鄧秀梅，文清德，蔣雪麗，李麗斐，藍(lán)文通，曾訊

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院1a 內(nèi)鏡中心；1b 門診辦公室，廣東廣州，510080）

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiaopancreatography，ERCP）經(jīng)過不斷發(fā)展，已逐漸成為消化內(nèi)鏡綜合診療技術(shù)，廣泛應(yīng)用于膽胰疾病的診斷和治療中［1-2］，其是消化內(nèi)鏡護(hù)理配合中難度最大、專業(yè)技術(shù)要求最高的手術(shù)之一［3］。目前，護(hù)理操作和相關(guān)理論知識的培訓(xùn)方式仍以老師為主的單向式傳統(tǒng)教學(xué)模式為主，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的教育與培訓(xùn)模式［3］。構(gòu)思—設(shè)計—實(shí)施—運(yùn)作（conceivedesign-implement-operate，CDIO） 教學(xué)模式主張將學(xué)生作為主體和中心，使學(xué)生以主動、適合的方式學(xué)習(xí)有關(guān)課程，在進(jìn)行課程知識培養(yǎng)的同時，培養(yǎng)學(xué)生綜合能力［4］。翻轉(zhuǎn)課堂（flipped classmodel）［5］通過對知識傳授和知識內(nèi)化的顛倒安排，改變了傳統(tǒng)教學(xué)中的師生角色，形成新型的學(xué)習(xí)文化。李妍等［6］將基于CDIO 的翻轉(zhuǎn)課堂模式應(yīng)用于護(hù)理心理學(xué)教學(xué)中，有效提高了教學(xué)滿意度和教學(xué)效果。鑒于此，本研究將構(gòu)思-設(shè)計-實(shí)施-運(yùn)作的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式應(yīng)用于ERCP 操作培訓(xùn)中，評價該教學(xué)模式對護(hù)士ERCP理論和操作水平的影響，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用自身前后對照方法，于2021 年6 月至12 月選取本院內(nèi)鏡中心護(hù)士為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)鏡中心護(hù)士；②已獲得護(hù)士職業(yè)資格證；③未接受過行為導(dǎo)向或翻轉(zhuǎn)課堂培訓(xùn)；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：因病或因傷不能參加培訓(xùn)者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究選取內(nèi)鏡中心護(hù)士18 名，男1 名（5.56%），女17 名（94.44%），年齡22～52 歲，平均（37.39±14.61）歲；學(xué)歷為本科15 名（83.33%），大專3 名（16.67%）；職稱為護(hù)士2 名（11.11%），護(hù)師6 名（33.33%），主管護(hù)師10 名（55.56%）；內(nèi)鏡中心護(hù)理工作時間5～84 個月，平均（44.94±39.04）個月。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 成立培訓(xùn)小組 培訓(xùn)小組由科主任和科護(hù)長、ERCP 操作醫(yī)師、內(nèi)鏡中心護(hù)士長以及2 名經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)的消化內(nèi)鏡?？谱o(hù)士組成。2 名?？谱o(hù)士為小組長。護(hù)士長為組長，為活動策劃者及監(jiān)督者，制定小組組長崗位職責(zé)?；顒忧芭嘤?xùn)小組成員通過充分調(diào)查，了解內(nèi)鏡中心護(hù)士ERCP 護(hù)理操作目前存在的主要問題及明確培訓(xùn)需加強(qiáng)的內(nèi)容?？谱o(hù)長定期召開組長會議，了解培訓(xùn)計劃落實(shí)情況，及時督促和調(diào)整方案。培訓(xùn)小組拍攝ERCP 操作和器械使用等視頻、編寫ERCP 護(hù)理常規(guī)、制定操作流程和操作評分標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 培訓(xùn)資料 王書智等［7］主編的《ERCP 護(hù)理培訓(xùn)教程》，席惠君等［8］主編的《消化內(nèi)鏡護(hù)理培訓(xùn)教程》，王萍等［9］主編的《消化內(nèi)鏡微創(chuàng)護(hù)理學(xué)》。

1.2.3 制定教學(xué)流程 培訓(xùn)小組成員對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡中心護(hù)士對ERCP 護(hù)理操作存在的主要問題是器械消毒、安裝及操作技術(shù)配合要點(diǎn)等，在基于構(gòu)思-設(shè)計-實(shí)施-運(yùn)作的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式［6］基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)培訓(xùn)資料［7-9］并根據(jù)本院內(nèi)鏡中心醫(yī)療和護(hù)理實(shí)際情況，制定具體教學(xué)流程（見圖1）。

圖1 基于構(gòu)思—設(shè)計—實(shí)施—運(yùn)作的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式流程圖

1.2.4 實(shí)施教學(xué)模式

1.2.4.1 課前上傳學(xué)習(xí)資料，護(hù)士自主學(xué)習(xí)

1.2.4.1.1 構(gòu)思 根據(jù)培訓(xùn)要求，結(jié)合構(gòu)思—設(shè)計—實(shí)施—運(yùn)作教學(xué)模式，總結(jié)ERCP 護(hù)理技術(shù)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)及易錯內(nèi)容，將ERCP 技術(shù)配合流程密切相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行整合串聯(lián)，最終確定儀器操作、十二指腸鏡消毒和先端帽安裝、膽管結(jié)石碎石術(shù)的配合、胰膽管支架放置術(shù)的配合、十二指腸乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)的配合、鼻膽管放置術(shù)的配合、緊急碎石器的配合為操作要點(diǎn)，并制作ERCP 操作和器械使用等視頻上傳至微信培訓(xùn)平臺。

1.2.4.1.2 設(shè)計 將18 名參加培訓(xùn)的護(hù)士，以4～5名為1 個小組，以小組為單位挑選1 名組長。培訓(xùn)老師在培訓(xùn)前1 w 向護(hù)士發(fā)布學(xué)習(xí)任務(wù)單，說明本次教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo)，將ERCP 護(hù)理技術(shù)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)以問題的形式提出。護(hù)士根據(jù)學(xué)習(xí)任務(wù)單通過觀看操作視頻、查詢文獻(xiàn)資料等進(jìn)行學(xué)習(xí)。每個視頻播放后有3～5 個小問題，幫助護(hù)士及時檢測，對自主學(xué)習(xí)效果做出判斷。培訓(xùn)小組組長通過平臺了解學(xué)習(xí)人數(shù)和時間，如有護(hù)士沒有及時閱覽，通過平臺及時督促。通過微信群護(hù)士之間可以互動交流；培訓(xùn)小組成員可及時解答護(hù)士的提問。

1.2.4.2 課中知識內(nèi)化拓展，翻轉(zhuǎn)課堂

1.2.4.2.1 實(shí)施 以小組為單位，將ERCP 護(hù)理技術(shù)中重點(diǎn)、難點(diǎn)知識進(jìn)行組內(nèi)討論，由組長闡述，其他小組可進(jìn)行補(bǔ)充說明，同時將學(xué)習(xí)中遇到的難點(diǎn)問題提出，如十二指腸鏡消毒和先端帽安裝方法？留置導(dǎo)絲配合方法技巧？為什么食管靜脈曲張慎用ENBD 治療？授課老師引導(dǎo)大家交流討論，最后由老師進(jìn)行總結(jié)，確保所有護(hù)士正確掌握ERCP 護(hù)理知識和技術(shù)。理論知識授課后，布置3～5 個與課程相關(guān)的問題，再次鞏固學(xué)到的知識。

1.2.4.2.2 運(yùn)作 進(jìn)行小組討論，總結(jié)和交流實(shí)踐過程中遇到的問題及收獲，以強(qiáng)化培訓(xùn)效果；小組長進(jìn)行匯報，包括對教學(xué)內(nèi)容的理解、問題的提出與反思、學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)交流等。老師根據(jù)小組匯報情況及觀察到臨床實(shí)際情況，對如何將掌握的知識和技能靈活運(yùn)用到ERCP 護(hù)理技術(shù)實(shí)際工作中進(jìn)行指導(dǎo)，以優(yōu)化護(hù)士的ERCP 相關(guān)理論知識和操作能力。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 理論和操作考核成績 于培訓(xùn)前（2021 年6 月）和培訓(xùn)后（2021 年12 月）對參加培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行理論考核和操作考核。理論考核內(nèi)容包括膽胰解剖、耗材知識、崗位職責(zé)、操作流程、內(nèi)鏡消毒、無菌技術(shù)等，由護(hù)長、組長提供試題，在題庫中隨機(jī)選取，100分滿分。操作考核由護(hù)長或組長與ERCP 操作醫(yī)師一起對參加培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行考核，滿分100 分。操作考核內(nèi)容參照王書智等［7］主編的《ERCP 護(hù)理培訓(xùn)教程》設(shè)定，考核內(nèi)容包括素質(zhì)要求（5 分）、操作前準(zhǔn)備（5 分）、物品管理（10 分）、術(shù)前準(zhǔn)備（10 分）、術(shù)中配合（20 分）、術(shù)中觀察護(hù)理（10 分）、術(shù)后處理（10 分）及熟練程度（10 分），操作結(jié)束后進(jìn)行提問（20 分），問題包括與操作相關(guān)的常見并發(fā)癥、預(yù)防處理。如為什么食管靜脈曲張慎用ENBD 治療？留置導(dǎo)絲配合方法技巧？ ENBD 后注意事項(xiàng)交代要點(diǎn)？

1.3.2 教學(xué)效果 采用自行設(shè)計的教學(xué)效果滿意度調(diào)查表對18 名參與培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括帶教模式、教學(xué)內(nèi)容、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高理論知識水平、提高操作能力、增強(qiáng)分析和解決問題能力等。每項(xiàng)各有3 個選項(xiàng)，包括十分滿意、比較滿意和不滿意。滿意率=十分滿意率+比較滿意率。共發(fā)放18 份調(diào)查表，均有效回收，回收有效率100.0%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS25.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率表示，組內(nèi)比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后護(hù)士理論和操作考核成績比較

培訓(xùn)前后護(hù)士理論和操作考核成績比較見表1。從表1 可見，培訓(xùn)后護(hù)士理論和操作考核成績均較培訓(xùn)前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

表1 培訓(xùn)前后護(hù)士理論和操作考核成績比較（n=18；分，±S）

表1 培訓(xùn)前后護(hù)士理論和操作考核成績比較（n=18；分，±S）

時間培訓(xùn)前培訓(xùn)后t P理論考核成績84.56±2.23 95.22±1.77-26.932＜0.001操作考核成績83.61±2.06 95.44±2.36-22.523＜0.001

2.2 護(hù)士對教學(xué)效果反饋情況

護(hù)士對教學(xué)效果反饋情況見表2。從表2 可見，護(hù)士對帶教模式、教學(xué)內(nèi)容、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高理論知識水平、提高操作能力、增強(qiáng)分析和解決問題能力滿意率為88.89%以上。

表2 護(hù)士對教學(xué)效果反饋情況（n=18）

3 討論

3.1 基于構(gòu)思-設(shè)計-實(shí)施-運(yùn)作的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式可提高護(hù)士理論知識和操作水平

隨著內(nèi)鏡事業(yè)的發(fā)展，ERCP 能為肝膽胰疾病的患者解決更多問題，避免外科手術(shù)治療。內(nèi)鏡護(hù)士從事ERCP 操作的機(jī)會越來越多，術(shù)中醫(yī)護(hù)熟練、配合默契為手術(shù)成功提供保障［10］，反之將延長治療時間、增加患者感染機(jī)會、增加醫(yī)療費(fèi)用等［8］。如內(nèi)鏡護(hù)士知識儲備和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)欠缺，將難以滿足手術(shù)的要求，因此如何促使其快速提升專業(yè)知識和操作水平以及在繁忙的工作之余實(shí)現(xiàn)自身的全面發(fā)展是管理者須解決的問題。傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法是帶教老師單向講述，參加培訓(xùn)的學(xué)員被動接受，導(dǎo)致學(xué)員主動學(xué)習(xí)能力較差，理論知識掌握不足，不能很好地將教學(xué)內(nèi)容與臨床實(shí)際工作有機(jī)結(jié)合起來。翻轉(zhuǎn)課堂主張先學(xué)后教、自主學(xué)習(xí)，改變了傳統(tǒng)教學(xué)中的師生角色，但單一的翻轉(zhuǎn)課堂模式不能滿足護(hù)理教學(xué)的多元化需求，須將其與信息化教學(xué)技術(shù)相結(jié)合［5］。本研究將基于構(gòu)思-設(shè)計-實(shí)施-運(yùn)作模式的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式應(yīng)用于ERCP 操作培訓(xùn)中，首先成立培訓(xùn)小組，小組成員結(jié)合培訓(xùn)要求對培訓(xùn)內(nèi)容構(gòu)思，制作ERCP 操作和器械使用等視頻上傳到微信培訓(xùn)平臺；將ERCP 技術(shù)中重點(diǎn)、難點(diǎn)知識設(shè)計成問題，要求參加培訓(xùn)學(xué)員課前進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，學(xué)員通過觀看操作視頻、根據(jù)問題查閱文獻(xiàn)并進(jìn)行思考分析，從而對ERCP 護(hù)理技術(shù)知識有了進(jìn)一步的認(rèn)識；通過小組討論和老師的答疑，促進(jìn)師生進(jìn)行有效溝通與互動，激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和積極性［11］，進(jìn)一步幫助學(xué)員進(jìn)行相關(guān)知識的擴(kuò)展；通過總結(jié)和交流實(shí)踐過程中遇到的問題及收獲，拓寬學(xué)習(xí)思路，實(shí)現(xiàn)知識內(nèi)化，從而幫助學(xué)員將學(xué)到的理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐能力。本結(jié)果顯示，培訓(xùn)后護(hù)士ERCP 的理論考核和操作考核成績均較培訓(xùn)前提高（P＜0.001）。結(jié)果表明，基于構(gòu)思-設(shè)計-實(shí)施-運(yùn)作模式的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式可提高護(hù)士理論知識和操作水平。

3.2 基于構(gòu)思-設(shè)計-實(shí)施-運(yùn)作的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式得到護(hù)士的認(rèn)可

本結(jié)果顯示，基于構(gòu)思-設(shè)計-實(shí)施-運(yùn)作模式的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式得到護(hù)士的廣泛認(rèn)可，護(hù)士對帶教模式、教學(xué)內(nèi)容、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高理論知識水平、提高操作能力、增強(qiáng)分析和解決問題能力滿意率為88.89%以上。一方面，基于構(gòu)思-設(shè)計-實(shí)施-運(yùn)作模式的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式突破傳統(tǒng)教學(xué)模式的老師單一知識傳遞的教學(xué)方式，輕松愉悅的課堂氛圍，激發(fā)老師和學(xué)員的潛能，使課堂成為傳授知識、培養(yǎng)能力、啟迪智慧的催化劑，對于學(xué)員來說學(xué)習(xí)內(nèi)容也不再單調(diào)枯燥，學(xué)習(xí)狀態(tài)由被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)；另一方面，根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容和目標(biāo)，學(xué)員帶著問題通過查閱文獻(xiàn)并對學(xué)習(xí)的重點(diǎn)、難點(diǎn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)、分析和判斷，提高了分析和解決問題能力。另外，通過小組間的的交流，拓寬學(xué)習(xí)思路，實(shí)現(xiàn)知識內(nèi)化，鞏固了理論知識水平和提高操作能力。

4 結(jié)論

本結(jié)果表明，基于構(gòu)思-設(shè)計-實(shí)施-運(yùn)作的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式可提高護(hù)士護(hù)理理論知識和操作水平，護(hù)士對教學(xué)效果評價較高。本研究培訓(xùn)內(nèi)容多為ERCP 的基礎(chǔ)理論和操作，僅采用自身前后對照方法，在研究結(jié)果的外推應(yīng)用存在局限性。未來將進(jìn)一步開展高水平的大樣本隨機(jī)對照研究，為構(gòu)建更完善的培訓(xùn)模式提供依據(jù)。