劉瑞仁 謝皇林 劉忠國(guó) 林建春

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的進(jìn)步,交通運(yùn)輸業(yè)出現(xiàn)了較為迅猛的發(fā)展,交通事故頻發(fā),導(dǎo)致了骨科疾病的發(fā)生,脛骨骨折發(fā)生率也隨之升高,脛骨干骨折是最常見的長(zhǎng)骨骨折類型之一,占全身骨折發(fā)生率的13.7%,占下肢骨折發(fā)生率的17%［1］。手術(shù)治療已經(jīng)獲得了相關(guān)的認(rèn)可,其中包括外固定架、鋼板及髓內(nèi)釘,又以髓內(nèi)釘內(nèi)固定為主,且治療后允許患者早期進(jìn)行功能鍛煉,成為治療“金標(biāo)準(zhǔn)”［2,3］。但髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療術(shù)后高發(fā)慢性膝前痛并發(fā)癥,考慮與手術(shù)造成組織、隱神經(jīng)髕下支損傷等多因素有關(guān)［4］。目前的臨床數(shù)據(jù)分析中認(rèn)為,不同入路治療臨床效果及預(yù)后均有不同,因此本研究選取脛骨骨折患者,以不同入路治療,分析其臨床效果及預(yù)后,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月～2022 年1 月本院收治的脛骨骨折患者60 例為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)：行脛骨骨折手術(shù)；知情同意；依從性較好；可配合回訪與復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)相關(guān)禁忌證；術(shù)前存在肢體功能障礙。60 例患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為髕下組與髕上組,各30 例。髕下組,男20 例,女10 例；年齡22.0～75.0 歲,平均年齡(41.05±11.77)歲；骨折類型：7 例A1,11 例A2,4 例B1,1 例B2,3 例C1,4 例C2。髕上組,男21 例,女9 例；年齡24.0～74.0 歲,平均年齡(43.77±11.55)歲；骨折類型：6 例A1,12 例A2,3例B1,2 例B2,4 例C1,3 例C2。兩組患者一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 入院時(shí)均進(jìn)行跟骨牽引,待腫脹消退后行手術(shù)治療。取仰臥位麻醉下接受手術(shù)。髕下組：將患肢屈髖 70～80°,固定膝關(guān)節(jié)屈曲范圍120～130°(極度屈曲位),膝后墊布單保護(hù)腘窩。髕骨下緣至脛骨結(jié)節(jié)處以縱向正中切口約3 cm,切開并兩邊分開髕韌帶后暴露脛骨平臺(tái)斜坡,入點(diǎn)正位在脛骨外側(cè)踝間嵴的內(nèi)側(cè)斜坡上,側(cè)位為脛骨平臺(tái)前緣,開口后插入導(dǎo)針到脛骨遠(yuǎn)端。經(jīng)C 形臂透視確認(rèn),準(zhǔn)確測(cè)量髓腔長(zhǎng)度,由小到大逐號(hào)擴(kuò)髓,沿著導(dǎo)針置入髓內(nèi)釘(常州市康輝醫(yī)療器械有限公司),置入橫鎖釘及尾帽,沖洗后關(guān)閉切口。髕上組：小腿下方墊長(zhǎng)方形襯墊及布單,使膝關(guān)節(jié)屈曲至20～30°,髕骨上緣2 cm處作2～3 cm縱向切口,分離股四頭肌肌腱至關(guān)節(jié)腔內(nèi),經(jīng)切口將保護(hù)套置入,透視下入點(diǎn)同髕下入路組,將導(dǎo)針?biāo)椭撩劰沁h(yuǎn)端,測(cè)量髓腔長(zhǎng)度,開口逐號(hào)擴(kuò)髓,外套管吸引骨髓屑,將髓內(nèi)釘插入到脛骨遠(yuǎn)端,放置橫鎖釘及尾帽,徹底灌洗關(guān)節(jié)腔,縫合股四頭肌腱和切口。術(shù)后處理：術(shù)后抬高患肢,給予預(yù)防感染、止痛、預(yù)防下肢血栓等。術(shù)后第1 天指導(dǎo)患者行踝泵訓(xùn)練,促進(jìn)血液循環(huán)。術(shù)后3～4 d 開始指導(dǎo)患者無負(fù)重膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后4～6 周可拄拐進(jìn)行站立,部分負(fù)重。術(shù)后12 周拍片復(fù)查,骨性愈合后可指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)加大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷,直至完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組臨床指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、透視次數(shù)、住院時(shí)間。比較兩組術(shù)后1、3、6、10 個(gè)月疼痛評(píng)分與膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)價(jià)患者疼痛程度,評(píng)分0～10 分,分?jǐn)?shù)越高疼痛感越強(qiáng)烈［5］。采用膝關(guān)節(jié)功能(HSS)評(píng)分評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能［6］：主要包括行走能力(0～20 分)、畸形(0～10 分)、肌力(0～10 分)、穩(wěn)定性(0～10 分)、活動(dòng)范圍(0～18 分)、關(guān)節(jié)疼痛程度(0～30 分),包括6 個(gè)維度及一些減分項(xiàng)目,總分為100 分,分?jǐn)?shù)越高關(guān)節(jié)恢復(fù)情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比 髕上組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于髕下組,透視次數(shù)少于髕下組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中出血量對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比()

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比()

注：與髕下組對(duì)比,aP<0.05

2.2 兩組術(shù)后1、3、6、10 個(gè)月疼痛評(píng)分對(duì)比 術(shù)后1 個(gè)月,兩組疼痛評(píng)分對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3、6、10 個(gè)月,兩組疼痛評(píng)分均低于本組術(shù)后1 個(gè)月,且髕上組均低于髕下組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后1、3、6、10 個(gè)月疼痛評(píng)分對(duì)比(,分)

表2 兩組術(shù)后1、3、6、10 個(gè)月疼痛評(píng)分對(duì)比(,分)

注：與本組術(shù)后1 個(gè)月對(duì)比,aP<0.05；與髕下組對(duì)比,bP<0.05

2.3 兩組術(shù)后1、3、6、10 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比術(shù)后1 個(gè)月,兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3、6、10 個(gè)月,兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于本組術(shù)后1 個(gè)月,且髕上組均高于髕下組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后1、3、6、10 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比(,分)

表3 兩組術(shù)后1、3、6、10 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比(,分)

注：與本組術(shù)后1 個(gè)月對(duì)比,aP<0.05；與髕下組對(duì)比,bP<0.05

3 討論

脛骨骨折為目前常見的骨折類型,絕大部分的患者均由交通事故或者巨大暴力等導(dǎo)致,一般情況下多合并嚴(yán)重的軟組織損傷［7］。手術(shù)治療為獲得理想膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果的治療方案,其中以髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療脛骨骨折具有顯著效果,是目前的“金標(biāo)準(zhǔn)”,可促使早期恢復(fù)生物力學(xué)穩(wěn)定性,有助于盡早功能鍛煉［8］。目前對(duì)于手術(shù)入路的選擇上,有兩種入路的方式,包括髕上入路與髕下入路,而后者在固定過程中,需極度屈膝,增加髕腱對(duì)骨折近端過度牽拉,術(shù)中復(fù)位困難,而髕上入路取膝關(guān)節(jié)半伸直位,可有效保護(hù)骨折處周圍軟組織,可有效縮短術(shù)中透視時(shí)間,更好的糾正患肢成角、對(duì)位對(duì)線。且對(duì)髕韌帶無損傷,術(shù)后可減輕膝關(guān)節(jié)疼痛［9-12］。針對(duì)于術(shù)后膝前疼痛發(fā)生因素的分析上,主要是與肌腱拉伸、軟組織損傷及髕下神經(jīng)損傷等因素影響有關(guān),而髕下入路膝關(guān)節(jié)屈曲范圍較大,韌帶及肌肉組織處于緊張狀態(tài),增加損傷可能性。髕上入路因通過膝關(guān)節(jié)腔,故擔(dān)心術(shù)中損傷關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、半月板等,以及游離骨屑?xì)埩粼陉P(guān)節(jié)腔內(nèi)導(dǎo)致關(guān)節(jié)磨損。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后3、6、10 個(gè)月,兩組疼痛評(píng)分均低于本組術(shù)后1 個(gè)月,且髕上組均低于髕下組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3、6、10 個(gè)月,兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于本組術(shù)后1 個(gè)月,且髕上組均高于髕下組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。髕上組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于髕下組,透視次數(shù)少于髕下組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,脛骨骨折患者接受髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療時(shí),以髕上入路,可明顯縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間,減少透視次數(shù),術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分更高,減輕術(shù)后疼痛效果更明顯,優(yōu)于髕下入路。