張光敏 仇誠(chéng) 李清泉 李英斌

內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)切口小、可直視、視野清晰、創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快,已逐漸取代傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)成為治療垂體瘤的首選術(shù)式。術(shù)后腦脊液漏是內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后的主要并發(fā)癥,可引起腦膜炎、張力性氣顱,且與住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加有關(guān),不僅增加了病人負(fù)擔(dān),且給神經(jīng)外科醫(yī)生帶來(lái)了極大困擾[1]。盡管各種修復(fù)與鞍底重建方法的應(yīng)用一定程度降低了病人術(shù)后腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn),但其發(fā)生率仍較高,約為0.5%～15%,不良結(jié)局仍然很明顯[2]。了解病人術(shù)后腦脊液漏的危險(xiǎn)因素,提前識(shí)別與關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)病人,做好圍術(shù)期管理,有助于改善病人預(yù)后。本研究回顧性分析了行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)治療的176例腦垂體瘤病人臨床資料,分析病人術(shù)后腦脊液漏的危險(xiǎn)因素。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年5月～2022年10月我院神經(jīng)外科行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)治療的腦垂體瘤病人176例,男95例,女81例;年齡20～79歲,平均年齡(47.29±10.26)歲;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)17～31 kg/m2,平均BMI(23.72±2.97)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)鞍區(qū)動(dòng)態(tài)或增強(qiáng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)病灶;(2)手術(shù)指征明確,行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù);(3)術(shù)后病理檢查確診為垂體瘤;(4)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):合并顱底骨折、腦膿腫、短暫性腦缺血、顱內(nèi)出血、腦梗死;合并鞍區(qū)腦膜瘤、顱咽管瘤、膠質(zhì)瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤、室管膜瘤等其他類型顱內(nèi)腫瘤;合并凝血功能障礙、精神疾病;合并肝、腎、心等臟器嚴(yán)重原發(fā)性疾患;合并鼻腔感染;既往有放化療史。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

二、方法

1.臨床資料收集:收集病人性別、年齡、BMI、伴隨疾病(冠心病、糖尿病、高血壓),腫瘤直徑(>4 cm、≤4 cm),腫瘤類型(無(wú)功能、內(nèi)分泌性),腫瘤Knosp分級(jí)(3～4級(jí)、0～2級(jí)),腫瘤質(zhì)地(質(zhì)軟、質(zhì)韌,依據(jù)手術(shù)記錄判定,質(zhì)軟是指瘤體呈魚(yú)肉狀或者液體,切開(kāi)時(shí)涌出,使用吸引器能完全切除并吸盡,質(zhì)韌是指瘤體質(zhì)地韌,使用吸引器難以吸除),二次手術(shù)等情況。

2.手術(shù)方法:所有病人均行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù),手術(shù)由同一組神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)執(zhí)行。術(shù)中腦脊液漏通過(guò)Kelly分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)劃分為4個(gè)等級(jí)(0～4級(jí))[3],根據(jù)分級(jí)行相應(yīng)處理:(1)3級(jí):存在大量腦脊液漏,鞍隔缺損≥10 mm,則在硬膜下放置人工硬腦膜,填充游離自體脂肪,采用闊筋膜多層修補(bǔ),生物蛋白膠固定,帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣覆蓋,必要時(shí)可采取鞍底硬膜縫合抑或骨性支撐,術(shù)后腰大池引流(持續(xù)引流3～5天);(2)2級(jí):存在中度腦脊液漏,鞍隔缺損<10 mm,則在硬膜下放置人工硬腦膜,填充游離自體脂肪,生物蛋白膠固定,必要時(shí)可采取鞍底硬膜縫合抑或骨性支撐;(3)1級(jí):通過(guò)Valsalva手法證實(shí)存在少量腦脊液漏,未見(jiàn)鞍隔缺損,則以人工硬腦膜將鞍隔覆蓋,生物蛋白膠固定;(4)0級(jí):未見(jiàn)腦脊液漏,可視情況選擇填塞可吸收止血材料。依據(jù)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月MRI增強(qiáng)掃描結(jié)果評(píng)價(jià)腫瘤切除程度,部分切除:切除率<75%;次全切除:切除率75%～95%;完全切除:切除率>95%[4]。

3.術(shù)后腦脊液漏評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]:臨床可見(jiàn)腦脊液由鼻腔流出;漏出液葡萄糖檢測(cè)陽(yáng)性(葡萄糖量>1.7 mmol);必要時(shí)可采取鼻內(nèi)鏡檢查。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.術(shù)后腦脊液漏情況:176例腦垂體瘤病人術(shù)后并發(fā)腦脊液漏12例,發(fā)生率為6.82%(12/176),病人均臥床休息(頭部抬高30 °),行腰大池引流5～10天(夾閉引流管24小時(shí)無(wú)腦脊液流出后拔除),預(yù)防性應(yīng)用抗生素;有2例病人經(jīng)保守處理后未見(jiàn)緩解,再次采取探查,并施行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腦脊液漏修補(bǔ)術(shù),術(shù)后絕對(duì)臥床,并繼續(xù)行腰大池引流,腦脊液漏消失。

2.病人術(shù)后并發(fā)腦脊液漏影響因素單因素分析:單因素分析顯示,腫瘤直徑、二次手術(shù)、術(shù)中腦脊液漏、術(shù)中腦脊液漏分級(jí)與病人術(shù)后并發(fā)腦脊液漏有關(guān)(P<0.05),性別、年齡、BMI、伴隨疾病、腫瘤類型、腫瘤Knosp分級(jí)、腫瘤質(zhì)地、腫瘤切除程度與病人術(shù)后并發(fā)腦脊液漏無(wú)關(guān)(P>0.05)。見(jiàn)表1。

3.病人術(shù)后并發(fā)腦脊液漏影響因素Logistic回歸分析:Logistic回歸分析顯示,腫瘤直徑、二次手術(shù)、術(shù)中腦脊液漏、術(shù)中腦脊液漏分級(jí)均為病人術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2、3。

表1 病人術(shù)后并發(fā)腦脊液漏影響因素單因素分析(例,%)

表3 病人術(shù)后并發(fā)腦脊液漏影響因素Logistic回歸分析

討論

術(shù)后腦脊液漏是內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)常見(jiàn)且危害性較大的并發(fā)癥,嚴(yán)重影響病人康復(fù)進(jìn)程。本研究顯示,176例腦垂體瘤病人術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率為6.82%,與Zhang等[6]報(bào)道的6.79%相近,高于Patel等[7]報(bào)道的4.7%。提示有必要掌握病人術(shù)后腦脊液漏高危因素,為臨床針對(duì)性防范提供參考。

本研究顯示,腫瘤直徑、二次手術(shù)、術(shù)中腦脊液漏、術(shù)中腦脊液漏分級(jí)均為病人術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腫瘤直徑與病人術(shù)后腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān),巨大瘤病人術(shù)后更易并發(fā)腦脊液漏。Zhou等[8]通過(guò)薈萃分析納入了34項(xiàng)病例對(duì)照與列隊(duì)研究,納入9 144例垂體腺瘤病人,得出腫瘤直徑為病人經(jīng)蝶入路手術(shù)術(shù)后腦脊液漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。較大的垂體瘤會(huì)對(duì)硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、腦組織等鄰近組織造成壓迫或侵襲,導(dǎo)致腦膜變薄或者破裂,甚至?xí)秩胫恋谌X室,引起腦積水,致術(shù)中切除難度增加,易發(fā)生鞍隔破裂,產(chǎn)生術(shù)中腦脊液漏;且腫瘤切除后術(shù)區(qū)會(huì)遺留較大空腔,腦脊液波動(dòng)顯著,顱內(nèi)壓升高時(shí)易撕裂鞍隔,產(chǎn)生術(shù)后腦脊液漏;腫瘤較大也預(yù)示鞍區(qū)缺損相對(duì)較大,會(huì)增加鞍區(qū)重建難度[9]。二次手術(shù)顯著增加術(shù)后腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn),Ozawa等[10]通過(guò)回顧性分析顯示,再次手術(shù)為內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底手術(shù)病人術(shù)后腦脊液漏強(qiáng)有力預(yù)測(cè)因子。臨床對(duì)腫瘤包繞海綿竇、瘤體較大、質(zhì)地韌、形狀特殊垂體瘤常采取分期手術(shù),一些病人由于腫瘤切除不徹底,術(shù)后復(fù)發(fā)也需行二次手術(shù)。由于初次手術(shù)可致使鄰近蛛網(wǎng)膜、硬腦膜形成瘢痕組織,手術(shù)區(qū)域組織易形成粘連或纖維化,解剖結(jié)構(gòu)變形,加大了術(shù)中切除難度;同時(shí),二次手術(shù)中為切除初次手術(shù)未切除或不易發(fā)現(xiàn)瘤體,臨床醫(yī)師操作時(shí)更為冒險(xiǎn),進(jìn)而可能會(huì)增加術(shù)后腦脊液漏幾率[11]。術(shù)中腦脊液漏與術(shù)中腦脊液漏分級(jí)是病人術(shù)后腦脊液漏高風(fēng)險(xiǎn)因素。Xue等[12]回顧性研究了接受內(nèi)鏡手術(shù)的216例垂體腺瘤病人臨床資料。發(fā)現(xiàn),術(shù)中腦脊液漏與高級(jí)別術(shù)中腦脊液漏病人術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率更高。其原因可能為:術(shù)中腦脊液漏病人未采取有效鞍底重建,易導(dǎo)致術(shù)后腦脊液滲漏;同時(shí),術(shù)后修補(bǔ)材料的脫位、移動(dòng)及便秘、咳嗽等突然增高顱內(nèi)壓的因素,也可能會(huì)引起術(shù)后腦脊液漏[13];術(shù)中腦脊液漏分級(jí)高會(huì)相對(duì)增加鞍底重建難度,增加術(shù)后腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn)。目前,已有多種鞍區(qū)重建技術(shù)被用于鼻內(nèi)鏡顱底手術(shù)病人術(shù)中腦脊液漏漏口修補(bǔ)中,研究證實(shí),與筋膜、脂肪等游離組織移植物相比,帶血管蒂黏膜瓣可迅速發(fā)展至血管化階段,存活率高,應(yīng)用其修補(bǔ)術(shù)中漏口能有效降低術(shù)后腦脊液漏幾率[14]。但帶血管蒂粘膜瓣常規(guī)僅用于高級(jí)別腦脊液漏病人,例數(shù)較少,有待進(jìn)一步探討。臨床對(duì)預(yù)防性應(yīng)用腰大池引流術(shù)的效果爭(zhēng)議較大,且易帶來(lái)顱內(nèi)感染、住院時(shí)間延長(zhǎng)等問(wèn)題,應(yīng)用時(shí)需仔細(xì)考慮獲益風(fēng)險(xiǎn)比,但在治療術(shù)后腦脊液漏時(shí),其可適度降低顱內(nèi)壓,減少腦脊液波動(dòng),利于切口愈合,降低持續(xù)性腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)用有效性肯定,注意引流期間應(yīng)積極應(yīng)用抗生素,避免產(chǎn)生顱內(nèi)感染。對(duì)引流3天仍未治愈病人應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)修補(bǔ)。既往研究報(bào)道,手術(shù)經(jīng)驗(yàn)為內(nèi)鏡經(jīng)鼻手術(shù)發(fā)生術(shù)后腦脊液漏降低的預(yù)測(cè)指標(biāo)[15]。我科開(kāi)展內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富,手術(shù)均由同一組神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)執(zhí)行,控制了術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)帶來(lái)的偏倚,但仍需將來(lái)多中心研究。

腫瘤直徑、二次手術(shù)、術(shù)中腦脊液漏、術(shù)中腦脊液漏分級(jí)均為內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,應(yīng)密切關(guān)注上述病人術(shù)中鞍底重建策略,加強(qiáng)觀察術(shù)后腦脊液漏征象。本研究為回顧性研究,樣本數(shù)量有限。關(guān)于術(shù)中應(yīng)用帶血管蒂黏膜瓣、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)對(duì)術(shù)后腦脊液漏的影響尚不清楚,仍需進(jìn)一步研究。