理被廣泛應(yīng)用于老年病人、臨終病人及腫瘤、精神科、創(chuàng)傷康復(fù)等領(lǐng)域。Borregaard等[10]研究表明,在特定的環(huán)境相同境遇的病人進(jìn)行敘事訪(fǎng)談干預(yù),不僅可以增加對(duì)疾病經(jīng)歷的知識(shí),而且獲得應(yīng)對(duì)策略,從而減輕疾病帶來(lái)的抑郁、焦慮情緒。Rodríguez Vega等[11]研究指出,接受半結(jié)構(gòu)敘事訪(fǎng)談干預(yù)的病人更能積極地應(yīng)對(duì)當(dāng)前的疾病狀態(tài),個(gè)人和社會(huì)能力得到改善,藥物治療依從性得以提高?；诖吮狙芯窟x取難治性精神分裂癥病人為研究對(duì)象,探討半結(jié)構(gòu)化敘事訪(fǎng)談在無(wú)抽搐電休克(MECT)中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年11月—2022年10月我院60例難治性精神分裂癥且需MECT的病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《國(guó)際疾病分類(lèi)》第10版(ICD-10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn);5年間抗精神病藥物使用種類(lèi)≥3種,且其中2種藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)不同,各種藥物治療時(shí)間>6周,且藥物劑量充足,但精神疾病癥狀沒(méi)有明顯變化;符合MECT的適應(yīng)證,既往曾使用MECT有效,復(fù)發(fā)>3次;經(jīng)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分>7分或漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)評(píng)分>8分;性別不限,年齡18～65歲;具備一定的交流和認(rèn)知能力,能合作完成量表評(píng)價(jià);所有病人監(jiān)護(hù)人均自愿參加本研究,并簽署“研究計(jì)劃項(xiàng)目”同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):排除嚴(yán)重的軀體疾患和智能障礙;興奮躁動(dòng)無(wú)法進(jìn)行敘事訪(fǎng)談。剔除標(biāo)準(zhǔn):半途退出者;問(wèn)卷填寫(xiě)空缺≥20%者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。將2020年11月—2022年10月納入的60例病人按治療順序分為觀(guān)察組和對(duì)照組各30例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

兩組病人均接受常規(guī)健康宣教及心理護(hù)理,主要包括治療前后注意事項(xiàng),聆聽(tīng)并解答病人疑問(wèn),鼓勵(lì)病人保持積極的心態(tài)并配合治療。觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行敘事訪(fǎng)談,本研究采用半結(jié)構(gòu)化敘事訪(fǎng)談以小組形式,每個(gè)敘事訪(fǎng)談小組有1名精神科主治醫(yī)師,1名護(hù)士(具備心理治療師資格),6～10例病人。時(shí)間設(shè)置為每周1次,每周五下午進(jìn)行,每次60～90 min,共8次,歷時(shí)8周。

敘事訪(fǎng)談步驟:訪(fǎng)談分為關(guān)注階段、理解階段、回應(yīng)階段3個(gè)階段,每個(gè)階段都有相應(yīng)的主題展開(kāi)敘事訪(fǎng)談。第1次主題為相互認(rèn)識(shí),包括相互自我介紹,制定訪(fǎng)談規(guī)則,明確訪(fǎng)談的目的,讓病人自己傾訴對(duì)治療的期望和心聲;第2次主題認(rèn)識(shí)MECT,了解MECT過(guò)程,術(shù)前需要的配合以及術(shù)后注意事項(xiàng),通過(guò)分享自己對(duì)MECT的理解,達(dá)到共識(shí);第3次主題了解觸發(fā)負(fù)性情緒因素,分享MECT治療前情緒反應(yīng)及軀體的變化,了解觸發(fā)因素及時(shí)間;第4次主題了解觸發(fā)不良情緒因素,表達(dá)不愉快的感受;第5次主題挑戰(zhàn)不良認(rèn)知,積極看待生活,了解對(duì)待事物的不同見(jiàn)解,會(huì)導(dǎo)致不同的情緒反應(yīng),學(xué)會(huì)更加全面客觀(guān)地看待發(fā)生的事件;第6次主題有效的問(wèn)題解決策略,病人之間分享常用的表達(dá)負(fù)性情緒的方式,探討效果,找到更合適的應(yīng)對(duì)方式;第7次主題仍是尋找有效的問(wèn)題解決策略,探討有效解決不良情緒所引起的軀體變化,分享積極經(jīng)驗(yàn),學(xué)習(xí)問(wèn)題解決方法,積極態(tài)度應(yīng)對(duì)問(wèn)題;第8次主題認(rèn)識(shí)自我、接納自我、增強(qiáng)自信心,分享自己對(duì)訪(fǎng)談的感受以及自己的進(jìn)步,認(rèn)識(shí)自己的獨(dú)特性,學(xué)會(huì)積極對(duì)待治療方式,悅納自己。具體步驟見(jiàn)表2。

表2 半結(jié)構(gòu)化敘事訪(fǎng)談具體步驟

1.3 評(píng)定方法

由2名經(jīng)一致性培訓(xùn)合格的精神科主治醫(yī)師分別在基線(xiàn)期、第4周、第8周對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估。1)HAMA[12]:該量表包括14個(gè)條目,每個(gè)條目采用0～4分評(píng)分,總分0～56分,評(píng)分7～<14分為可能存在焦慮,14分～<21分肯定存在焦慮,21～<29分為焦慮明顯,≥29分為嚴(yán)重焦慮。量表Cronbach′s α系數(shù)0.93,其效度系數(shù)為0.36,提示量表信效度理想。2)HAMD[12]:該量表包括24個(gè)條目,每個(gè)條目采用0～4分評(píng)分,總分0～96分,評(píng)分<8分表示正常,8～20分可能有抑郁,21～35分為抑郁,>35分為嚴(yán)重抑郁。量表Cronbach′s α系數(shù)0.88～0.99,其效度系數(shù)為0.92,提示該量表具有良好的信度和效度。3)自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷表(ITAQ)[13]:該量表為半定式問(wèn)卷,評(píng)估重度精神病病人的療效和康復(fù)程度,共11個(gè)問(wèn)題,包括對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)治療的態(tài)度。每個(gè)問(wèn)題由評(píng)定醫(yī)生向病人提出,由病人回答和解釋問(wèn)題,評(píng)定醫(yī)生根據(jù)病人的回答酌情給予0～2分的評(píng)分,2分表示全部自知力,1分表示部分自知力,0分表示無(wú)自知力?？偡?～22分,分?jǐn)?shù)越高表明病人自知力越充分。量表Cronbach′s α為系數(shù)0.869,其信度為0.80,提示該量表具有良好的信度和效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表3 兩組病人不同時(shí)間HAMA評(píng)分比較 單位:分

表4 兩組病人不同時(shí)間HAMD評(píng)分比較 單位:分

表5 兩組病人不同時(shí)間ITAQ評(píng)分比較 單位:分

3 討論

調(diào)查發(fā)現(xiàn),有24%～57%的精神分裂癥病人最終發(fā)展為難治性精神分裂癥,使病人的身體健康受到嚴(yán)重威脅[13],臨床上通常選擇藥物治療來(lái)抑制疾病的發(fā)展,但仍有一部分病人在經(jīng)過(guò)藥物治療后病情未得到有效控制,出現(xiàn)反復(fù),致使病人對(duì)治療依從性不高[14],目前,藥物治療聯(lián)合物理治療和心理治療越來(lái)越受到青睞,MECT是精神科常用的物理治療,通過(guò)現(xiàn)代麻醉技術(shù)、多功能多參檢測(cè)技術(shù)使病人肌肉松弛后,以小電流刺激來(lái)誘導(dǎo)病人大腦皮層放電,進(jìn)而促使病人在肌肉松弛且安眠狀態(tài)下得到治療[15]。然而,有研究顯示,由于病人擔(dān)心術(shù)后的不良反應(yīng),或受到治療室儀器、搶救設(shè)備等復(fù)雜環(huán)境的影響,使得與MECT相關(guān)的焦慮發(fā)生率高達(dá)14%～75%[16]。也有研究顯示,由于臨床護(hù)士的溝通能力不足,常規(guī)的護(hù)理干預(yù)難以在提高精神分裂癥病人MECT期間配合度方面達(dá)到理想效果[17]。

3.1 半結(jié)構(gòu)化敘事訪(fǎng)談能有效改善MECT病人圍治療期負(fù)性情緒

以主題形式敘事訪(fǎng)談是指圍繞某一主題對(duì)病人以訪(fǎng)談形式進(jìn)行敘事,以了解病人面對(duì)疾病的自我認(rèn)知和應(yīng)對(duì)方式[18]。本研究通過(guò)常規(guī)健康宣教及心理護(hù)理,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行為期8周半結(jié)構(gòu)化敘事訪(fǎng)談,結(jié)果顯示,觀(guān)察組MECT治療病人HAMA、HAMD評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01),病人術(shù)前焦慮、抑郁情緒得到有效改善。這與章麗等[19]研究結(jié)果相符。研究表明,敘事訪(fǎng)談作為一種心理干預(yù)的敘事護(hù)理措施,能夠通過(guò)交流使病人獲得被人認(rèn)真傾聽(tīng)的機(jī)會(huì),也是負(fù)性情緒宣泄的途徑[20],通過(guò)半結(jié)構(gòu)化以團(tuán)體形式的敘事訪(fǎng)談,病人在同一環(huán)境中進(jìn)行充分的互動(dòng),大家共同進(jìn)行世界觀(guān)、價(jià)值觀(guān)的探索,了解他人與自己相同的痛苦,使病人擯棄“只有自己才是最痛苦的人”這一認(rèn)知,尋求積極應(yīng)對(duì)方式,獲得重建。

3.2 半結(jié)構(gòu)化敘事訪(fǎng)談能增強(qiáng)MECT病人自信心,改善治療態(tài)度

現(xiàn)行的心理護(hù)理手段如健康教育、音樂(lè)療法、放松療法等心理支持手段[21],病人常處于被動(dòng)接受狀態(tài),無(wú)法發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題。以團(tuán)體模式的敘事訪(fǎng)談,護(hù)理人員作為傾聽(tīng)者,走入病人真實(shí)的情感世界,體會(huì)到他們的害怕、恐懼的實(shí)質(zhì)內(nèi)容,及時(shí)給予情感支持與關(guān)懷,通過(guò)引導(dǎo)為病人們提供一個(gè)相互支持的環(huán)境,病人在互動(dòng)中說(shuō)出自己的困惑,在團(tuán)體環(huán)境中感受到安全、平等和被尊重,互相學(xué)習(xí)有效的應(yīng)對(duì)技巧,達(dá)到助人及自助,也增強(qiáng)了病人的自信心,提高了對(duì)治療的依從性。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后第4周、第8周觀(guān)察組ITAQ得分明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。對(duì)病人進(jìn)行敘事護(hù)理,能改變護(hù)理人員與病人的溝通狀態(tài),進(jìn)而促進(jìn)病人的康復(fù)。

半結(jié)構(gòu)化敘事訪(fǎng)談是敘事護(hù)理一種護(hù)理干預(yù)方式,本研究將其應(yīng)用于難治性精神分裂癥病人MECT中,改善了病人的心理狀態(tài)及治療態(tài)度,提高了治療依從性。但本研究樣本量較小,研究周期短,仍存在研究的局限性,未報(bào)道隨訪(fǎng)的結(jié)果,后續(xù)研究將入組病人進(jìn)行后期的隨訪(fǎng),以探討敘事護(hù)理持續(xù)效果。