陳淑雷,魏 民,高 倩

腸造口是利用外科手術(shù)方式在腹壁上人為開(kāi)口,把一段腸管拉出腹腔,開(kāi)口縫于腹壁,用于排泄糞便[1]。

腸造口術(shù)常用于腸癌等的治療[2]。若造口位置不當(dāng)會(huì)降低病人對(duì)造口的適應(yīng)能力[3],增加造口袋泄漏、造口周圍刺激性皮炎、造口旁疝等發(fā)生率[4],降低病人生活質(zhì)量,增加醫(yī)療費(fèi)用[5]。造口定位是指術(shù)前選擇合適的造口位置并進(jìn)行標(biāo)記,準(zhǔn)確的造口定位是避免腸造口位置不當(dāng)?shù)那疤岷突A(chǔ)[6]。國(guó)外早在1978年的文獻(xiàn)中就提出了造口定位的概念[7],但目前臨床落實(shí)情況仍不容樂(lè)觀,土耳其的一項(xiàng)調(diào)查顯示只有38.4%的造口病人在術(shù)前進(jìn)行了造口定位[8]。研究顯示約20%從事造口相關(guān)工作的醫(yī)護(hù)人員不了解造口定位的知識(shí)[9]。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的造口護(hù)理指南或指導(dǎo)意見(jiàn)中針對(duì)如何定位闡述相對(duì)簡(jiǎn)單、臨床使用指導(dǎo)意義有限[10-11]。本研究采用循證醫(yī)學(xué)的方法,通過(guò)檢索證據(jù)、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量和總結(jié)最佳證據(jù),匯總術(shù)前腸造口定位的最佳證據(jù),為從事腸造口相關(guān)工作的醫(yī)護(hù)人員的臨床實(shí)踐和培訓(xùn)提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

以(stoma OR ostomy OR ileostomy OR colostomy OR urostomy) AND (siting OR location OR placement OR site)為英文關(guān)鍵詞,以(造口OR造瘺)AND(部位選擇OR定位 OR位置OR標(biāo)記)為中文關(guān)鍵詞,檢索UpToDate,澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù),Cochrane圖書(shū)館,加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士(Registered Nurses′ Associaton of Ontario,RNAO)網(wǎng),護(hù)理文獻(xiàn)累積索引數(shù)據(jù)庫(kù)(CINAHL),英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE),蘇格蘭校際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美國(guó)指南網(wǎng),國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng),世界造口治療師協(xié)會(huì)(World Council of Enterostomal Therapists,WCET)網(wǎng)站,美國(guó)傷口、造口、失禁護(hù)士協(xié)會(huì)(Wound Ostomy Continence Nurses Society,WOCN)官方雜志,PubMed,中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng),中華護(hù)理學(xué)會(huì)網(wǎng)站等。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019年12月。文獻(xiàn)篩查流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩查流程圖

1.2 文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為行腸造口術(shù)的成人病人;涉及到術(shù)前腸造口定位標(biāo)記的研究;語(yǔ)種為中文或英文;研究類型為臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、專家共識(shí)及與證據(jù)關(guān)系密切的原始研究。排除標(biāo)準(zhǔn):內(nèi)容僅涉及造口護(hù)理,未提及造口定位;研究類型不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)納入的指南使用2017年更新的臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(AGREE Ⅱ)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[12]。該評(píng)價(jià)工具包括六大領(lǐng)域、23個(gè)條目和2個(gè)全面評(píng)價(jià)條目。每條評(píng)分1～7分,得分越高說(shuō)明該條目符合程度越高。使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016) 對(duì)納入研究的專家共識(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)[13]。該評(píng)價(jià)工具包括6個(gè)條目,每個(gè)條目包括“是、否、不清楚、不適用”等評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。納入研究的原始文獻(xiàn)為回顧性病例系列研究,使用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心病例系列研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(2016)評(píng)價(jià)其質(zhì)量[14]。該評(píng)價(jià)工具包括10個(gè)條目,每個(gè)條目包括“是、否、不清楚、不適用”等評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。追溯臨床決策所依據(jù)的原始文獻(xiàn),根據(jù)原始文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)其質(zhì)量。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程

由3名評(píng)價(jià)員分別獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。當(dāng)各研究員評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)提請(qǐng)本單位循證護(hù)理組裁決。當(dāng)各研究證據(jù)之間存在沖突意見(jiàn)時(shí)本研究最終結(jié)論優(yōu)先遵循循證證據(jù)、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)質(zhì)量高的證據(jù)、最新發(fā)表及權(quán)威證據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征

共納入證據(jù)8篇,包括臨床決策1篇,臨床實(shí)踐指南2篇、專家共識(shí)4篇、原始文獻(xiàn)1篇,見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征(n=8)

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 臨床指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入的2篇指南均由3名評(píng)價(jià)員獨(dú)立評(píng)價(jià),質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 本研究納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 專共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入的4篇專家共識(shí),1篇來(lái)源于JWoundOstomyContinenceNurs,1篇來(lái)源于WCET官方網(wǎng)站,另2篇來(lái)源于中華護(hù)理學(xué)會(huì)網(wǎng)站。該4篇專家共識(shí)所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,其研究設(shè)計(jì)完整,整體質(zhì)量高,準(zhǔn)予納入。

2.2.3 原始文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究評(píng)價(jià)的1篇原始文獻(xiàn)為回顧性研究,來(lái)源于JournalofStomalTherapyAustralia。采用JBI關(guān)于病例系列研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),在條目6“是否清晰報(bào)告了研究對(duì)象的人口學(xué)信息”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”,條目10“統(tǒng)計(jì)分析方法是否恰當(dāng)”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”,其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,研究設(shè)計(jì)完整,準(zhǔn)予納入。

2.2.4 臨床決策的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入的1篇臨床決策來(lái)源于UpToDate,追溯其所依據(jù)的原始文獻(xiàn),根據(jù)原始文獻(xiàn)類型,選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)描述及匯總

對(duì)最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取,采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版),對(duì)納入的證據(jù)劃分等級(jí)?？紤]證據(jù)的等級(jí)、證據(jù)實(shí)施的利弊、對(duì)資源分配的影響以及病人家屬的意愿將推薦等級(jí)劃分為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)與B級(jí)推薦(弱推薦)。

2.4 最佳證據(jù)總結(jié)

通過(guò)對(duì)術(shù)前腸造口定位的證據(jù)進(jìn)行匯總,最終確定適用人群、定位者、定位原則、定位點(diǎn)選擇方法、定位點(diǎn)標(biāo)記方法、注意事項(xiàng)6個(gè)方面,形成16條最佳證據(jù),見(jiàn)表3。

表3 術(shù)前腸造口定位的最佳證據(jù)總結(jié)

3 小結(jié)

目前,醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中缺乏簡(jiǎn)明、實(shí)用、全面并且證據(jù)級(jí)別高的循證依據(jù)。本研究按照循證方法學(xué)總結(jié)有關(guān)術(shù)前腸造口定位的最佳證據(jù),對(duì)腸造口定位的臨床實(shí)踐具有一定的指導(dǎo)意義。術(shù)前,在病人共同參與下為所有可能行腸造口手術(shù)的病人進(jìn)行造口定位,可以減少或避免造口位置不當(dāng)給病人帶來(lái)的困擾,有利于術(shù)后病人自我護(hù)理造口,減少腸造口及周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生,提高術(shù)后生活質(zhì)量,及早回歸社會(huì)功能。

臨床上術(shù)前既定行造口手術(shù)的病人造口定位率較高,術(shù)中臨時(shí)決定行造口手術(shù)的病人以及急癥手術(shù)的病人,因限于特殊時(shí)段專業(yè)人才的缺乏及病人病情特殊等,造口定位率仍較低,術(shù)后造口位置相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高。因此,應(yīng)對(duì)造口手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行造口定位相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn),以最大限度提高術(shù)前腸造口定位率。進(jìn)行造口定位時(shí)應(yīng)積極爭(zhēng)取病人和家庭的參與,在滿足治療需要的前提下根據(jù)病人的個(gè)性化需要調(diào)整造口位置。為病人造口定位時(shí)還應(yīng)考慮到術(shù)中手術(shù)方式改變的可能性,可在腹部左右兩側(cè)均標(biāo)記造口位置,并標(biāo)記首選定位點(diǎn),最終的造口位置由手術(shù)者在術(shù)中根據(jù)病人的具體情況決定。

在證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中還應(yīng)綜合考慮我國(guó)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中護(hù)士的?？谱o(hù)理服務(wù)能力、醫(yī)護(hù)人員?？坪献髂芰Φ?以及病人年齡、社會(huì)支持、文化背景、知識(shí)水平、主動(dòng)參與醫(yī)療護(hù)理過(guò)程的能力等現(xiàn)狀和特點(diǎn),在臨床實(shí)踐中,國(guó)內(nèi)從事造口相關(guān)工作的醫(yī)護(hù)人員還需對(duì)自我和成人腸造口手術(shù)病人進(jìn)行全面評(píng)估,以便制定符合國(guó)情和病人個(gè)性化需要的操作標(biāo)準(zhǔn)。