李偉玲，朱永紅，孔麗，何建英，吳立萍，甘穩(wěn)

（韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院胸外科，廣東韶關(guān)，512026）

食管癌是源于食管黏膜上皮或腺體的惡性腫瘤［1］。食管癌根治術(shù)已成為食管癌外科的主流術(shù)式［2］。由于手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、技術(shù)難度高，在清掃喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)時(shí)?？赡婊虿豢赡鎿p傷喉返神經(jīng)［3］，導(dǎo)致患者術(shù)后常出現(xiàn)咳嗽無力；此外，手術(shù)會(huì)破壞肋間肌及膈肌的完整性，造成呼吸運(yùn)動(dòng)及咳嗽能力下降，再加上術(shù)中損傷迷走神經(jīng)肺支，影響咳嗽反射，同時(shí)咳嗽促使傷口牽拉而引起劇烈疼痛［4］，這些因素最終導(dǎo)致患者痰液不易咳出，痰液潴留而發(fā)生術(shù)后肺不張、肺容量下降、低氧血癥等并發(fā)癥，進(jìn)一步加重病情。呼吸功能訓(xùn)練可通過改變患者呼吸方式和呼吸時(shí)長來增強(qiáng)其胸廓活動(dòng)，協(xié)調(diào)各呼吸肌功能，增加肺活量和吸氧量［5］。主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)（active cycle of breathing technique，ACBT）是一種由呼吸控制-胸廓擴(kuò)張-用力呼氣組成的氣道清理技術(shù)［6］，可以促使痰液松動(dòng)，并對(duì)呼吸道內(nèi)產(chǎn)生的過多分泌物予以有效清理，是一種較簡單、患者可自行控制而無需借助外力的呼吸鍛煉和促痰排出的方法。該技術(shù)有助于肺部在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常功能，降低呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率［7-10］。然而在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有很多患者會(huì)因害怕疼痛、虛弱、信心缺乏及依賴醫(yī)護(hù)人員等原因?qū)е掠?xùn)練積極性不高，從而影響了訓(xùn)練效果。視頻教育通過可視化圖像，以直觀的方式幫助患者理解治療和護(hù)理方案等信息［11］，有助于提高患者對(duì)主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)的認(rèn)知和理解，最終達(dá)到提高訓(xùn)練的效果。本研究采用動(dòng)作視頻宣教方式將主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)應(yīng)用于食管癌根治術(shù)后患者中，以評(píng)價(jià)該方法對(duì)食管癌根治術(shù)后患者6 min 步行試驗(yàn)、排痰效果、引流管留置時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間的影響，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣方法，選取2021 年1 月至2022年12 月入住本院胸外科行三切口食管癌根治術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合早-中期食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］；②接受三切口食管癌根治術(shù)；③行為及認(rèn)知正常；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心、腦、腎等重要臟器疾??；②手術(shù)前接受了放化療或者免疫、靶向治療；③手術(shù)期出現(xiàn)大出血等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。樣本量估算依據(jù)樣本量計(jì)算公式［13］n1=n2=2［（Zα/2+Zβ）×σ/δ］2，以6min 步行試驗(yàn)結(jié)果作為結(jié)局指標(biāo)，預(yù)試驗(yàn)結(jié)果顯示，干預(yù)前后患者的6min 步行試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)差σ 為76.6m，允許誤差δ 為57.5m，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，取α=0.05，β=0.2，經(jīng)查表，Zα/2=1.96，Zβ=1.4，將數(shù)據(jù)代入計(jì)算公式，得n≈40 例，考慮10%的退出或失訪率，最終估算每組樣本量為44 例。按住院時(shí)間先后順序，將2021 年1 月至12 月入住本院胸外科行三切口食管癌根治術(shù)的44 例患者設(shè)為對(duì)照組；將2022 年1 月至12 月入住本院胸外科行三切口食管癌根治術(shù)的44 例患者設(shè)為試驗(yàn)組，兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)為KY-2021-168）。

表1 兩組患者一般資料比較（n/%,±S）

表1 兩組患者一般資料比較（n/%,±S）

注： 肺功能檢查第一秒用力呼氣容積 （forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）。

試驗(yàn)組（n=44）性別對(duì)照組（n=44） 統(tǒng)計(jì)量P項(xiàng)目男女38（86.40）6（13.60）34（77.30）10（22.70）χ2=1.220 0.269文化程度初中及以下高中（中專）大專及以上吸煙史24（54.55）12（27.27）8（18.18）25（56.82）11（25.00）8（18.18）χ2=0.068 0.967無有χ2=1.978 0.160年齡（歲）體重指數(shù)(kg/m2）手術(shù)時(shí)間(h)FEV1(L)23（52.27）21（47.73）64.16±9.16 22.24±2.83 5.73±2.00 2.61±0.54 29（65.91）15（34.09）62.94±8.58 21.45±2.90 5.23±2.13 2.40±0.66 t=0.649 t=1.233 t=1.075 t=0.1.09 0.518 0.221 0.286 0.283

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 接受傳統(tǒng)呼吸功能訓(xùn)練，方法如下，①人工胸部叩擊：患者坐位，護(hù)理人員手指并攏、彎曲，掌心保持空杯狀，憑借腕部力量迅速而有節(jié)律地叩擊，自下而上、由外至內(nèi)的順序?qū)颊弑巢窟M(jìn)行叩擊。叩擊幅度：叩擊時(shí)，手掌根部離開胸壁3～5cm，手指尖部離開胸壁5～10cm，每一肺葉叩擊1～3min，叩擊頻率為120～180 次/min，每2h 叩擊1 次。②機(jī)械振動(dòng)排痰：先使用低頻率為患者進(jìn)行排痰，待患者適應(yīng)后，逐漸增加頻率至患者耐受為止，每天早上、中午和晚上各1 次，每次排痰時(shí)間保持10min 左右。③有效咳嗽：患者取坐或半坐仰臥姿勢，上身前傾、屈膝、兩手交叉以適當(dāng)?shù)牧Χ确謩e按壓胸部及腹部，咳嗽時(shí)先做多次有效的深呼吸，然后深吸一口氣，憋氣2s 后連續(xù)咳嗽2～3 次，將痰液咳出［14］。干預(yù)時(shí)間從術(shù)后第1 天至出院。

1.2.2 試驗(yàn)組 實(shí)施基于動(dòng)作視頻宣教的主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)。

1.2.2.1 成立宣教小組 小組成員共有5 名，其中1名為組長由護(hù)士長擔(dān)任，組員3 名均有10 年以上食管癌圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，并接受主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)專業(yè)培訓(xùn)，主要職責(zé)是負(fù)責(zé)健康教育、制作動(dòng)作視頻及邀請(qǐng)醫(yī)院信息中心工作人員共同完成視頻的剪接與后期配音；1 名胸外科主治醫(yī)生主要對(duì)視頻和健康教育內(nèi)容進(jìn)行審核。

1.2.2.2 制作動(dòng)作視頻 小組成員在參考相關(guān)文獻(xiàn)［11，15］的基礎(chǔ)上，制作動(dòng)作視頻。由接受主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士通過操作演示并配以語言、文字而完成制作。視頻由3～5 個(gè)呼吸控制訓(xùn)練、3～4個(gè)胸部擴(kuò)張訓(xùn)練、2～3 個(gè)用力呼氣訓(xùn)練組成。

1.2.2.3 實(shí)施方法 患者入院當(dāng)天觀看視頻，由護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，按照呼吸控制-胸廓擴(kuò)張-用力呼氣這一規(guī)律完成循環(huán)周期運(yùn)動(dòng)，要求患者重復(fù)練習(xí)。具體操作方法如下，①呼吸控制：患者采取坐或仰臥姿勢，放松肩部。用鼻子進(jìn)行3 次深呼吸，最后1 次吸氣后保持3s，然后以1:2 或1:3 的吸氣-呼氣比率進(jìn)行3～5 次中低程度的縮唇呼氣，以清理氣道周圍的氣道分泌物。②胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)：三切口食管癌根治術(shù)主要采用右側(cè)胸壁切口，術(shù)后切口疼痛極大地限制了患者的咳嗽和咳痰。患者主動(dòng)深吸氣后，在感受到右側(cè)胸廓明顯擴(kuò)張后屏氣3s，然后被動(dòng)放松呼氣3～4 次，以收縮胸壁肌肉振動(dòng)分泌物。③用力呼氣技術(shù)：當(dāng)分泌物到達(dá)中央氣道時(shí)，深吸氣，然后在打開聲門的同時(shí)用力收縮腹肌，呼氣時(shí)發(fā)出2～3 次低水平的“哈-哈”氣流聲。重復(fù)深吸氣，用力呼氣，發(fā)出2～3 次強(qiáng)烈的哈氣，連做2～3 次后控制呼吸。完成上述動(dòng)作后，囑患者咳出深部痰液。鼓勵(lì)患者重復(fù)3～5 個(gè)周期的訓(xùn)練，每個(gè)周期10～15 min，每天至少完成4 次訓(xùn)練。干預(yù)時(shí)間從術(shù)后第1 天至出院。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 主要結(jié)局指標(biāo) 食管癌根治術(shù)后患者均有一定程度心肺功能的減退，出現(xiàn)咳嗽和咳痰癥狀。本研究將6 min 步行試驗(yàn)和排痰效果作為主要結(jié)局指標(biāo)。①6 min 步行試驗(yàn)（6-minute walk test，6MWT）：6 min 步行試驗(yàn)是一種能反映日常生活能力的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，被應(yīng)用于評(píng)價(jià)心肺功能［15］。測量時(shí)間在手術(shù)前及出院前；測量方式為在病區(qū)走廊地面上用標(biāo)識(shí)膠帶標(biāo)識(shí)長30 m 直線距離，讓患者以自身能耐受的最快速度在此直線距離之間往返步行6 min，測量步行長度［16］。②排痰效果。測量時(shí)間為術(shù)后第1 天和術(shù)后第3 天。效果判斷：顯效為排痰效果好，聽診肺部無啰音；有效為痰液易排出，聽診肺部無明顯濕性啰音；無效為痰液難排出，聽診肺部有濕性啰音［14］。

1.3.2 次要結(jié)局指標(biāo) 主要評(píng)價(jià)患者康復(fù)情況。①胸腔閉式引流管的留置時(shí)間： 留置胸腔閉式引流管至拔除的總時(shí)間。②術(shù)后住院時(shí)間：自手術(shù)日算起至患者出院的總天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；兩組患者術(shù)后排痰效果比較，采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者6min 步行距離的比較

兩組患者6 min 步行距離的比較見表2。從表2可見，手術(shù)前兩組患者6 min 步行距離比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院前試驗(yàn)組患者6 min 步行距離長于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者6min 步行距離的比較 （m，±S）

表2 兩組患者6min 步行距離的比較 （m，±S）

組別n手術(shù)前出院前試驗(yàn)組對(duì)照組44 44 t P 403.11±61.92 403.28±61.69-0.014 0.989 344.88±58.34 318.33±42.91 2.431 0.017

2.2 兩組患者術(shù)后排痰效果比較

兩組患者術(shù)后排痰效果比較見表3。從表3 可見，術(shù)后第1 天兩組患者排痰效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第3 天試驗(yàn)組患者排痰效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后排痰效果比較（n）

2.3 兩組患者引流管留置時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較

兩組患者胸腔閉式引流管留置時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較見表4。從表4 可見，兩組患者引流管留置時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表4 兩組患者胸腔閉式引流管留置時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較（d，±S）

表4 兩組患者胸腔閉式引流管留置時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較（d，±S）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組例數(shù)44 44 t P引流管留置時(shí)間6.18±1.86 7.21±1.69-2.726 0.008術(shù)后住院時(shí)間11.40±2.98 13.60±5.23-2.424 0.017

3 討論

3.1 主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)視頻教育可指導(dǎo)患者正確進(jìn)行訓(xùn)練，從而促進(jìn)排痰和提高其活動(dòng)耐受性

食管切除術(shù)是非晚期食管癌的主要治療方法，術(shù)后最常見的并發(fā)癥和主要死亡原因是肺部并發(fā)癥［17-18］，而促進(jìn)痰液清除是減少肺部并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的叩拍震動(dòng)法常引起患者不適，痛感加劇，進(jìn)而阻礙胸廓的正?；顒?dòng)，降低肺功能的恢復(fù)。與咳嗽相比，“哈氣”可削弱氣流受限，消耗的能量更少，緩解因咳嗽引發(fā)的痛感，可很大程度上避免患者因懼怕疼痛不能進(jìn)行有效咳嗽，導(dǎo)致氣道分泌物不能有效排出［19］。本研究中，術(shù)后第1 天兩組患者術(shù)后排痰效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），原因可能與患者術(shù)后體力虛弱、麻醉藥未完全代謝有關(guān)。本研究對(duì)患者在呼吸鍛煉中采用主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)，應(yīng)用呼吸控制防止氣管發(fā)生痙攣，通過胸廓擴(kuò)張?jiān)黾臃瓮饬?，用力呼氣可使胸?nèi)壓力下降，產(chǎn)生較小的氣道擠壓力，促進(jìn)分泌物由遠(yuǎn)端到近端的排出［20］，通過腹肌和膈肌共同的收縮作用，提高呼吸效率、每分通氣量，從而提高動(dòng)脈氧分壓，增強(qiáng)患者咳痰能力［9］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［21］，進(jìn)行主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)的患者由于知識(shí)缺乏或者信心不足，從而影響了訓(xùn)練效果。本研究將主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)制作成動(dòng)作視頻，從視覺、聽覺等方面加深患者及其家人的印象，幫助其掌握主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)技能，使其正確和規(guī)范地進(jìn)行訓(xùn)練，提升了主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)的治療效果，進(jìn)而促進(jìn)了患者的排痰效果。本結(jié)果顯示，術(shù)后第3 天試驗(yàn)組患者排痰效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。經(jīng)過運(yùn)動(dòng)，使患者肺泡通氣量和攝氧能力得到有效提高，改善心臟氧輸送，增加患者活動(dòng)儲(chǔ)備。6MWT用于衡量心肺疾病治療干預(yù)的反應(yīng)，其易于操作且可直觀反映患者日常生活活動(dòng)耐受性［21］。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)，出院前試驗(yàn)組患者步行距離遠(yuǎn)于對(duì)照組 （P＜0.05）。結(jié)果與林靜靜等［22］研究結(jié)果一致。結(jié)果表明，主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)通過改善患者吸氣和呼氣肌收縮力，提高肺活量，促進(jìn)了術(shù)后患者心肺功能的康復(fù)。本結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，出院前兩組患者步行距離均未能達(dá)到手術(shù)前的距離。原因與手術(shù)后體力均有下降及干預(yù)時(shí)間和觀察時(shí)間較短有關(guān)。未來將進(jìn)行長期的干預(yù)，以評(píng)價(jià)主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)視頻教育對(duì)食管癌根治術(shù)后患者6 min 步行距離的遠(yuǎn)期效果。

3.2 主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)視頻教育可提升患者訓(xùn)練積極性，從而縮短引流管留置時(shí)間及促進(jìn)患者早日康復(fù)

本研究將主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)視頻教育應(yīng)用于食管癌根治術(shù)后患者中，患者可隨時(shí)隨地通過觀看視頻獲得指導(dǎo)，提升了患者訓(xùn)練的主動(dòng)性，并且視頻教育具有可及性以及持續(xù)利用度，提高了患者訓(xùn)練積極性?；颊呓?jīng)過呼吸鍛煉，促進(jìn)膈肌功能鍛煉，減少肺組織塌陷，保證肺泡通氣量；胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)通過控制吸氣、吸氣末屏氣等動(dòng)作恢復(fù)吸氣肌的功能，促進(jìn)術(shù)后肺組織的重新擴(kuò)張，減緩肺泡萎縮，有效減少胸腔引流量及肺部漏氣發(fā)生，從而縮短患者術(shù)后胸腔閉式引流管留置時(shí)間，促進(jìn)患者早日康復(fù)。本結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者胸腔閉式引流管留置時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組縮短（P＜0.05）。這與都菁等［15］在肺癌手術(shù)患者及李梅等［18］在開胸手術(shù)患者中的研究結(jié)果相似。

4 結(jié)論

本研究表明，主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)視頻教育可提升患者訓(xùn)練積極性并幫助患者正確進(jìn)行訓(xùn)練，從而促進(jìn)排痰，改善其心肺功能，縮短胸腔閉式引流管留置時(shí)間，促進(jìn)患者快速康復(fù)。但是本研究地點(diǎn)局限于本院內(nèi)，研究對(duì)象的代表性受到一定限制，未來研究將擴(kuò)大樣本量并在不同等級(jí)醫(yī)院開展研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)的應(yīng)用效果。