姚瑞山，陳園園，萬佳，胡德英，代藝，方云

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北武漢，430022）

安寧療護(hù)（hospice care）是由衛(wèi)生保健人員或志愿者為終末期患者及家屬提供包括生理、心理和社會(huì)等方面的照護(hù)服務(wù)，使患者能舒適、平靜、有尊嚴(yán)的離世，并減輕家屬的喪親之痛［1］。安寧療護(hù)能有效緩解患者身心痛苦、提升患者生活質(zhì)量以及減少家屬照護(hù)負(fù)擔(dān)［2］。隨著人口老齡化加劇、癌癥等慢性疾病多發(fā)［3-4］，我國對安寧療護(hù)服務(wù)逐漸重視，全國各地不斷開設(shè)安寧療護(hù)試點(diǎn)病房［5］。自2017 年安寧療護(hù)試點(diǎn)工作推進(jìn)以來，我國安寧療護(hù)服務(wù)初見成效［5］，但臨床實(shí)踐中仍存在服務(wù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、教育體系不完善及醫(yī)護(hù)人員不足等問題［6-7］。醫(yī)護(hù)人員是安寧療護(hù)服務(wù)的主要實(shí)踐者，其實(shí)踐體驗(yàn)對安寧療護(hù)的發(fā)展起關(guān)鍵作用［8］。近年來國內(nèi)陸續(xù)有學(xué)者對醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)服務(wù)實(shí)踐體驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)性研究［9-10］，但研究結(jié)果尚不能全面反映臨床服務(wù)問題。本研究通過對國內(nèi)相關(guān)質(zhì)性研究結(jié)果進(jìn)行匯集性Meta 整合，全面闡述醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)服務(wù)實(shí)踐體驗(yàn)，為促進(jìn)安寧療護(hù)服務(wù)臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中英文數(shù)據(jù)庫：PubMed，Ovid，Web of Science，CINAHL，ProQuest，中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為建庫至2022 年10 月。英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例，采用主題詞結(jié)合自由詞進(jìn)行檢索，其檢索式為：palliative care/hospice and palliative care nursing/palliative medicine, medical staff/medical staff, hospi tal,qualitative research/qualitative stud*/phenomenon*/ethnography/grounded theory study。中文檢索詞為：安寧療護(hù)/寧養(yǎng)療護(hù)/緩和療護(hù)/姑息關(guān)懷/臨終關(guān)懷、醫(yī)護(hù)/醫(yī)生/護(hù)士/護(hù)工/實(shí)習(xí)護(hù)生、心理/體驗(yàn)/感受/需求/困難、質(zhì)性研究/扎根理論/訪談/現(xiàn)象學(xué)研究。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心推薦使用的PICOs 模式［11］制訂。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象(population，P)： 安寧療護(hù)醫(yī)護(hù)人員；②感興趣的現(xiàn)象(phenomena of interest，I)，醫(yī)護(hù)人員實(shí)施安寧療護(hù)服務(wù)過程中感受、經(jīng)驗(yàn)、觀點(diǎn)等；③情景(context，Co)，醫(yī)護(hù)人員實(shí)施安寧療護(hù)服務(wù)的過程；④研究類型(types of studies，S)，質(zhì)性研究，包括描述性質(zhì)性研究、現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②非中英文文獻(xiàn)；③無法獲取全文的文獻(xiàn)；④研究地點(diǎn)不在中國國內(nèi)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

將文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote X9 軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀題目和摘要初篩，閱讀全文復(fù)篩。文獻(xiàn)篩選和資料提取由2 名研究者獨(dú)立完成，若遇分歧，由第3 名研究者裁決。資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表時(shí)間、地區(qū)、研究方法、研究對象、感興趣的現(xiàn)象、研究結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2017）［12］，由2 名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，若遇分歧，雙方討論解決或本研究第3名研究者裁決。評價(jià)項(xiàng)目共10 項(xiàng)，每項(xiàng)均以“是”“否”“不清楚”“不適用”來評價(jià)，完全滿足所有評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為A 級(jí)；部分滿足為B 級(jí)；完全不滿足為C 級(jí)。最終納入質(zhì)量評價(jià)為A 級(jí)和B 級(jí)的文獻(xiàn)，排除C 級(jí)文獻(xiàn)。

1.5 Meta 整合與評價(jià)

采用匯集性Meta 整合法［13］整合、匯總研究結(jié)果，反復(fù)閱讀納入的原始文獻(xiàn)，比較、分析、匯集地進(jìn)行闡釋和歸納研究結(jié)果，形成新的類別，并分析各個(gè)類別之間的聯(lián)系，最終形成整合結(jié)果。采用定性研究證據(jù)質(zhì)量評價(jià)與分級(jí)工具（confidence in the evidence from reviews of qualitative research，CERQual）［14］對證據(jù)進(jìn)行可信度評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

依據(jù)檢索策略檢索到相關(guān)文獻(xiàn)431 篇，剔除重復(fù)后獲得341 篇文獻(xiàn)，初篩后獲得25 篇文獻(xiàn)，閱讀全文及質(zhì)量評價(jià)后最終納入16 篇文獻(xiàn)［9，10，15-28］。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

最終納入的16 篇文獻(xiàn)，包括14 篇中文文獻(xiàn)［9，10，15-26］、2 篇英文文獻(xiàn)［27-28］，所有文獻(xiàn)均以質(zhì)性研究的半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料，具體見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征(n=16)

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

經(jīng)澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，納入的16 篇文獻(xiàn)評價(jià)結(jié)果：1 篇文獻(xiàn)質(zhì)量為A 級(jí)［28］，其余均為B 級(jí)［9，10，15-27］，具體見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)（n=16）

2.4 Meta 整合結(jié)果

對16 篇文獻(xiàn)進(jìn)行反復(fù)閱讀、篩選、分析，研究者共提煉出52 個(gè)研究結(jié)果，將結(jié)果歸納組合形成8 個(gè)新的類別，最終匯總成3 個(gè)整合結(jié)果，具體見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)的整合結(jié)果

2.4.1 整合結(jié)果1：患者及家屬安寧療護(hù)服務(wù)需求

2.4.1.1 類別1：患者需求以緩解身心不適為主 醫(yī)護(hù)人員普遍認(rèn)為患者需求以緩解身心不適為主，如疼痛控制(“工作的重點(diǎn)放在很好地控制疼痛上”［9］)、促進(jìn)舒適（“促進(jìn)舒適為主”［9］)、心理支持（“還要滿足患者的心理需要”［28］）。此外，患者還有營養(yǎng)支持需求（“補(bǔ)充營養(yǎng)”［9］）、靈性需求（“他們有靈性需求的表現(xiàn)”［22］）以及維護(hù)尊嚴(yán)的需求（“尊嚴(yán)護(hù)理是患者的核心需求”［22］）。

2.4.1.2 類別2：家屬需求以陪護(hù)和獲得指導(dǎo)為主 臨近死亡，家屬希望能多陪伴患者（“他們最希望的是能在這個(gè)階段多陪伴孩子”［25］）。還希望在照護(hù)患者時(shí)能得到專業(yè)指導(dǎo)（“有專門的人給予指導(dǎo)”［25］）和信息支持（“沒有什么醫(yī)學(xué)知識(shí)會(huì)感到很無助”［25］）。家屬還需要得到情感支持、被尊重（“尊重家長的價(jià)值觀”［25］）和靈性需求（“他們有靈性需求的表現(xiàn)”［22］）的滿足。

2.4.2 整合結(jié)果2：醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)服務(wù)勝任力

2.4.2.1 類別1：服務(wù)核心能力 因服務(wù)對象的特殊性，醫(yī)護(hù)人員需要具備多種核心能力，包括專業(yè)能力（“專業(yè)技術(shù)一定要過硬”［20］）、溝通能力（“需要掌握這種告知壞消息的技巧”［20］）、團(tuán)隊(duì)合作能力（“護(hù)士要懂得工作中如何與別人合作”［20］）、人文關(guān)懷能力（“最主要還是耐心和細(xì)心”［23］）、職業(yè)認(rèn)同和自我認(rèn)同能力（“你要真的愿意去做安寧療護(hù)”［20］）以及領(lǐng)導(dǎo)能力(“培養(yǎng)護(hù)士團(tuán)隊(duì)，讓他們在某個(gè)特定方向有特長”［20］)，以更好實(shí)施安寧療護(hù)服務(wù)。

2.4.2.2 類別2：安寧療護(hù)服務(wù)有多種內(nèi)容 醫(yī)護(hù)人員表示安寧療護(hù)服務(wù)內(nèi)容多，包括病情監(jiān)測與癥狀管理（“鎮(zhèn)痛治療特別重要”［25］）、陪伴（“多陪伴他們”［20］）、愿望與需求滿足（“有個(gè)患者想為盲人做點(diǎn)貢獻(xiàn)，捐眼角膜”［15］）、死亡護(hù)理（“很輕柔的，就像對她原來生病時(shí)說話一樣”［15］）、喪親輔導(dǎo)（“希望家屬能將沉默壓抑良久的情緒抒發(fā)出來”［15］）以及開展安寧療護(hù)服務(wù)宣傳（“通過宣傳讓大家了解安寧療護(hù)”［20］）。

2.4.2.3 類別3：積極和消極影響及應(yīng)對 安寧療護(hù)服務(wù)對醫(yī)護(hù)人員有積極影響：自我提升與價(jià)值感增強(qiáng)（“覺得自己的工作很有意義”［26］）、主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)提升（“促使我自主學(xué)習(xí)一些心理知識(shí)”［17］）、坦然面對生活（“現(xiàn)在的我更從容坦然”［19］）、家庭獲益（“安寧療護(hù)技能可用于家庭照護(hù)中”［9］）。消極影響：負(fù)性情緒增加（“心理也感覺很壓抑”［18］）、職業(yè)成就感降低（“沒有自我價(jià)值的體現(xiàn)”［15］）、職業(yè)倦?。ā罢娴臅?huì)感覺精疲力盡”［19］），甚至將負(fù)面情緒帶入生活（“我回到家情緒也不好”［19］）。醫(yī)護(hù)人員多通過自我調(diào)整（“分散注意力”［26］） 和傾訴（“同事之間也需要談一談”［15］）來減輕工作消極影響。

2.4.3 整合結(jié)果3：阻礙安寧療護(hù)服務(wù)臨床實(shí)踐的因素

2.4.3.1 類別1：患者及家屬對安寧療護(hù)服務(wù)認(rèn)知有誤區(qū) 由于國內(nèi)特有文化背景，患者和家屬對安寧療護(hù)服務(wù)存在誤解（“認(rèn)為安寧療護(hù)就是放棄患者”［28］）、患者和家屬禁談死亡（“他們避免談?wù)撋馈保?7］）、意見不合（“家屬意見不一”［15］）、真實(shí)病情未被告知（“家屬不太愿意讓患者知道病情”［15］）而阻礙安寧療護(hù)服務(wù)的開展。

2.4.3.2 類別2：醫(yī)護(hù)人員臨床實(shí)踐困境 國內(nèi)安寧療護(hù)服務(wù)處于起步階段，醫(yī)護(hù)人員面臨諸多困擾：缺乏多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員（“安寧療護(hù)要有多學(xué)科成員的參與”［17］）、服務(wù)目標(biāo)和分工不明確（“我們的一部分工作內(nèi)容是有些重疊的［21］）、專業(yè)能力不足（安寧療護(hù)相關(guān)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)還比較欠缺”［17］）、缺乏溝通技巧（“不知道怎么與患者溝通”［21］）。同時(shí)安寧療護(hù)服務(wù)工作強(qiáng)度大（“那個(gè)時(shí)候我承受不了”［24］）、遭受歧視（“還受歧視”［17］）以及自我疏導(dǎo)能力不足（“缺乏正確的心理疏導(dǎo)方法”［21］）也困擾醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)。

2.4.3.3 類別3：政策與醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持缺乏 政府方面表現(xiàn)在宣傳力度不夠、政策和資金支持不足（“有的家屬不太了解安寧療護(hù)理念”［17］“一個(gè)問題是缺乏資金支持”［27］）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)表現(xiàn)在醫(yī)療資源不足（“只有有限的藥品與設(shè)備要求”［10］）、人力資源短缺（“工作人員稀缺”［28］）、缺乏良好環(huán)境支持（“目前我們的硬件設(shè)施并沒有達(dá)到要求”［10］）、工作人員缺乏服務(wù)動(dòng)力（“我們工作強(qiáng)度很大，但是薪資待遇又低”［24］）和缺乏專業(yè)教育與職業(yè)培訓(xùn)（“需要進(jìn)行更全面系統(tǒng)的培訓(xùn)”［28］）。

2.5 整合結(jié)果證據(jù)分級(jí)

本研究對整合得出的8 個(gè)類別進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，具體見表3。

表3 醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)服務(wù)實(shí)踐體驗(yàn)證據(jù)分級(jí)

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量和整合結(jié)果的證據(jù)質(zhì)量分析

本研究共納入16 篇文獻(xiàn)，1 篇［28］文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)為A 級(jí)，其余文獻(xiàn)［9，10，15-27］均為B 級(jí)，整體質(zhì)量較高。其中只有3 篇文獻(xiàn)［20，27，28］在文化背景、價(jià)值觀對研究者的影響及研究者對研究的雙向影響方面進(jìn)行闡述，可能影響整合結(jié)果的可靠性。7 篇文獻(xiàn)［9，15-19，25］有提及保密原則及知情同意，但未明確表明是否通過倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。建議以后文章對此處進(jìn)行明確標(biāo)注，提高文獻(xiàn)可信度。關(guān)于安寧療護(hù)服務(wù)實(shí)踐體驗(yàn)的研究對象：4 篇文獻(xiàn)［10，23-25］是關(guān)于醫(yī)護(hù)人員，11 篇文獻(xiàn)［9，15-17，19-22，26-28］側(cè)重護(hù)士，1 篇［18］是關(guān)于實(shí)習(xí)護(hù)生，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚。通過應(yīng)用CERQual對證據(jù)可信度進(jìn)行評價(jià)，4 個(gè)類別可信度為高，4 個(gè)類別可信度為中，總體結(jié)果可有效反映我國醫(yī)護(hù)人員實(shí)施安寧療護(hù)服務(wù)實(shí)踐的真實(shí)體驗(yàn)。對于臨床安寧療護(hù)服務(wù)的實(shí)施與改進(jìn)存在指導(dǎo)意義。

3.2 提升醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)服務(wù)核心能力，滿足患者及家屬多方面需求

本研究整合結(jié)果顯示，我國醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)服務(wù)專業(yè)能力不足，不能及時(shí)滿足患者及家屬多方面需求，與王麗華等［29］研究結(jié)果相似。作為安寧療護(hù)服務(wù)實(shí)施的關(guān)鍵成員，醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)核心能力直接關(guān)系到安寧療護(hù)的服務(wù)質(zhì)量［30］。因此，提升其職業(yè)核心能力尤為重要。醫(yī)護(hù)人員可依托網(wǎng)絡(luò)智能信息技術(shù)及移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)完成自我能力的提升。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可依據(jù)職業(yè)發(fā)展模型［31］從專業(yè)知識(shí)、護(hù)理技術(shù)、溝通合作、人文關(guān)懷、文化和靈性照顧等內(nèi)容分層級(jí)制定系統(tǒng)培訓(xùn)內(nèi)容，開設(shè)以臨床實(shí)用技巧為主題的多元化教育模式，將理論與臨床實(shí)踐完美結(jié)合，然后通過仿真模擬法、體驗(yàn)式學(xué)習(xí)法、專題講座、網(wǎng)絡(luò)課程等方式開展培訓(xùn)。

3.3 關(guān)注醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)服務(wù)消極實(shí)踐體驗(yàn)，構(gòu)建良好服務(wù)支持系統(tǒng)

由整合結(jié)果2 可見，安寧療護(hù)服務(wù)內(nèi)容多樣化，對醫(yī)護(hù)人員具有雙向影響，與FISHER 等［32］研究結(jié)果一致。因任務(wù)繁重，醫(yī)護(hù)人員常無法及時(shí)積極應(yīng)對消極影響，易對工作及生活造成不良結(jié)局，甚至導(dǎo)致人才流失。因此，應(yīng)關(guān)注醫(yī)護(hù)人員消極實(shí)踐體驗(yàn)。壓力與適應(yīng)理論［33］表明，人適應(yīng)壓力的程度與應(yīng)對能力和壓力源的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間相關(guān)。管理者應(yīng)定期評估醫(yī)護(hù)人員的身心狀況，及時(shí)整改不合理工作模式、進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可通過工作分享會(huì)、組織外出活動(dòng)等方式幫助其緩解消極情緒。醫(yī)護(hù)人員自身可通過保持正念、換位思考和自我友善等加強(qiáng)自我關(guān)懷，多與同伴和家人交流。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)增加正念療法、自我心理疏導(dǎo)方法與技巧等培訓(xùn)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員心理建設(shè)，設(shè)立心理咨詢部門協(xié)助醫(yī)護(hù)人員提升應(yīng)對能力，提高職業(yè)認(rèn)同感。

3.4 加強(qiáng)政策與醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持，促進(jìn)安寧療護(hù)服務(wù)臨床實(shí)踐發(fā)展

本研究結(jié)果表明，因多因素限制，中國安寧療護(hù)服務(wù)臨床實(shí)踐發(fā)展緩慢，與朱士菊等［34］研究結(jié)果相同。雙因素理論［35］指出，只有成就、認(rèn)可、成長性、工作的意義及挑戰(zhàn)等激勵(lì)因素的需要得到滿足才能調(diào)動(dòng)工作的積極性，而政策、薪酬、人際關(guān)系等保健因素是維持職工心理健全的必要條件，可預(yù)防職工不滿情緒的出現(xiàn)。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定合理的晉升與績效獎(jiǎng)勵(lì)制度，承認(rèn)醫(yī)護(hù)人員的貢獻(xiàn)并提供成長和發(fā)展的機(jī)會(huì)，以激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極參與安寧療護(hù)服務(wù)實(shí)踐。另外醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極組建多學(xué)科的安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)、優(yōu)化人力資源結(jié)構(gòu)、明確各崗位職責(zé)與服務(wù)內(nèi)容、完善針對性的培訓(xùn)制度等促進(jìn)臨床實(shí)踐快速發(fā)展。再者政府及醫(yī)療機(jī)構(gòu)可借鑒國外成熟安寧療護(hù)宣傳和死亡教育模式開展安寧療護(hù)公益講座、專題報(bào)道等活動(dòng)，培養(yǎng)良好的社會(huì)公眾意識(shí)。政府還應(yīng)該加強(qiáng)法律法規(guī)及醫(yī)療保險(xiǎn)體系、增加資金投入等促進(jìn)安寧療護(hù)服務(wù)的發(fā)展。

4 結(jié)論

本研究采用質(zhì)性研究整合方法對國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)服務(wù)實(shí)踐體驗(yàn)質(zhì)性研究結(jié)果進(jìn)行整合及分析，系統(tǒng)闡述了我國醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)服務(wù)實(shí)踐體驗(yàn)和臨床實(shí)踐困境。為臨床實(shí)踐制定針對性干預(yù)方案、改善安寧療護(hù)服務(wù)實(shí)踐提供參考。本研究不足之處是納入文獻(xiàn)的研究對象以護(hù)士為主，后期的研究可注重對安寧療護(hù)整體團(tuán)隊(duì)的關(guān)注，開展相應(yīng)的研究，為臨床安寧療護(hù)服務(wù)的發(fā)展提供更加全面的參考意見。