楊俊蘭

（信陽(yáng)市人民醫(yī)院超聲科，河南 信陽(yáng) 464000）

腦血管疾病已經(jīng)成為威脅中老年人身體健康與生命的主要疾病，期間缺血性病變較常見(jiàn)，而缺血性腦血管病主要是由于頸動(dòng)脈管壁、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊等導(dǎo)致血管狹窄所致，一旦發(fā)生頸腦血管狹窄可導(dǎo)致腦部血流動(dòng)力學(xué)改變，引起腦血流灌注不足，進(jìn)而增加心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還可引起神經(jīng)或認(rèn)知功能障礙，具有較高的致殘率和致死率[1-2]。因此，積極探尋有效的診斷方式明確頸部血管狹窄程度并制定針對(duì)性治療措施極為重要。數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）可顯示血管狹窄情況，但屬于有創(chuàng)檢查，存在較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。頸部血管彩超（Cervical Vascular Color Ultrasound，CUS）作為評(píng)估頸動(dòng)脈壁病變的常用手段之一，可直觀地顯示頸動(dòng)脈的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查手段，在頸部血管狹窄檢查中能夠顯示血管中內(nèi)膜是否增厚、有無(wú)斑塊形成、斑塊大小等，還可對(duì)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行分析[3]。

經(jīng)顱多普勒（Transcranial Doppler，TCD）超聲將低發(fā)射頻率聲波與脈沖多普勒相結(jié)合，使聲波穿透顱骨較薄的部位，并將顱骨薄弱部位作為檢測(cè)聲窗，對(duì)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)，已廣泛應(yīng)用于多種血管性疾病的檢查[4]。鑒于此，本研究將探討CUS聯(lián)合TCD超聲在頸部血管狹窄評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，以此為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，選取2019年2月～2020年5月于本院接診的血管狹窄患者90例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)DSA檢查均確診；入院后均可配合CUS、TCD超聲檢查；入院前半年內(nèi)無(wú)顱腦外傷史；均為首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有造血系統(tǒng)功能異常者；伴有精神類(lèi)疾病者；合并腦出血者；合并感染性疾病者；對(duì)肝素、造影劑過(guò)敏者；先天性頸內(nèi)血管閉塞者；伴有嚴(yán)重心、肺功能不全者；伴有顱腦外傷、顱內(nèi)壓增高者；行腦血管內(nèi)支架介入治療、頸動(dòng)脈斑塊切除術(shù)者。其中男、女分為53例、37例；年齡在46～71歲之間，平均（58.79±2.04）；伴有高血壓28例，伴有糖尿病17例，伴有高血脂21例?；颊邔?duì)本次研究均知情并簽署書(shū)面同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 TCD超聲檢查

儀器選用德力凱公司提供的EMS-9WA超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀，患者取作為，設(shè)置探頭頻率為2 MHz，經(jīng)枕窗部位，檢測(cè)患者雙側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈，記錄血流方向、血流速度、搏動(dòng)指數(shù)等，對(duì)血管狹窄程度進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2 CUS檢查

選用西門(mén)子S2000彩色超聲診斷儀，患者取平臥位，探頭頻率設(shè)為8～10 MHz，對(duì)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈等進(jìn)行檢查，明確是否存在血管內(nèi)斑塊，記錄斑塊大小、形狀等，評(píng)估狹窄情況。

1.2.3 狹窄程度的評(píng)估

所有患者均接受DSA檢查，具體方法：檢查前耐心與患者交談，囑咐其保持心情愉悅；協(xié)助患者取平臥位，暴露雙側(cè)腹股溝區(qū)，采用2 %利多卡因（哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044772，規(guī)格：5 mL:鹽酸利多卡因40 mg，薄荷腦6.5 mg）行局部麻醉，并采用sledinger 技術(shù)對(duì)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，進(jìn)行造影檢查，觀察管腔是否狹窄、閉塞等。頸部狹窄程度計(jì)算公式：（1-狹窄處直徑/遠(yuǎn)端正常直徑）×100 %。狹窄程度：輕度狹窄：狹窄率為1 %-49 %；中度：50 %-69 %；重度：70 %-99 %；＜50 %；血管閉塞：100 %。以DSA檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析CUS聯(lián)合TCD超聲評(píng)估頸部血管狹窄的價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究計(jì)數(shù)、計(jì)量資料均運(yùn)用SPSS23.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±SD表示，n（%）表示計(jì)數(shù)資料，并采用Kappa進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa＜0.4為一致性較差；0.4≤Kappa＜0.75為一致性一般；Kappa≥0.75時(shí)一致性較好，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DSA檢查結(jié)果

90例頸部血管狹窄患者，經(jīng)DSA檢查，輕度狹窄29例（32.22 %），中度狹窄36例（40.00 %），重度狹窄18例（20.00 %），極度狹窄7例（7.78 %）。

2.2 CUS對(duì)頸部血管狹窄的評(píng)估結(jié)果

將CUS評(píng)估頸部血管狹窄的結(jié)果與DSA結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析，經(jīng)Kappa一致性度量，結(jié)果顯示CUS評(píng)估頸部血管狹窄的結(jié)果和DSA檢查結(jié)果的一致性一般（Kappa=0.728，P＜0.001），表1。

表1 CUS評(píng)估頸部血管狹窄結(jié)果與DSA檢查結(jié)果對(duì)比分析（n）

2.3 TCD超聲對(duì)頸部血管狹窄的評(píng)估結(jié)果

將TCD超聲評(píng)估頸部血管狹窄的結(jié)果與DSA結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析，經(jīng)Kappa一致性度量，結(jié)果顯示TCD超聲評(píng)估頸部血管狹窄的結(jié)果和DSA檢查結(jié)果的一致性一般（Kappa=0.741，P＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 TCD超聲評(píng)估頸部血管狹窄結(jié)果與DSA檢查結(jié)果對(duì)比分析（n）

2.4 CUS與TCD超聲及聯(lián)合評(píng)估頸部血管狹窄與DSA結(jié)果分析

經(jīng)Kappa一致性度量，CUS聯(lián)合TCD超聲評(píng)估頸部血管狹窄結(jié)果和DSA檢查結(jié)果的一致性較好（Kappa=0.920，P＜0.001）。見(jiàn)表3。

表3 CUS、TCD超聲聯(lián)合評(píng)估頸部血管狹窄結(jié)果與DSA檢查結(jié)果對(duì)比（n）

3 討論

頸部血管狹窄多由于患者自身高血壓、高血脂等疾病導(dǎo)致頸總動(dòng)脈分叉處血管內(nèi)皮功能減弱，脂質(zhì)淤積，內(nèi)膜增厚，最終因纖維增生或血栓形成而引發(fā)管腔狹窄[1]。研究表明，頸動(dòng)脈狹窄增加缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1,2]。另外，頸動(dòng)脈狹窄處的斑塊的脫落、潰瘍斑塊的破裂等均可引起短暫性腦缺血發(fā)作，甚至發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。因此，早期探尋合理的診療措施對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

目前，影像學(xué)檢查為診斷腦血管疾病的重要方式，包括電子計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振、DSA等。其中DSA可通過(guò)動(dòng)脈穿刺置管，將顯影劑注入血管，利用X光顯示頸部血管的病變情況，準(zhǔn)確率較高，一般被認(rèn)識(shí)是臨床診斷腦血管病變程度“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。但該檢查技術(shù)創(chuàng)傷性較大，可引起穿刺部位感染、斑塊脫落等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可由此導(dǎo)致腦卒中、腦栓塞的發(fā)生。因而，積極探尋其他更為合理的診斷方式至關(guān)重要。

CUS是臨床上廣泛應(yīng)用的一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法。該技術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，將二維超聲與多普勒的血流顯像功能相結(jié)合，可顯示顯示頸部血管的解剖學(xué)特點(diǎn)；同時(shí)通過(guò)血流顯像功能可較為全面的測(cè)定法相關(guān)血流參數(shù)，進(jìn)而評(píng)估頸部血管病變程度[4]。但是CUS僅檢測(cè)頸動(dòng)脈的狹窄情況，對(duì)于重度頸部血管狹窄患者較難辨別是慢血流還是堵塞，具有一定局限性[4]。

TCD超聲可利用超聲波產(chǎn)生多普勒效應(yīng)，將低發(fā)射頻率聲波與脈沖多普勒相結(jié)合，照射在血管中流動(dòng)的紅細(xì)胞，在相對(duì)流動(dòng)的紅細(xì)胞之中，因多普勒效應(yīng)，超聲波的頻率可出現(xiàn)改變，而計(jì)算機(jī)通過(guò)分析頻率的變化來(lái)評(píng)估紅細(xì)胞的血流情況，進(jìn)而有效顯示血管病變情況，可診斷腦供血?jiǎng)用}狹窄[5]。同時(shí)，TCD超聲可借助顱骨薄弱處對(duì)血管進(jìn)行檢測(cè)，精準(zhǔn)反饋血管狀態(tài)，彌補(bǔ)了CUS的不足[5,6]。目前，已經(jīng)有較多研究證實(shí)，TCD超聲在診斷頸部血管狹窄中具有較高的價(jià)值[3-7]。但是，TCD超聲與CUS聯(lián)合診斷頸部血管狹窄的報(bào)道較少。

本研究顯示，經(jīng)Kappa一致性度量，CUS、TCD超聲檢測(cè)評(píng)估頸部血管狹窄的結(jié)果和DSA檢查結(jié)果的一致性一般，而CUS聯(lián)合TCD超聲評(píng)估頸部血管狹窄結(jié)果和DSA檢查結(jié)果的一致性較好，提示CUS聯(lián)合TCD超聲在頸部血管狹窄的評(píng)估中應(yīng)用價(jià)值較高。但本研究中兩種方式均出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性，這可能是由于患者頸動(dòng)脈分叉走行彎曲或位置偏高時(shí)，會(huì)造成血流速度升高，誤診為重度狹窄，出現(xiàn)假陽(yáng)性；或當(dāng)頸動(dòng)脈出現(xiàn)閉塞時(shí)，頸動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，臨床將變粗的頸外動(dòng)脈血管誤認(rèn)為頸動(dòng)脈血管的分叉，最終導(dǎo)致漏診或出現(xiàn)假陰性；且顱內(nèi)動(dòng)脈流速受多種因素影響，如其他顱內(nèi)和顱外動(dòng)脈病變、側(cè)支循環(huán)、超聲角、個(gè)體直徑等，進(jìn)而影響臨床診斷結(jié)果。此外，CUS、TCD超聲還受到臨床操作者技術(shù)水平的影響，臨床具體操作時(shí)還需結(jié)合其他檢查技術(shù)，以此提高診斷的準(zhǔn)確率。

綜上所述，CUS聯(lián)合TCD超聲在頸部血管狹窄評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值較高，有助于臨床篩查頸部血管狹窄嚴(yán)重的患者，并制定相應(yīng)的干預(yù)措施，進(jìn)一步提高臨床評(píng)估頸部血管狹窄的準(zhǔn)確率。